Fractures du fmur T AUBERT C Court Chirurgie

Fractures du fémur T AUBERT, C Court Chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Bicêtre

Généralités • Fracture diaphysaire fréquente • Deux populations dominantes • Homme jeune de moins de 35 ans • Femme de plus de 80 ans (sous-trochantérienne) • Traumatisme à haute énergie (75%) • Prépondérance des lésions associées

Classification 1. En fonction de la localisation: – 1/3 proximal, moyen ou distal 2. En fonction du trait • • Simple: transversal ou oblique court spiroïde ou oblique long Complexe ou plurifragmentaire

Évaluation initiale • Recherche de – choc hypovolémique (perte de 1. 3 l en moyenne) – lésions cutanées et parties molles (ouverture cutanée dans 10% des cas) – lésion vasculaire (coloration, pouls) (présente dans 1 à 5% des cas) – lésions neurologiques (N sciatique) – lésions associées (crâne, thorax, abdomen)

Prise en charge initiale • Alignement du membre et immobilisation par traction – Antalgique, diminue le saignement • Voie veineuse et remplissage • Antalgiques

Bilan radiologique • Radio du fémur en entier de face et de profil ET Radio de la hanche et du genou homolatéraux – Association à une fracture du col fémoral dans 5% des cas – Recherche de lésions ligamentaires du genou une fois le fémur fixé

Traitement • Traitement orthopédique par traction: – Sauf cas exceptionnels, complètement abandonné – Inconvénients: • alitement prolongé • Cal vicieux • Raideurs articulaires

Enclouage centromédullaire antérograde • • Traitement de choix Technique mini invasive Pas d’abord du foyer de fracture Système stable permettant un appui précoce

Enclouage centro médullaire antérograde • L’alésage permet d’utiliser des clous de plus grand diamètre et d’apporter de l’os au niveau du foyer de fracture • Le verrouillage permet d’empêcher le télescopage et les déplacements en rotation • INTEGRITE DE L’HEMATOME FRACTURAIRE

Complications • Infection: rare • Retard de consolidation: rare • Traité par déverrouillage du clou afin de permettre une plus grande sollicitation de l’os • Taux de consolidation: élevé

Enclouage centromédullaire rétrograde • Point d’entrée au niveau du genou • Même taux de consolidation que antérograde • Mais augmentation: cals vicieux, gonalgies et délai de consolidation plus long que antérograde

Enclouage centromédullaire rétrograde • A utiliser de préférence: – Patient très obèse car point d’entrée plus facile – Association avec fracture du tibia homolatéral – En cas d’impossibilité d’enclouage antérograde – MAIS GESTE INTRA-ARTICULAIRE

Ostéosynthèse par plaque • Avantages: – Réduction anatomique: moins de cals vicieux – Moins d’irradiation du patient et du chirurgien • Désavantages: – Abord du foyer, ligature des branches perforantes, désinsertion des muscles de leurs attaches osseuses, évacuation de l’hématome fracturaire et dépériostage – Taux d’infection plus élevé: 10%

Fixateur externe • Mal toléré au niveau du fémur • Instable car corps éloigné de l’os • Trans-vaste latéral • Indications: très limitées – Délabrement très important – Dans le cadre de la première étape du « damage control » SOLUTION TEMPORAIRE++++

Complications • Syndrome d’embolie graisseuse: – Rare (0. 2%) mais grave (mortalité de 20%) – Survient dans les 24 premières heures – Signes cliniques • Rash pétéchial • Signes respiratoires (dyspnée, tachypnée …) • Signes neurologiques : confusion, somnolence, coma • Tachycardie > 120/min

Complications • Thrombophlébite: – Phlébite dans 40% des cas – Thromboprophylaxie obligatoire par héparine • Cal vicieux: – Raccourcissement: très mal toléré si supérieur à 2 cm – Troubles rotatoires: fréquents, étudiés surtout avec le scanner en cas de gêne fonctionnelle – Troubles angulaires: surtout gênants si proches du genou ou de la hanche • Pseudarthrose