Francesco Patti pattiunict it Dipartimento di Neuroscienze Via

Francesco Patti patti@unict. it Dipartimento di Neuroscienze Via Santa Sofia 78 Università di Catania La prognosi funzionale dopo danno vascolare o traumatico del SNC 1

Argomenti trattati • Stroke • Fattori prognostici del recupero dello stroke • Trauma cranico • Fattori prognostici del recupero del trauma cranio-encefalico • Trauma midollare Insorgenza acuta dei deficit, stabilizzazione degli esiti, complicazioni degli esiti 2

STROKE • costituisce la principale causa di disabilità d’origine neurologica e la più frequente patologia neurologica in medicina riabilitativa. 3

110 nuovi casi ogni 100. 000 persone doppia dopo 55 aa metà tra 70 e 75 aa Maschi • circa il 30% muore nei primi giorni o entro 6 mesi dall’evento acuto • Il restante 70% va incontro a sequele più o meno disabilitanti che possono coinvolgere molteplici sistemi funzionali • Recupero accettabile 4

Punti chiave • Lo stroke determina un improvviso e specifico deficit neurologico che può richiedere anche alcune ore/giorni prima di essere completo • Trombotico, embolico, emorragico • L’emiplegia costituisce la sindrome di più frequente riscontro • Disturbi della sensibilità, afasia, disartria, neglect, deficit del campo visivo, deficit delle funzioni mnestiche, paraplegia, vescica ed alvo neurologici… 5

Tassonomia Diagnosi di sede Sindromi Lacunari (LACI) Sindromi del Circolo Posteriore (POCI) Sindromi del Circolo Anteriore Totale (TACI) Sindromi del Circolo Anteriore Parziale (PACI) 6

DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT Sindromi Lacunari (LACI) Categorie: • Ictus motorio puro • Ictus sensitivo-motorio • Emiparesi atassica 7

Posterior Circulation Syndromes (POCS) Uno dei seguenti: • Paralisi di almeno un n. c. omolaterale + deficit motorio e/o sensitivo controlaterale • Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale • Disturbo coniugato di sguardo • Disfunzione cerebellare • Disturbi corticali + uno dei sintomi sopra considerati 8

Total Anterior Circulation Sindromes (TACS) Tutti i seguenti: • Emiplegia controlaterale • Emianopsia controlaterale • Disturbo di una funzione corticale (afasia, disturbo visuospaziale) 9

Partial anterior circulation syndromes (PACS) Uno dei seguenti: • Deficit sensitivo/motorio + emianopsia • Deficit sensitivo/motorio + disfunzione corticale • Disfunzione corticale + emianopsia • Deficit isolato di una funzione corticale 10

Morte e stato funzionale: 1 anno “prognosi a lungo termine dopo infarto lacunare” Ø 52% morte ØStroke ricorrente=altri sottotipi 10% Ø 15% declino cognitivo o demenza 11

Demenza vascolare 12

“Il tempo è cervello” Ischemia: morte cellulare ATP Ruolo del Ca++, Na+, Glu, LDH Radicali liberi, edema cellulare Iperattività di lipasi e proteasi 13

Raccomandazione 10. 2 Grado A Ø Il trattamento con r-t. PA e. v. (0, 9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi eleggibili… 14

Recupero spontaneo • La storia naturale della malattia prevede che la maggior parte del recupero sensitivo-motorio e cognitivo avvenga nei primi 3 mesi • Le capacità funzionali migliorano ulteriormente, sia pure con minore intensità e rapidità nei successivi tre mesi, per poi stabilizzarsi entro l’arco dell’anno 15

FATTORI PROGNOSTICI SU CUI ESISTE CONVERGENZA DI OPINIONI Scolarità Pregressi episodi cerebrovascolari Territorio vascolare Disturbi della vigilanza Vescica e alvo neurologici Depressione Deficit posturale del tronco Deficit di sensibilità Deficit oftalmomotorio Negligenza spaziale unilaterale (NSU) 16

FATTORI SULLA CUI VALENZA PROGNOSTICA NON ESISTE UNIVOCITA’ DI OPINIONI • • • Età Malattie cardiache Tipo di lesione Lato della lesione Deficit motorio • • • Disfagia Emianopsia Afasia Aprassia Tempo dell’intervento riabilitativo 17

ICF (International Classification of Functioning, Activities and Participation) • La dimensione del corpo articolata in 2 aspetti. Le funzioni del corpo: fisiologiche e psicologiche. Le strutture del corpo: le parti anatomiche. • La dimensione delle attività cioè la capacità di svolgere un compito • La dimensione della partecipazione cioè il coinvolgimento nella vita quotidiana 18

Valutazione Nutrizione Idratazione Deglutizione Continenza degli sfinteri Ritmo sonno - veglia 19

Valutazione • Stato di coscienza • Deficit motori: forza muscolare, anormalità del tono muscolare e sinergie patologiche • Deficit di sensibilità e sensoriali 20

Valutazione Deficit della coordinazione e dell’equilibrio (compreso il cammino) Disartria Deficit della visione (acuità visiva, campo visivo e visione binoculare) Disturbi del comportamento e del tono dell’umore 21

La valutazione multicomprensiva • la limitazione funzionale; • la restrizione della partecipazione e la limitazione delle attività; • I fattori ambientali facilitanti e limitanti che influenzano le attività e la partecipazione; • I fattori personali che intervengono. 22

TRUNK CONTROL TEST • TCT tot (range 0 -100) • T 1 - Girarsi sul lato patologico • T 2 - Girarsi sul lato sano • T 3 - Passaggio da supino a seduto • T 4 - Equilibrio da seduto Punteggio 0 – 100 • 0 - necessita di assistenza • 12 – compie il movimento da solo, ma in maniera sbagliata • 25 – completamente autonomo, compie bene il movimento 23

Esame complesso • Patterns motori basici: deglutizione, movimento di • • inseguimento degli occhi, fissazione dell’oggetto, riflesso di stiramento Sinergie di base: tono, tempo di movimento, coordinazione, ampiezza di movimento (posture intermedie, sederzi, alzarsi, ecc. ) Reazioni anticipatorie: dipendono dall’apprendimento Uso corretto del feedback: per modificare ed adattare le risposte in diverse condizioni ambientali Variabilità delle prestazioni: la mancanza di variabilità è un fattore predittivo negativo 24

Valutazione Funzioni cognitive Attenzione Memoria Aprassia Neglect Afasia Agnosia Funzioni esecutive 25

Barriere per il movimento funzionale • • Sindrome della spalla dolorosa Lesioni da decubito Polmoniti da allettamento; ab ingestis Trombosi venosa profonda Complicazioni degli esiti e danni iatrogeni 26

Disabilità & Qo. L • • Misura di indipendenza funzionale (FIM) Indice di Barthel Euro. Qol SF-36 27 27

Definizione Trauma cranico: insulto al cervello, di natura non degenerativa né congenita ma causata da forze fisiche esterne che possono produrre • morte o: • alterazione e/o diminuzione dello stato di coscienza, disabilità cognitive, fisiche, comportamentali ed emozionali, temporalmente variabili… 28

Perché è importante intervenire? • Alta incidenza del trauma cranico 250 casi l’anno per 100. 000 abitanti • Soggetti giovani (più del 70% dei casi tra i 15 e i 30 anni) • Maschi • Ampie possibilità di recupero 29

Fisiopatologia • • • DANNO ASSONALE DIFFUSO LESIONI VASCOLARI (ematoma subdurale) CONTUSIONE ERNIAZIONE DEGENERAZIONE NEURONALE ipossia, ipertensione intracranica, shock, ischemia, emorragie, infezioni, idrocefalo, epilessia Ruolo del Glu, radicali liberi, citokine infiammatorie, K extracellulare Progressiva atrofia corticale, ippocampale e talamica 30

Cambi fisiologici, cognitivi e comportamentali Trauma cranico • Alterazioni del sistema nervoso autonomo • Alterazioni motorie, funzionali, sensitive e percettive • Alterazioni cognitive, di personalità e di comportamento • Alto rischio di epilessia • Alterazioni dello stato di coscienza e coma • Danni iatrogeni 31

Fattori che influenzano il recupero dopo trauma cranico Fattori premorbosi: v. Fattori cognitivi: intelligenza, memoria, livello di istruzione v. Fattori comportamentali: personalità, stato psicologico v. Fattori sociali: specifiche abilità di lavoro e non; capacità di relazione; sistemi di supporto (famiglia, amici) v. Fattori fisici: età, stato di salute, abilità motorie e capacità di apprendimento motorio 32

Fattori che influenzano il recupero dopo trauma cranico Fattori post-traumatici 1 v. Fattori statici: relativi al trauma (localizzazione ed estensione del danno, causa e tipo di danno, tempo); cognitivi (durata amnesia retrograda, durata amnesia post-traumatica); fisici (traumi extracranici) 33

Fattori che influenzano il recupero dopo trauma cranico Fattori post-traumatici 2 v Fattori dinamici: relativi al trauma (profondità e durata del coma, danno cerebrale secondario, riflessi del tronco); cognitivi (grado e qualità di recupero delle funzioni mnestiche ed intellettive, disturbi della comunicazione); comportamentali (variazioni di personalità, stato psicologico); sociali (opportunità di rientro lavorativo o a scuola, reintegrazione delle abilità pregresse, reazioni ai familiari, intervento sulla famiglia); fisici (qualità del recupero sensorimotorio, grado di escursione articolare, deficit dei nervi cranici, disabilità concomitanti); ambientali (disponibilità di staff, equipaggiamento, expertise dei tecnici, adeguato setting riabilitativo) 34

• Età: risultati controversi anche per il trauma cranico (40 aa) • Area di lesione più che la sua estensione • Tempo di intervento • Durata Amnesia post-traumatica 35

Esiti del trauma cranico in funzione della APT 36

Fattori prognostici PIC >20 mm/Hg per più di 6 ore Episodi ipotensivi < 70 mm/hg Pressione di perfusione<60 mm/Hg Reattività pupillare 37

• • Non uso sostanze d’abuso Non precedenti traumi cranici Alto livello di istruzione Stabile inserimento nel mondo lavorativo 38

• Buon recupero dei disturbi motori q. Comportamento q. Cognitivo q. Sociale 39

Glasgow coma scale • Apertura degli occhi (1 -4) • Migliore risposta motoria (1 -6) • Attività verbale (1 -5) E M V Coma score (E + M + V) = 3 -15 13 -15 9 -12 ≤ 8 Lieve Medio Grave 40

DISTURBI Funzioni cognitive • attenzione • memoria • capacità linguistiche • capacità di elaborazione delle informazioni • pianificazione e programmazione 41

DISTURBI Sfera comportamentale • Disinibizione, • Disforia • Inadeguatezza, capacità relazionali, • Scarsa consapevolezza • Irritabilità • Aggressività • Mancanza di autocritica • Apatia • Inerzia 42

DISTURBI Affettività • • Ansia Depressione, Psicosi deliranti Manifestazioni ossessive-compulsive 43

Disabilità, Qo. L, Sociale • Misura di indipendenza funzionale (FIM) • FIM + FAM (deglutizione, comunicazione, sfera cognitiva) • Euro. Qol • SF-36 • ESS + competenze lavorative 4644

Trauma midollare • Paralisi flaccida o spastica degli arti • Perdita di sensibilità • Perdita del controllo vescicale e dell’alvo (Markers mielopatici) • Dipendenza • Ortesi e Ausili 45

Trauma midollare • Sindrome completa 35% • Sindromi incomplete 65% Flaccidità Spasticità Dislocazione cervico-bulbare Cervicali basse Toraciche Lombari Shock spinale Disautonomia 46

Sindromi midollari incomplete • Midollo centrale: arti superiori; solo il 50% recupera il controllo di vescica e alvo • Sindrome dell’arteria spinale anteriore: Paraplegia o Tetraplegia flaccida, riduzione sensibilità termica e nocicettiva (livello); prognosi infausta • Brown-Sequard: perdita omolaterale della funzione motoria e del senso di posizione e contro-laterale della sensibilità nocicettiva alcuni livelli sotto il sito di lesione; prognosi favorevole • Midollo posteriore: propiocezione, stereognosia, discriminazione del doppio stimolo e pallestesica sono perse al di sotto della lesione • Cauda equina: L 1 o sotto; II neurone di moto solitamente incompleta; prognosi favorevole • Cono midollare: vescica ed alvo areflessici, riduzione di forza e di sensibilità alle estremità distali degli arti inferiori; prognosi quoad valetudinem infausta 47

Dimissione • • • Tetraplegia incompleta Pararaplegia completa Paraplegia incompleta Tetraplegia completa Nessun deficit 31% 26% 21% 1% 48

Trauma midollare • • Livello di lesione Dipendenza ASIA FIM Aspetti psicosociali Attività sessuale Modifiche architettoniche (Domotica) Reintegrazione scolastica o lavorativa 49

La riabilitazione, definizione “La riabilitazione mira a massimizzare l’indipendenza funzionale attraverso la stabilizzazione della funzione, la riduzione della disabilità e la prevenzione di complicanze secondarie, attraverso un processo educativo che incoraggia l’indipendenza dell’individuo. In altre parole è un processo di cambiamento attivo attraverso il quale una persona disabile acquisisce e usa le conoscenze e le abilità necessarie per rendere ottimali le proprie funzioni fisiche, psicologiche e sociali. ” 50

Neuroriabilitazione FIdentificare le necessità dei paziente FApproccio centrato sul paziente FFavorire il dialogo tra terapista, il team coinvolto e i caregivers FProtocolli individualizzati FSviluppare ed espandere le abilità del paziente nel proprio ambiente fisico e sociale attraverso diversi interventi terapeutici, educazione continua, sostegno e modifiche dell’ambiente 51

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