FRAKTUR PATOLOGIS Definisi Fraktur patologis fraktur akibat lemahnya

FRAKTUR PATOLOGIS

Definisi Fraktur patologis fraktur akibat lemahnya struktur tulang oleh proses patologik, seperti neoplasia, osteomalasia, osteomielitis, dan penyakit lainnya. Disebut juga secondary fracture dan spontaneous fracture. 2

Anatomi dan Fisiologi 3

terbentuk dari jaringan mesenchym Dipengaruhi oleh vitamin D TULANG zat-zat anorganik Ca, P, dan CO 2 di samping zat-zat protein dan lemak dipengaruhi hormon Thyroid dan Pituitarin 4

membentuk rangka penunjang tempat untuk melekatnya otot berisi jaringan hematopoietik TULANG menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat pelindung bagi tubuh 5

Proses pembentukan tulang (osteogenesis) Ada beberapa macam diantaranya yaitu: (1) osteogenesis endesmalis (2) osteogenesis chondralis 6

Metafisis : menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis : daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti 7

Perbedaan di atas menjelaskan perbedaan biomekanik tulang anak-anak dibandingkan orang dewasa, yaitu : Biomekanik periosteum Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa. 8

· Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang -lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi. 9

Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar 10

2. 3. Etiologi (6) Suatu fraktur yang terjadi pada tulang yang abnormal. Ini bisa : - Kongenital : misalnya osteogenesis imperfekta, displasia fibrosa. - Peradangan : misalnya osteomielitis. - Neoplastik : benigna : misalnya enkhondroma maligna : primer, misalnya osteosarkoma, mieloma sekunder, misalnya paru-paru, payudara, tiroid, ginjal, prostat primer : misalnya osteomalasia, osteoporosis, panyakit Paget 11

2. 4. 1. Osteogenesis Imperfekta (1, 7) Golongan ini terdapat pada bayi yang lahir telah mati dengan tulang-tulang diseluruh kerangka mengandung fraktura banyak sekali. 2. 4. Diagnosa Osteogenesis Imperfekta Infantilis : Pada jenis ini bayi masih lahir hidup, akan tetapi mengandung kelainan-kelainan berat diantaranya pada bayi ini juga terdapat beberapa fraktura. Bentuk kepala besar sedang tulang-tulangnya tidak kuat. 12

3. Osteogenesis Imperfekta Tarda : Pada jenis ini anak pada waktu lahir belum menunjukkan gejala-gejala yang menonjol. Setelah bayi tumbuh menjadi anak, misalnya pada umur 4, 5, 6 tahun, maka semakin jelas adanya gejala -gejala, berupa : a. Tulang tumbuhnya terbelakang. b. Selaput sclera biru. c. Mudah timbul fraktura walaupun hanya dengan trauma yang sangat kecil. d. Tulang kepala lebar pada kening kepala. Pada jenis ini anak mungkin dapat mencapai umur belasan tahun saja. Osteogenesis Imperfekta jenis 1 tampak multiple fractures pada tulang-tulang panjang pada bayi yang lahir dalam keadaan meninggal 13

Osteomielitis fase akut Osteomielitis fase sejak terjadinya infeksi sampai 10 -15 hari. tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena laboratorium : LED meninggi dan lekositosis, sedang gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan. Osteomielitis fase kronik rasa sakit tidak begitu berat, terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel Pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum 14

Penatalaksanaan osteomielitis akut ialah : a. Perawatan di rumah sakit. b. Pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika. c. Pemeriksaan biakan darah. d. Antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif (broad spectrum) diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 36 minggu. e. Immobilisasi anggota gerak yang terkena. f. Tindakan pembedahan. 15

Banyak peneliti yang melakukan tindakan pembedahan seperti yang dilakukan oleh TRUETA dengan alasan : a. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pemeriksaan sensitivitas. b. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang disebabkan oleh penekanan. c. Mengurangi rasa sakit dengan melakukan dekompresi terhadap jaringan yang terinfeksi. Pembedahan pencegahan terhadap abses. Osteomielitis kronik tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan yang mati disingkirkan. Antibiotika dapat diberikan secara sistemik atau lokal. 16

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah : a. Adanya sequester b. Adanya abses c. Rasa sakit yang hebat d. Bila mencurigakan adanya perubahan kea rah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involucrum telah cukup kuat : mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 17

2. 4. 1. Enkhondroma (7, 8) Merupakan tumor benigna sejati, terdiri dari sel-sel kartilago yang timbul pada tulang walau asalnya kartilago epifisis. Paling sering pada tulang panjang yang berukuran `pendek` pada tangan yang cenderung memasuki medulla dan dikenal sebagai enkhondroma. Kadang-kadang timbul pada tulang yang datar seperti pada ileum, yang menonjol kea rah luar membentuk suatu enkhondroma. 18

Secara klinis enkhondromata pada tulang tangan sering terlewatkan kecuali korteks yang menipis menyebabkan fraktura. Khondroma pada tulang panjang utama bisa menjadi khondrosarkoma bila mengalami perubahan menjadi ganas. Ini sebaiknya diduga jika tumor kartilago pada orang dewasa mulai membesar. Massa kartilago multipel pada tulang panjang utama akibat kegagalan barisan kartilago epifisis menjadi tulang. Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang tersebut sangat melebar karena 19 ekspansi dan korteks menipis. Batas lesi tegas.

2. 4. 1. Osteosarkoma (7, 8) Gejala : nyeri yang bersifat tumpul dan menetap dan ini sebaliknya bisa menarik perhatian ke pembengkakan tulang. Kemudian karena pertumbuhan progresif dan destruksi tulang yang normal meningkat, bisa terjadi fraktura patologik. Penyebaran metastatik paru-paru tetapi kadang-kadang menyebar ke tulang yang lain. Prognosa jelek, hanya kira-kira seperlima pasien dapat bertahan hidup untuk lima tahun. 20

Osteosarkoma pada tibia proksimal 21

2. 4. 1. Mieloma Multipel (8, 11) Orang dewasa usia pertengahan Nyeri merupakan gejala yang lazim. Bisa berupa nyeri yang tersebar karena deposit tulang yang multipel atau timbul mendadak pada satu tempat, karena fraktura patologik terutama pada pinggang sebagai akibat kolapsnya korpus vertebrae. Kemudian destruksi sumsum tulang merah menyebabkan anemia berat. Radiograph of the skull showing multiple punchedout lesions in a patient with multiple myeloma. 22

Radiograph of the skull showing multiple punched-out lesions in a patient with multiple myeloma 23

2. 4. 1. Rickets (1) suatu penyakit kerangka yang telah lama dikenal, terutama di negeri Inggris. Oleh karena kurangnya zat anorganik terutama yang perlu dalam pertumbuhan tulang, Zat anorganik terutama terdiri dari Ca dan P. Metabolisme kedua zat ini di dalam pertumbuhan tulang sangat dipengaruhi oleh sinar ultraviolet. Dengan demikian kekurangan vitamin D menimbulkan kekurangan Ca dan P dan terjadi penyakit Rachitis. Di samping itu gangguan metabolisme Ca dan P juga disebabkan karena penyakit ginjal, Juga penyakit-penyakit pada usus dapat menimbulkan terganggunya pengambilan zat Ca dan P ke dalam darah sehingga dapat pula menimbulkan penyakit Rickets. 24

Nama osteomalasia dan 2. 4. 1. Osteomalasia “rickets” termasuk sekelompok penyakit; gambaran pusatnya berupa terdapatnya perlambatan mineralisasi tulang baru karena proses ini menurun. (12) Rickets timbul pada anak-anak dan secara klinis terdapat selama masa pertumbuhan serta mempengaruhi epifisis. Osteomalasia timbul pada orang dewasa setelah fusi epifisis. 25

Diagnosa biokimia dibuat atas pengukuran Ca, fosfat dan fosfatase alkali. Biopsi tulang mungkin diperlukan dalam usaha menegakkan diagnosa. Agar tulang dimineralisasi, harus terdapat vitamin D untuk mengabsorpsi kalsium. Kekurangan sinar matahari mencegah sintesa vitamin D dan malabsorpsi mencegah absorpsi dan metabolisme vitamin D. Pada anak-anak, defisiensi menimbulkan retardasi pertumbuhan serta pembesaran tulang membranosa tengkorak dan epifisis, dengan berkembangnya iga menimbulkan “rickety rosary”. Pada orang dewasa, tulang cenderung melengkung atau fraktura. 26

2. 4. 1. Osteoporosis (13) Gejala klinis : v Nyeri v Kelainan bentuk yaitu fraktur, Fraktur yang paling sering terjadi di ruas tulang belakang bagian dada dan pinggang. Fraktur pada umumnya mendadak dan mungkin dipercepat oleh pergerakan yang mendadak, 27

mengangkat berat, lompat, atau bahkan oleh trauma biasa. Nyeri biasanya menjengkelkan dan khas di lokasi fraktur, tetapi dapat menyebar ke abdomen atau panggul. Faktor yang tidak nyaman meliputi mengejan, batuk, membungkuk, atau duduk. Faktor yang mengurangi sakit meliputi berbaring dengan kaki dibengkokkan ke atas. 28

29

2. 4. 1. Penyakit Paget = osteitis deformans (1) sebab musababnya belum diketahui. Penyakit ini dapat bersifat monostotic atau poliostotic. Monostotic ialah jika gejala-gejala terdapat pada satu tulang tertentu dan poliostotic jika gejala-gejala terdapat pada beberapa tulang dari tubuh. Pada tulang yang terkena penyakit ini terdapat tempat di mana ada perlunakan deformitas, di samping perluasan dan pertumbuhan tulang-tulang baru. Histopatologis pada tulang-tulang tadi terdapat jaringan granulasi dan sel osteoklast. Tulang-tulang terutama tulang panjang, dapat membengkok dan dengan demikian menyukarkan fungsi tubuh. Gejala-gejala tadi disertai rasa nyeri sehingga penderita pada umumnya terpaksa tinggal di tempat tidur. Penyakit ini hanya terdapat pada orang-orang yang telah dewasa. 30

2. 4. 1. Tumor Tulang Sekunder (14, 15) Metastatic renal cell carcinoma 31

Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat. Kemungkinan tumor tulang merupakan tumor metastatik harus selalu difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut. Pada usia dewasa/lanjut jenis keganasan yang sering bermetastase ke tulang ialah karsinoma payudara, paru, lambung, ginjal, usus, prostat dan tiroid. 32

Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma. Penderita-penderita yang meninggal akibat karsinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ternyata paling sedikit seperempatnya menunjukkan tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak sebar mencapai tulang dengan melalui jalan darah, saluran limfe atau dengan cara ekstensi langsung. Sumsum tulang merupakan tempat yang subur untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, dengan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan bagian proksimal tulang-tulang panjang merupakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh sel-sel anak sebar. 33

Pada penderita dengan kemungkinan keganasan tulang metastatik : pemeriksaan pada semua tulang misalnya dengan bone survey atau bone scan. Keluhan penderita yang paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh fraktur patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik di tulang yang terlebih dulu ditemukan didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma tulang metastatik yang kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari dengan cermat lokasi daripada tumor primernya. 34

Pada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedang pada metastase Ca prostat nampak gambaran osteoblastik/osteoklerosis. Kadar Ca meninggi karena terjadi pelepasan kalsium ke dalam darah akibat proses resorbsi osteoblastik pada tulang. Adanya pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali yang meningkat. Pada metastase Ca prostat, kadar fosfatase asam meninggi. 35

2. 1. Penatalaksanaan Fraktur Patologis Osteogenesis Imperfekta Displasia Fibrosa tak diperlukan pengobatan spesifik tindakan memadatkan defek ini dengan “bone chips”. Fraktura yang terjadi akan menjalani jalan yang normal kasus-kasus yang lebih berat, mengkombinasi koreksi deformitas 36

2. 5. 4. Enkhondroma (8) Di tempat enkhondroma menyebabkan erosi kortikal tulang besar, sebaiknya dikuret ke luar dan kavitasnya diisi dengan “cancellous bone chips” tetapi biasanya tak memerlukan pengobatan. Fraktura spontan terjadi untuk merangsang pembentukan tulang baru, sehingga seringkali tak hanya terjadi “union” tetapi juga diikuti regresi tumor 37

2. 5. 5. Osteosarkoma (17) · Bergantung pada staging (dari Enneking) yaitu dinilai keganasan tumor dan kompartemen yang terkena metastasis dapat dilakukan limb salvage atau limb ablation/amputation. · Eradikasi dengan mempertahankan anggota gerak. - Reseksi tulang dan rekonstruksi. - Pemberian kemoterapi, radioterapi, obat simptomatis. · Eradikasi dengan amputasi. - Amputasi, kemoterapi, radioterapi dan obat simptomatis (adjuvant therapy). Paliatif : - Dengan pembedahan/amputasi, kemoterapi, obat simptomatis/ajuvan. 38 - Tanpa pembedahan, kemoterapi, obat simptomatis

2. 5. 6. Mieloma Multipel (8) Lesi lokal bereaksi baik terhadap radioterapi, yang pada kasus fraktura patologik tulang panjang bisa dikombinasi dengan fiksasi interna. Tindakan umum untuk memperpanjang usia berupa penggunaan obat sitotoksik misalnya siklofosfamid atau melfalan dan pemberian steroid dosis besar. Anemia bisa dikontrol dengan transfusi darah secara berulang. 39

2. 5. 7. Rickets Pertolongan yang harus diberikan pada penyakit Rickets terdiri dari 3 segi: I: Segi pencegahan dan pengobatan dengan pemberian vitamin D pada anak-anak kecil. Vitamin D ini dapat diberikan - minyak ikan. - Ultra Violet Therapie. II: Segi pencegahan timbulnya salah bentuk. Segi ini dikerjakan untuk menjaga jangan sampai tulang lembek tadi menjadi bengkok, diantaranya dengan memberikan splints dan untuk membatasi anak-anak duduk, berdiri atau berjalan. III : Membetulkan salah bentuk. Ini dapat dikerjakan secara konservatif atau j 40 operatif.

2. 5. 8. Osteomalasia (12) Dapat diberikan metabolit vitamin D yang aktif. Absorpsi kalsium diintestin meningkat dan kadar kalsium serum kembali normal serta terdapat penurunan kadar fosfatase alkali yang telah meningkat tinggi sebelumnya dan hormon paratiroid. 41

2. 5. 9. Osteoporosis Prinsip pengobatan pada osteoporosis adalah : Meningkatkan pembentukan tulang, obat-obatan yang dapat : -Na-fluorida (18) -Steroid anabolik. - Menghambat resorbsi tulang, : kalsium, -estrogen, -kalsitonin - difosfonat. Pencegahan terjadinya osteoporosis dapat dilakukan sedini mungkin, yaitu sejak pada pertumbuhan/dewasa muda. Percegahan osteoporosis pada usia muda, mempunyai tujuan : - mencapai massa tulang dewasa (proses konsolidasi) yang optimal 42

mengatur makanan dan kebiasaan gaya hidup yang menjamin seseorang tetap bugar contoh : - diet mengandung tinggi kalsium (1000 mg/hari) - latihan teratur tiap hari - hindari : makanan tinggi protein, minum alkohol, merokok, minum kopi, minum antasida yang mengandung aluminium 43

2. 5. 10. Penyakit Paget (12) Nyeri dapat dihilangkan dengan analgesik. Tetapi penggunaan radioterapi ditolak karena ia kemudian bisa menyebabkan jeleknya penyembuhan fraktura dan bisa meningkatkan sarkoma. Mithramisin merupakan antibiotika sitotoksik yang mempunyai efek langsung pada sel tulang. Telah dilaporkan untuk menghilangkan nyeri pada penyakit Paget dan untuk mengurangi fosfatase alkali serum. Tetapi menimbulkan efek samping gastrointestinal dan toksisitas. Difosfonat telah diberikan per oral dan telah memperlihatkan perbaikan parameter biokimia penyakit ini tetapi dapat menginduksi osteomalasia. 44

Kalsitonin menghambat resorbsi tulang sehingga mengurangi penggantian tulang yang meningkat secara abnormal. Akibatnya aktivitas seluler menjadi lebih teratur dan terlihat juga penyembuhan dalam radiograf skelet. Kalsitonin diberikan subkutan untuk masa tertentu dan tak tercatat adanya efek samping yang serius. Sementara ini kalsitonin merupakan pengobatan penyakit Paget yang paling rasional 45

2. 5. 11. Tumor Tulang Sekunder (14) Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi ditujukan pada jenis karsinoma primernya yang dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupun hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalah terhadap fraktur patologis yang mungkin memerlukan fiksasi secara eksternal atau internal, agar supaya penderita dapat diimmobilisasi tanpa merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukan fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstremitas sebelum tulang tersebut mengalami fraktur, jadi baru diperkirakan fraktur bila proses pada tulang dibiarkan berjalan terus (impending fracture). 46

DAFTAR PUSTAKA 1. Soeharso, Penyakit-penyakit Orthopaedie dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedie, Yayasan Essentia Medica, Yogyakarta, 1993, hal : 53 -207. 2. Eisenberg, RL, Fractures and Joint Injuries in Diagnostic Imaging in Surgery, Mc. Graw-Hill Book Company, New York, 1987, pp. 707. 3. Douglas, MA, Fracture in Dorland`s Illustrated Medical Dictionary, 28 th Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1994, pp. 662. 4. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998, hal : 343 -525 5. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994, hal 1175 -80. 6. Aston, JN, Prinsip-prinsip Umum Cedera Tulang dan Sendi dalam Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1983, hal : 31 - 48. 7. Ekayuda, I, Tumor Tulang dan Lesi yang Menyerupai Tumor Tulang dalam Rasad, dkk, Radiologi Diagnostik, Gaya Baru, Jakarta, 2000, hal : 74 -84 8. Aston, JN, Neoplasma dalam Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1983, hal : 287 -302. 47

SELAMAT BELAJAR 48

UJIAN ADALAH UNTUK EVALUASI DIRI TERHADAP KESUNGGUHAN BELAJAR. MENYONTEK ADALAH TERMASUK KORUPSI 49