Fracturas de Tobillo Luis Humberto Cruz Contreras Tomatetumedicina

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Tobillo

EPIDEMIOLOGÍA p Las fracturas de tobillo son lesiones comunes, mayormente causadas por el giro del tobillo hacia adentro o hacia fuera. p Se registraron casi un millón de visitas a las salas de emergencia en 2001 debido a problemas de tobillo.

p FACTORES DE RIESGO n Reducción de masa muscular n Osteoporosis (más común en las mujeres después de la menopausia o en personas más grandes de edad y menos activas) n Cualquier condición que aumenta el riesgo de caídas n Participar en ciertos deportes, como el basquetbol, fútbol americano, fútbol soccer y patinaje

Proyecciones radiográficas p AP n p Mortaja n n p Identifica fracturas de los maleolos, extremos distales de la tibia y el perone, plafon, astragalo, calcaneous Tobillo girado 15 a 25° en rotación interna Evalua la superficie articular entre el astrágalo y la mortaja Lateral n Identifica fracturas de los margenes anteriores y posteriores de la tibia, y luxación del astrágalo

AP: p Identifica fracturas de n n n maleolos Extremo distal de la tibia / perone plafon astrágalo calcaneous

Lateral: p Identifica fracturas de n n Margen anterior y posterior tibial Astrágalo

p Tib/fib clear space <5 mm p Tib/fib overlap >10 mm p No hay evidencia de daño de la sindesmosis

Mortaja p Tomada con 15 a 25° de rotación interna p Útil en la evaluación de la superficie articular

Clasificación p Laugen-Hansen (mecanismo de lesión) p Wiles-Adams p Danis-Weber (radiológica)

Danis-Weber p Define la fractura en base al nivel de la fractura del peroné: p A= Debajo de la articulación tibioastragalina § No hay daño a la sindesmosis § Estable (generalmente) p B= Al nivel de la articulación tibioastragalina § Daño parcial a la sindesmosis p C= Arriba de la articulación tibioastragalina § separa la sindesmosis § Inestable

p A peroné infra-sindesmal p B peroné trans-sindesmal p C peroné supra-sindesmal

Entre más proximal sea la fractura del peroné, más inestable será la fractura

Estable vs Inestable p El tobillo es un anillo n n n n n Plafon tibial Maleolo medial Ligamento deltoideo Calcáneo Ligamentos colaterales Maleolo lateral Sindesmosis 1 parte estable 2 o más inestable

CLASIFICACIÓN DANIS-WEBER Danis-Weber A n Fractura del peroné por debajo de la sindesmosis. n Puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. n No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento deltoídeo.

Danis-Weber A p Mecanismo n Supinacion/aduccion (inversion) p Mortaja intacta p Fractura estable

Danis-Weber B n Fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis n Puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. n Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.

Danis-Weber C n Fractura del peroné por encima de la sindesmosis 1/3 inferior, medio y superior. n Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléalo interno.

FRACTURA MAISONNEUVE p Mecanismo n Eversión + rotación lateral n Puede causar fractura del maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo

Fractura Maisonneuve

Fractura Maisonneuve

CLASIFICACIÓN AO p Similar a Danis-Weber p Toma en cuenta el daño a otras estructuras

Clasificación AO

CLASIFICACIÓN DE POTT p Primer grado n p Unimaleolar Segundo grado n p Bimaleolar Tercer grado n trimaleolar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS p Dolor p Incapacidad para apoyarse sobre el tobillo p Tumefacción p Deformidad clínica

VALORACIÓN Historia p Exploración p Radiología p n n n p AP lateral Proyecciones oblicuas (mortaja) TAC

p EXPLORACIÓN FÍSICA n Derrame n Hipersensibilidad en 1 o ambos maléolos n Comprobar pulso tibial posterior n Función del nervio tibial Sensitiva. Planta del pie p Motora. Flexión plantar del halux p

Estatutos de Ottawa Ankle Rules: p Ordenar rayos X si ocurre trauma severo al tobillo y 1 ó mas de las siguientes: n n n 55 años o más Incapacidad de soportar peso en la articulación (inmediatamente y en ER, 4 pasos) Dolor a la palpación sobre los maleolos p Sensibilidad ~100% p Especificidad ~40%

TRATAMIENTO p Luxación: reducción inmediata p Estable/no desplazada: botina de yeso 4 -6 semanas. p Inestable/desplazada: RAFI, reparar la superficie articular y la longitud del peroné

n Fracturas tipo A: conservador con yeso por 4 -6 semanas

n Fracturas tipo B: Quirúrgico si desplazamiento es > a 2 mm

n Fracturas tipo C: Quirúrgico

COMPLICACIONES a) Rigidez articular. b) Artrosis dolorosa c) Osteoporosis. d) Pie Zambo post traumático. e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa.

PRONÓSTICO Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad). b) Desviación del eje articular. c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo). d) Precocidad de reducción. e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.