Fracture intra vertbrale de type Cleft chez le

Fracture intra vertébrale de type « Cleft » chez le sujet âgé, une instabilité tardive A. 1, 2 Broussier , J. Cohen-Bittan 2, H. Vallet 2, J. Boddaert 2, M. Verny 2 1 Université Paris 7, Paris Diderot, Paris, France 2 UPOG, Hôpital Pitié-Salpêtrière, APHP, UPMC Paris 6, Paris, France Introduction Les fractures sur ostéonécrose vertébrale ou fractures de type « Cleft» correspondent à une nécrose avasculaire du corps vertébral suite à une fracture ostéoporotique (1). L’ostéonécrose évolue vers un collapsus vertébral lent avec une nécrose pouvant s’étendre à l’ensemble du corps vertébral. La vertèbre ne se consolidant pas, les douleurs rachidiennes peuvent évoluer et s’aggraver même plusieurs mois après le traumatisme. Ce type de fracture représente 10% des fractures ostéoporotiques vertébrales et sont plus fréquentes au niveau dorso-lombaire. Nous rapportons le cas clinique d’une patiente de 87 ans prise en charge pour une fracture vertébrale de type « Cleft » . Observation Une patiente de 87 ans, autonome au domicile (ADL 4. 5/6 et IADL 3/4) a été hospitalisée pour chutes à répétition survenant depuis plusieurs mois dans un contexte de lombo sciatique droite traitée par Paracétamol codéiné et Lamaline®. Dans ses antécédents, on notait une HTA secondaire sur sténose de l’artère rénale sous quadrithérapie antihypertensive, une cardiopathie ischémique non stentée, une tuberculose ancienne, une arthrose diffuse et un syndrome dépressif sous inhibiteur de la recapture de la sérotonine. Le bilan de chute retrouvait une hypotension artérielle orthostatique et une iatrogénie sous codéine et Lamaline®. A l’examen clinique, on retrouvait un signe de la sonnette à la palpation correspondant à l’étage T 12. Les radiographies standards montraient une fracture vertébrale de T 12 d’allure ancienne non consolidée de type « Cleft » (figure 1). La persistance des douleurs malgré un traitement antalgique bien conduit par morphiniques et la non-consolidation de la vertèbre à plusieurs semaines du traumatisme présumé justifiaient la réalisation d’une cimentoplastie. L’IRM thoraco lombaire confirmait la fracture sur ostéonécrose vertébrale (Figure 2). Figure 1 : Radiographies Figure 2 : IRM rachidienne Discussion Les fractures vertébrales de nature ostéoporotique peuvent évoluer vers une ostéonécrose vertèbrale également appelée Cleft intra vertébrale. Elle a été décrite pour la première fois en 1895 par un chirurgien Allemand, Hermann Kümmell (2). Les fragments issus de la fracture et la modification de forme du corps vertébral lésé conduisent à des conflits avec la vascularisation des corps vertébraux, notamment avec les artères intercostales postérieures menant à leur compression voire occlusion. Ces modifications entraînent une nécrose ischémique suivie d’une pseudarthrose du corps vertébral (3). Le diagnostic est radiologique avec une hyperclarté linéaire ou semi lunaire intra vertébrale correspondant à du gaz au sein même du corps de la vertèbre, provenant de tissus environnants (4). L’examen d’imagerie idéal pour confirmer le diagnostic est l’IRM rachidienne avec injection de produit de contraste avec une Se de 95, 2% et une spécificité de 100% versus respectivement 80, 8 et 100% pour l’IRM non injectée (p=0. 001 pour la sensibilité) ; différence particulièrement vraie lorsque l’on est à la phase précoce après la fracture (0 à 3 mois) (5). Elle permettra également de faire le diagnostic différentiel avec une ostéonécrose vertébrale secondaire à un processus infectieux ou tumoral. Concernant les fractures vertébrales ostéoporotiques sans ostéonécrose, les études montrent que les patients ayant des douleurs persistantes 5 à 6 semaines après le début des symptômes malgré un traitement antalgique bien conduit peuvent bénéficier d’une vertébroplastie efficace rapidement sur la douleur par rapport à un traitement conservateur (6). En cas d’ostéonécrose vertébrale, la vertébroplastie reste indiquée même plusieurs mois après le traumatisme, l’ostéonécrose apparaissant parfois à distance car la vertèbre ne consolide pas, le foyer de fracture étant mobilisé à chaque extension du rachis. Conclusion Les tassements vertébraux ostéoporotiques compliqués d’ostéonécrose vertébrale sont rares et peu connus, contrairement aux fractures ostéoporotiques simples. Leur particularité réside dans le fait qu’ils peuvent apparaitre plusieurs mois après le traumatisme et qu’ils peuvent donc bénéficier d’une cimentoplastie même très à distance de la fracture. Références 1 -Mc. Kiernan F, Faciszewski T. Intravertebral Clefts in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. ARTHRITIS & RHEUMATISM May 2003 ; Vol. 48, No. 5, 1414– 19 2 -Young WF, Brown D, Kendler A, Clements D. Delayed post-traumatic osteonecrosis of a vertebral body (Kummell's disease). Acta Orthopædica Belgica 2002 Feb; 68(1): 13 -9 3 -Yoon-Chung K, Young-Hoon K, Kee-Yong H. Pathomechanism of intravertebral clefts in osteoporotic compression fractures of the spine. The Spine Journal 2014 ; 659 -66 4 -Theodorou D. The Intravertebral Vacuum Cleft Sign. Radiology December 2001 ; 787 -88 5 -Ishiyama M, Numaguchi Y, Makidono A, Kobayashi N, Fuwa S, Ohde S, Saida Y. Contrast-Enhanced MRI for Detecting Intravertebral Cleft Formation: Relation to the Time Since Onset of Vertebral Fracture. American Journal of Roentgenology 201 July 2013 ; W 117 -23 6 -Klazen C, Lohle P, De Vries J , et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial. Lancet 2010; 376: 1085– 92