Fratture Dorsali e Lombari Fratture del rachide Frequenza

Fratture Dorsali e Lombari

Fratture del rachide Frequenza: 64 per 100. 000 abitanti Rachide lombare : 46 % con disturbi neurologici : 7 % (mortalità 4 %)

Localizzazione delle fratture del rachide • • • C 1 -C 2 : 8 % C 3 - C 7 : 13 % D 1 - D 10 : 7 % D 10 - L 2 : 55 % L 3 - L 5 : 17 %

Circonstanze Caduta da un luogo elevato Incidente stradale Incidente sul lavoro

• Più frequenti sono le fratture con affossamento (stabili) • Instabilità in caso di : – – – Rottura dei legamenti posteriori Fratture delle apofisi spinose Fratture di una faccetta Frattura di un peduncolo Frattura comminuta del corpo

La prognosi dipende da disturbi statici e neurologici associati

Immagini Radiografie semplici RMN da richiedere in caso di discordanze radio-cliniche Lesioni delle parti molli Ematoma peridurale Contusione del midollo Compressione discale Lesioni disco-legamentose Mielografia e TAC se la RMN non é disponible

Analisi radiologica Lesioni da COMPRESSIONE (tipo A di Magerl) Lesioni anteriori isolate Affossamento cuneiforme (A 1) Separazione (A 2) Scoppio (A 3) ± lesioni associate Fratture delle lamine Sublussazione delle articolari Aumento spazio inter-peduncolare

Lesioni da COMPRESSIONE (tipo A di Magerl) Lesioni anteriori isolate

Analisi radiologica Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE (tipo B di Magerl) Lesioni legamentose : (B 1) aumento dello spazio inter-spinoso sublussazione delle articolari Lesioni ossee : (B 2) # orizzontale delle lame e dell’istmo aumento muro vertebrale post. Spondilolistesi pura traumatica

Analisi radiologica Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE (tipo B di Magerl) Lesioni legamentose : (B 1) aumento dello spazio inter-spinoso sublussazione delle articolari Lesioni ossee : (B 2) # orizzontale delle lame e dell’istmo aumento muro vertebrale post.

Esempi di lussazione, dove il meccanismo principale é stato una distrazione

Analisi radiologica Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE (tipo B di Magerl) Lesioni legamentose : (B 1) Instabilità discale anteriore Aumento dello spazio inter-somatico Lesioni ossee : (B 2) Lesioni del corpo vertebrale aperte in avanti ± traslazione posteriore Tear drop

Analisi radiologica Lesione da ROTAZIONE (tipo C di Magerl) Scivolamento delle spinose Lussazione articolare unilaterale Deformità rotatoria dei corpi vertebrali (asimmetria)

Lesioni gravi legate ad un trauma violento e complesso dove si uniscono rotazione, compressione e distrazione

Trattamento delle fratture da affossamento Affossamento anteriore con muro posteriore integro

Quali sono le due possibili eventualità di fronte ad una frattura stabile da affossamento anteriore semplice lombare del 20% ?

Quali sono le due possibili eventualità di fronte ad una frattura stabile da affosssamento anteriore semplice lombare del 20% ? Riposo a letto, per qualche settimana con analgesici e con cuscino lordosizzante. Ortostatismo progressivo senza contenzione. Rieducazione vertebrale con rinforzo dei muscoli para vertebrali in estensione Corsetto termo-deformabile in lordosi (3 mesi) con ortostatismo progressivo e rieducazione Rinforzo dei muscoli

Trattamento delle fratture lombari con affossamento maggiore di 20° Riduzione in lordosi su tavolo o su quadrato speciale poi confezione di un corsetto gessato

Metodica di BÖHLER

Confezione di un corsetto gessato

Confezione di un corsetto gessato con 3 punti di appoggio : sternale, pubico e lombare

Guarigione abituale delle fratture da affossamento • • Protezione con corsetto per 3 -4 mesi Rieducazione muscolare con corsetto e dopo la rimozionne Consolidazione costante con residuo affossamento Lombalgie Esempio di affossamento residuo ben tollerato

Trattamento per le fratture dorso-lombari

Aspetti degli esiti L 2 D 9 D 8 Cambra laterale Cambra ant. Affossamento semplice

Una frattura affossamento anteriore del 30 % del corpo di L 3 in un soggetto giovane, senza disturbi neurologici, come con dovrà essere trattata ? A Stabilizzazione chirurgica B Riduzione ortopedica di Boehler C Semplice immobilizzazione a letto D Corsetto senza riduzione D Nessuna risposta é esatta

Deformazione del canale rachideo = rischi evolutivi neurologici con lussazione monolaterale articolare con restringimento del canale e compressione midollare con deformazione del muro post. > 50%

Trattamento delle fratture comminute Modificazione del calbro del canale midollare con dei frammenti ossei provenienti sia dal corpo sia dall’arco post.

Fratture comminute senza deformià del muro post. Consolidazione con perdita di altezza e cifosi Consolidazione senza cifosi

Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi L 2 D 7 Consolidazione ottenuta con perdita di altezza e cifosi

Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi

Esiti di fratture comminute trattate ortopedicamente

Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi e restringimento del canale TAC

Il trattamento delle fratture comminute con disturbi neurologici é chirurgico Compressione con dei frammenti ossei In questo esempio c’é il disco espulso indietro che comprime il midollo

Fratture comminute Lussazione Elementi compressivi del canale midollare ben evidenziati con TAC e RMN

Fratture comminute Elementi compressivi del canale midollare ben evidenziati con TAC e RMN

Disturbi neurologici Classificazione ASIA Motricità L 2 : flessione dell’anca L 3 : estensione del ginocchio L 4 : estensione della caviglia L 5 : estensione delle dita S 1 : flessione plantare Zona ano-perineale

Controllo della vescica • • • Delle fibre automatiche controllano il detrusore e lo sfintere passando da S 2 e da S 3 La replezione vescicale e la minzione sono trasmessi dal cervello ai centri sacrali Se il midollo é sezionato al di sopra S 2 il controllo volontario é perduto ma la funzione vesicale persiste grazie ai centri sacrali

Trattamento chirurgico Indicato, a volte, con un triplo scopo : Liberare il canale midollare in caso di disturbi neurologici Ridurre le deformazioni della colonna vertebrale Stabilizzare le fratture

Trattamento chirurgico 1° opzione : Tempo posteriore Riduzione della deformazione Liberazione del canale rachideo con LAMINECTOMIA Stabilizzazione OSTEOSINTESI ± TRAPIANTO OSSEO

Trattamento chirurgico 2° opzione: Tempo anteriore Riduzione delle deformazioni Liberazione del canale rachideo ant. quando c’é comminuzione importante migliore correzione migliore recupero neurologico ma gesto chirurgico più pericoloso Stabilizzazione OSTEOSINTESI anteriore ± TRAPIANTO OSSEO Tempo anteriore isolato o dopo tempo posteriore

Frattura - lussazione di D 7 su D 8 con frattura dell’arco post. Compressione midollare visibile con mielografia : Paraplegia

Frattura - lussazione di D 7 su D 8 con frattura dell’arco post. Compressione midollare visibile con mielografia : Paraplegia Decompressione post. e osteosintesi con 2 placche (Roy Camille)

Riduzione di una lussazione L 5 -S 1 e osteosinresi con 2 placche + artrodesi intersomatica realizzata con la stessa via

Compressione della cauda equina Lussazione L 4 -L 5 trattata con osteosintesi con 2 placche post. ma senza artrodesi Recidiva di spostamento dopo scarico poi ablazione del materiale

Barre di Harrington permettono una distrazione e una riduzione dei grandi spostamenti, ma inducono un effetto cifosizzante

Placche di Roy-Camille + trapianto osseo anteriore

Artrodesi realizzata per una frattura lussazione in « tear drop » di L 5 su S 1 : Artrodesi intersomatica posteriore

Osteosintesi con compressione posteriore per le lesioni in distrazione posteriore

Diversi sistemi di osteosintesi con avvitamento dei peduncoli Stabilizzatore di Cotrel-Dubousset

Diversi sistemi di osteosintesi con avvitamento dei peduncoli Stabilizzatore di Kluger

Diversi sistemi di osteosintesi con avvitamento dei peduncoli Stabilizzatore dell’Ospedale Tenon

Correzine dei calli viziosi evolutivi in cifosi con stenosi del canalle midollare Vertebrectomia anteriore e trapianto osseo dopo distrazione

Indicazioni terapeutiche Per 100 Fratture lombari trattate • • • Chinesi : 14 Corsetti + chinesi: 8 Riduzione + chinesi: 53 Osteosintesi posteriori : 11 Decompressione ant + trapianto osseo: 11