Forum ANMCO GIOVANI FORME PRIMITIVE DI TACHICARDIA VENTRICOLARE

Forum ANMCO GIOVANI “FORME PRIMITIVE DI TACHICARDIA VENTRICOLARE” Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari. Ennio C. L. Pisanò Direttore, U. O. S. Cardio-Elettrofisiologia U. O. C. Cardiologia – UTIC; P. O. “V. Fazzi” ASL LECCE Direttore: Dr. Francesco Magliari

Disclosures… Consulente per : - Boston Scientific - Medtronic Italia - St. Jude Italia ep_lab@lecce. it

FOREVER YOUNG… ep_lab@lecce. it

Tachicardie Ventricolari “Primitive” - Tachicardia Ventricolare in assenza di cardiopatia strutturale. - 10% circa di tutte le TV viste nei centri aritmologici. - La Tachicardia Ventricolare Fascicolare è la forma più comune di TV idiopatica del ventricolo sinistro, rappresentando dal 10 al 15% di tutte le TV idiopatiche. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Europace 2009; 11: 771 -817. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 571 -583. Zipes D, Douglas PR, Troup PJ, et al. Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol 1979; 44: 1 -8. ep_lab@lecce. it

Tachicardia… … Branca Dx … … Fascicoli Sn ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Presentazione Clinica -Più comune in giovani adulti (da 15 a 40 anni), per lo più maschi (60 -80%). -Episodi ricorrenti di cardiopalmo parossistico, talora associati a vertigini, raramente a lipotimia e/o sincope. -Si presenta per lo più a riposo, ma anche dopo stress fisico e/o psichico. -Raramente descritta Tachicardiomiopatia per forme incessanti, in genere reversibile dopo soppressione farmacologica e/o ablazione transcatetere. Gaita F, et al. Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and longterm follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994; 15: 1252 -1260. Ohe T, et al. Long-term outcome of verapamilsensitive sustained left ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 54. Nakagawa M, et al. Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13: 633 -638. ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Quadro ECGrafico -L’ECG di base è normale; alcuni pazienti presentano inversione delle onde T post-crisi (memoria elettrica). -L’ECG durante tachicardia mostra QRS a BBDX, relativamente stretto (< 140 msec), con forze iniziali rapide (intervallo RS 60 -80 ms); ciò può generare confusione con TPSV aberrante. -Il quadro ECG varia in base alle sede di origine della tachicardia: Settale Posteriore: BBDx + EASn (90 -95% dei casi) Settale Anteriore: BBDx + EPSn (5 -10% dei casi) Settale Superiore: BBDx (BBSn) con asse normale ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Settale Posteriore ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Settale Anteriore ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Settale Superiore ep_lab@lecce. it

L’Evoluzione… …delle conoscenze! ep_lab@lecce. it

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Tachicardia Ventricolare Fascicolare Meccanismo -Inizialmente ipotizzato un meccanismo di esaltato automatismo legato ad attività “triggerata”. Successivamente documentato comportamento compatibile con una aritmia da rientro. -Nella forma più comune – settale posteriore – il circuito si estende dalla porzione basale a quella medio-apicale del setto. -Braccio anterogrado composto da fibre del Purkinje anomale (decrementali, sensibili al verapamil); costituisce la zona “lenta” del circuito. -il fronte di attivazione ritorna indietro tramite il fascicolo posteriore, che costituisce il braccio retrogrado (forma “comune” a BBDx + EASn) ; più rararmente il braccio retrogrado può essere il fascicolo anteriore (forma “non comune” a BBDx + EPSn). Nakagawa H, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88: 2607 -2617. Okumura K, et al. Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. Am J Cardiol 1996; 77: 379 -83. Tsuchiya T, et al. Significance of late diastolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1999; 99: 2408 -2413. Nogami A, et al. Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamilsensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 811 -23. Aiba T, et al. The role of Purkinje and pre-Purkinje potentials in the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic LV tachycardia. PACE 2001; 24: 333 -344. Tsuchiya T, et al. Effects of verapamil and lidocaine on two components of the reentry circuit of verapamil-senstive idiopathic left ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2001; 37: 1415 -1421. ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Localizzazione del Circuito di Rientro ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Ouyang F, et Al. Circulation 2002; 105; 462 -469 ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Substrato Anatomico: Dubbi -Circuito composto solo da tessuto conduttivo specializzato o anche da miocardio comune? -Istologia del braccio anterogrado: ipotizzata correlazione con uno pseudotendine esteso dalla parete posteriore al setto basale; struttura comune nei soggetti affetti da TV fascicolare, che mostra abbondanti fibre di Purkinje all’interno; descritta la scomparsa dell’aritmia dopo resezione chirurgica del falso tendine. -Una elevata prevalenza di pseudotendini è stata documentata anche nella popolazione nomale, ma un ruolo di tali strutture nella genesi dell’aritmia non può essere del tutto escluso. -Ipotizzato infine che il circuito possa essere costituito dalla dissociazione longitudinale del fascicolo interessato. Thakur RK, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 497 – 501. Lin FC, et al. Left ventricular fibromuscular band is not a specific substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 525 -528. ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Substrato Anatomico Thakur RK, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 497– 1. ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale TPSV con aberranza a BBDx ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale TRAV “antidromica” ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale Dissociazione Ventricolo-Atriale

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Forme “ischemiche” (Heart Rhythm 2006; 3: 908 – 918

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Terapia Acuta -Se emodinamica instabile, Cadioversione Elettrica. -Se emodinamica stabile, di prima scelta Verapamil e. v. bolo (10 mg/1 min. ) -Manovre Vagali, Adenosina e Beta-Bloccanti solitamente inefficaci. -La TV Fascicolare sarebbe sostenuta dall’ingresso lento di calcio nelle fibre di Purkinje parzialmente depolarizzate e non da un meccanismo AMP ciclico dipendente (attività triggerata). -Adenosina occasionalmente efficace nelle forme adrenodipendenti (aumento di AMP ciclico intracellulare legato all’afflusso di Calcio). -Talora efficaci anche farmaci IA e IC. Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87: 382 – 390. Arya A, et al. Comparison of presystolic Purkinje and late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J. Interv Card Electrophysiol 2004; 11: 135 -141 ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Terapia a lungo termine -Aritmia sostanzialmente benigna; la terapia va quindi commisurata all’entità della sintomatologia! -Verapamil per os può essere utile nelle forme più lievi. -Se sintomatologia severa e terapia farmacologica inefficace e/o non tollerata, Ablazione Transcatetere. -Efficacia della ablazione dall’ 85 al 95% nelle diverse serie; recidive dal 5 al 12, 5%; descritte efficacia maggiore e minori recidive nelle forme posteriori. -Complicanze molto rare: BBSn completo e/o BAV totale, in genere transitori; descritti inoltre danno alla valvola aortica o mitralica a seconda dell’accesso usato. Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87: 382 – 390. Arya A, et al. Comparison of presystolic Purkinje and late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J. Interv Card Electrophysiol 2004; 11: 135 -141 ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Tecniche di Ablazione ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Mappaggio: peculiarità -Concealed Entrainment poco utilizzabile per frequente interruzione meccanica della tachicardia. -Pace-Mapping concordante relativamente distanti tra loro. in più sedi limitrofe, -Sede di più precoce attivazione al mappaggio non fluoroscopico talora non coincidente con sito di ablazione efficace. ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare Nagra B, et Al. J Interv Card Electrophysiol (2008) 21: 59– 63 ep_lab@lecce. it

Potenziale di Purkinje Nakagawa H, et Al. Circulation 1993, 88: 2607 -2617 ep_lab@lecce. it

Potenziali Mesodiastolico e Presistolico Nogami A, et Al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 811– 23 ep_lab@lecce. it

Potenziali Mesodiastolico e Presistolico Nogami A, et Al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 811– 23) ep_lab@lecce. it

Sito ottimale di Ablazione Nagra B, et Al. J Interv Card Electrophysiol (2008) 21: 59– 63 ep_lab@lecce. it

T. V. Fascicolare non inducibile Lin D, et Al. Heart Rhythm 2005; 2: 934 – 939 ep_lab@lecce. it

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Tachicardia Ventricolare Fascicolare - Forma più comune di T. V. “idiopatica” del Ventricolo Sinistro. - Più frequente nei giovani adulti di sesso maschile. - La diagnosi richiede l’esclusione di strutturale (T. V. Fascicolari “ischemiche”). cardiopatia - ECG: BBDx + EASn (90 -95%), BBDx + EPSn (5 -10%). - Aritmia da Rientro. - Nella forma comune – Fascicolare “Posteriore” – il circuito di rientro coinvolge il SIV dalla porzione basale a quella medio-apicale ed il Fascicolo Posteriore costituisce il braccio retrogrado. ep_lab@lecce. it

Tachicardia Ventricolare Fascicolare - Il braccio anterogrado è costituito da Fibre di Purkinje anomale, decrementali e calcio-dipendenti. - Ciò giustifica l’efficacia del verapamil e. v. nella interruzione acuta della tachicardia. - Prognosi sostanzialmente benigna; il trattamento dipende dalla severità dei sintomi e dalla frequenza degli episodi. - L’ablazione T. C. è efficace e sicura ed indicata in caso di sintomi severi e/o inefficacia della terapia medica. ep_lab@lecce. it

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