Fracturas abiertas Danny Gutirrez Cardona Jhoana C Forero

Fracturas abiertas Danny Gutiérrez Cardona Jhoana C. Forero Mulett

Las fracturas abiertas suelen ser consecuencia de trauma de alta energía y se caracteriza por grados variables de lesiones de tejidos blandos y huesos. Aumentan el riesgo de infección : - comunicación con ambiente externo - Contaminación resultante de microorganismos en la herida - Compromiso vascular ,

Definición Disrupción ósea que involucra daño de la piel y los tejidos blandos relacionados, permitiendo una comunicación con el medio externo.

Epidemiologia Mayor en hombres Frecuente en politraumas generados por accidentes de motociletas ( hasta en un 28% de los casos ) 60 % muestran crecimiento bacteriano a su ingreso. En el miembro inferior, la fractura abierta de la diafisis tibial es la más frecuente (21. 6%) y además la más grave (54% grado III de Gustilo).

Clasificación Gustilo y Anderson 1. 2. 3. El tamaño de la herida El grado de lesión o contaminación de tejidos blandos El tipo de fractura

Grado I

Grado II

Grado III A

Grado III B

Grado III C

Prevención De Infección Todas las heridas por fractura expuesta debe ser considera contaminado - Las tasas de infección : 0% a 2% : tipo I, 2% a 10% : tipo. II, 10% a 50% : tipo III. Prevención se basa en inmediata la administración de antibióticos y desbridamiento de heridas , en ese orden respectivamente Antibióticos no se considera profiláctico, se dan dosis terapéuticas.

Antibioticoterapia Cefalosporina de primera generación: Cefazolina : Gram positivos Aminoglucósidos: Gentamicina : Gram-negativos La combinación el tratamiento se asoció con una tasa de infección de 4, 6% Solo cefalosporina se asocia con una infección 13% - Los sustitutos de los aminoglucósidos : Quinolonas aztreonam, Cefalosporinas de tercera generación Ampicilina o penicilina debe ser añadido cuando: condiciones favorecen a infecciones por anaerobios como mionecrosis clostridial (Gangrena gaseosa), como en lesiones vasculares y lesiones agrícolas (Isquemia, de baja tensión de oxígeno, y tejidos necróticos). Ciprofloxacino como monoterapia es eficaz en la gestión de tipo I y II : tasa de infección de solo 6 %

Ciprofloxacina oral : fracturas abiertas de heridas por arma de fuego, ya que es tan eficaz como la administración intravenosa de cefapirina y gentamicin. Los antibióticos se debe iniciar lo pronto como sea posible después de la lesión porque un retardo> 3 horas aumenta el riesgo de infection. La duración del tratamiento debe ser limitado a 3 días, mas 3 -día administración de antibióticos en cierre de la herida, injerto de hueso. Administración Local, Estudio de Ostermann : el uso adicional de locales aminoglucósidos reduce la tasa global de infección de 3, 7%, en comparación con 12% cuando sólo se usaron antibioticos intravenosos en las fracturas tipo III

Tratamiento

Irrigación y Desbridamiento Irrigación a alta presión: - mejora la eliminación de bacterias y residuos, - puede dañar también el hueso sino que también Protocolo es una solución salina 10 -L mediante un tubo de gravedad, con 50. 000 U de bacitracina y 1. 000 U de polimixina Desbridamiento - Posterior a la irrigación - Músculo viable se pueden identificar por su sangrado, el color, la consistencia y la contractilidad. - Remover trozos de hueso (ausente aporte sanguíneo) - Fragmentos articulares deben conservarse, incluso sin vascularización, - Si es necesario, un desbridamiento repetición se puede hacer después de 24 a 48 horas basado en el grado de contaminación y de tejidos blandos daños.

Sutura de tejidos Inicialmente Heridas abiertas Permite realizar drenaje Facilita el desbridamiento de tejidos a las 24 -48 horas y permite examinar viabilidad de los tejidos restantes. Previene condiciones anaeróbicas de la herida. Realizar empaquetamiento de la herida( film dressing) Tipo I : cierre de la herida por segunda intencion Tipo I y II con heridas extensas: dejar herida primaria abierta, suturar heridas realizadas que permitieron facilitar el desbridamiento Suturar herida primaria a los 3 -7 dias.

Reconstrucción de tejidos Daño severo de los tejidos blandos • Tipos III B y C Tejidos blandos bien vascularizados: • Promueve la curación de la fractura • Permite la acción de los antibióticos de forma eficiente • Promueve los mecanismos de defensa inmunológica Cubrimiento del tejido: • previene contaminación de la herida y daño a las demás estructuras. Reconstrucción de músculos • locales o libres ( ej. 1/3 distal de la tibia). Primeros 7 dias.

Estabilización De Fracturas

Una estabilización adecuada: • Protege los tejidos de nuevas lesiones por fragmentos de la fractura. • Facilita la respuesta inmune a infecciones. • Facilita los cuidados de la herida y la movilización del paciente. • Contribuye con la rehabilitación. Tipos de estabilización: 1. Fijación intramedular con clavos. 2. Fijación externa 3. Fijación con placa

Fijación Intramedular Con Clavos Efectivo para fracturas de MI, en fracturas abiertas de fémur. Usados en fracturas tipo I a IIIA y tipo IIIB selecionadas. Ventajas: No interfiere con el manejo de tejidos blandos Mantiene la longitud y alineamiento del hueso fracturado. Desventajas: Compromete la circulación del endostio La fijación intramedular reduce el riesgo de re intervención, mal unión e infecciones superficiales comparado con la fijación externa.

Fijación Externa Para heridas con amplio compromiso de tejidos blandos y contaminación ( IIIB y IIIC) Ventajas: Poca perdida sanguínea Se aplica lejos de la herida inicial lo que facilita su manejo. Desventajas: Re intervención para fijación intramedular Infección de tejidos blandos

Fijación Con Placa Para fracturas intraarticulares y metafisiarias, además de fracturas diafisiaria de MS Estabiliza y restaura la articulación con la congruencia y orientación exacta Para fracturas diafisiarias de tibia aumenta el riesgo de infección

Conclusiones: La clasificación de las fracturas se Antibiótico local con la técnica bead pouch, disminuye el riesgo de infección hacen basadas en la contaminación, el compromiso de tejidos blandos y las características de las fracturas. En amplia exposición de tejido blandos y hueso el cubrimiento es importante. La herida debe ser irrigada y desbridada, además debe permanecer El método para estabilización de la abierta para disminuir riesgo de fractura depende de sus myonecrosis por clostridium. características Antibioticoterapia temprana y de amplio espectro: 3 días de cefalosporina de 1 ra generación y aminoglucosido. Complementar con ampicilina o penicilinas si hay compromiso vascular. El injerto de hueso tempranamente esta indicado en fijaciones externas con fallas en la curación del hueso.

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