Forum Amico Corso di Informazione Formazione I Disturbi

Forum Amico Corso di Informazione - Formazione “I Disturbi Psichici dell’uomo” Asti - Gennaio 2019 ATTACCHI DI PANICO ED ALTRI DISTURBI D’ANSIA Dott. Ernesto Viarengo ernesto. viarengo@tin. it www. centrokandel. it

ANSIA

ANSIA E DISTURBI D’ANSIA • L’ansia è un esperienza umana universale (stato emotivo a contenuto spiacevole, associato ad una condizione di allarme e di paura che insorge in assenza di un pericolo reale e che, comunque, è sproporzionato rispetto ad eventuali stimoli scatenanti) • L’ansia diventa un disturbo se: Ø è irragionevole Ø è particolarmente forte Ø determina un disagio significativo ed un

PRINCIPALI DISTURBI D’ANSIA • Un Attacco di Panico corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è l'insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, e paura di "impazzire" o di perdere il controllo. • L'Agorafobia è l'ansia o l'evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico. • La Fobia Specifica è caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocata dall'esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento.

PRINCIPALI DISTURBI D’ANSIA (segue) • La Fobia Sociale è caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocata dall'esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento. • Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l'ansia). • Il Disturbo d'Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive. • Il Disturbo d'Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

I VOLTI DELL’ANSIA Fobia semplice: Fobia sociale: Dist. Ossessivo Compulsivo: Dist. d’Ansia Generalizzato: Attacco di panico:

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO • Ansia o preoccupazioni eccessive per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi nei confronti di molteplici eventi o attività • Difficoltà a controllare la preoccupazione • Associazione di almeno tre dei seguenti sintomi: 1) irrequietezza o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2) facile affaticabilità 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4) irritabilità 5) tensione muscolare 6) alterazioni del sonno • Presenza di disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

‘. . . Quando sento la sirena di un autoambulanza penso subito che sia accaduta una disgrazia a uno dei miei cari…’ ‘. . . Ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone; sarei stata troppo male al pensiero che potesse farsi del male…’ ‘. . . Non riesco a rilassarmi, sono continuamente preoccupato per qualcosa. La sera non riesco a prendere sonno fino a quando non sono rincasati i miei figli che ormai sono grandi…’

DISTURBO D’ANSIA DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Una varietà di condizioni mediche generali può causare sintomi di ansia, tra cui: • patologie endocrine (per es. iper- e ipotiroidismo, ipoglicemia, ipercorticosurrenalismo) • patologie cardiovascolari (per es. scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare, aritmia) • patologie respiratorie (per es. malattie polmonari ostruttive croniche, polmonite) • patologie metaboliche (per es. deficienza di vitamina B 12) • patologie neurologiche (per es. neoplasie, disfunzioni vestibolari, encefalite)

DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE I Disturbi d'Ansia possono manifestarsi per intossicazione da: alcool, amfetamine e sostanze correlate, caffeina, cannabis, cocaina, allucinogeni. Per astinenza da: alcool, cocaina, sedativi, ipnotici e ansiolitici. Per assunzione di numerosi farmaci: anestetici e analgesici, simpaticomimetici o altri broncodilatatori, insulina, preparati tiroidei, contraccettivi orali, antiistaminici, antiparkinsoniani, corticosteroidi, farmaci antiipertensivi e cardiovascolari, anticonvulsivanti, litio carbonato, antipsicotici ed antidepressivi. Anche metalli pesanti e tossine (per es. , sostanze volatili come benzina e vernici, insetticidi organofosforici, gas nervini, monossido di carbonio, anidride carbonica) possono causare sintomi di ansia.

L’ANSIA NELL’ANZIANO • Perdite ed insicurezza • Scarso sostegno sociale • Minore indipendenza ed autonomia • Minore controllo e decisionalità • Minore efficienza intellettiva e disorientamento • Spunti persecutori e disturbi ossesssivi • Spesso ad espressione somatica (dispnea, tachicardia, disturbi psicosomatici)

DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

Criteri per l’ Attacco di Panico Un periodo di intensa paura durante il quale quattro o più dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia Sudorazione Tremori fini o a grandi scosse Dispnea o sensazione di soffocamento Dolore o fastidio al petto Nausea o disturbi addominali Sensazione di sbandamento, di instabilità o di svenimento Derealizzazione o depersonalizzazione Paura di perdere il controllo o di impazzire Paura di morire Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) Brividi o vampate di calore

DISTURBO DI PANICO - DATI EPIDEMIOLOGICI La prevalenza del disturbo di panico è stimata tra il 3 e il 5% negli Stati Uniti e in Europa, mentre è molto meno frequente in Asia, Africa e in America Latina. Può insorgere a ogni età, tuttavia la mediana d’esordio si colloca tra i 20 e i 24 anni, mentre la prevalenza del disturbo di panico prima dei 14 anni e dopo i 64 è molto bassa. Le donne sono maggiormente colpite, rispetto agli uomini, con un rapporto di circa 2: 1 e questa differenza è già osservabile durante l’adolescenza. Nelle donne inoltre sembrerebbe esserci un possibile legame tra disturbo di panico e sindrome premestruale e disturbo disforico premestruale. Il disturbo di panico può avere un esito altamente invalidante e compromettere significativamente la qualità di vita delle persone affette. Il disturbo di panico tende infatti ad avere un andamento cronico ed evolversi in quadri complessi, gravati anche da un’elevata comorbilità con altri disturbi psichiatrici.

DISTURBO DI PANICO – SINTOMI E DECORSO Il disturbo di panico è definito dalla presenza di almeno un attacco di panico, seguito per almeno un mese da preoccupazione persistente di avere nuovi attacchi, preoccupazioni a proposito delle implicazioni o delle conseguenze dell’attacco, alterazione significativa del comportamento correlata agli attacchi. L’attacco di panico costituisce una crisi d’ansia acuta e massiva di rapida insorgenza e breve durata, caratterizzata dalla comparsa di diversi sintomi, tra cui profonda angoscia, terrore, tachicardia, senso di soffocamento e difficoltà respiratorie, vertigine e perdita dell'equilibrio, sensazione di morte imminente o di essere sul punto di impazzire e desiderio di fuga. L’attacco di panico si può anche presentare in diverse patologie psichiatriche, come ad esempio nei disturbi dell’umore, ma anche nelle psicosi; crisi di tipo panico possono inoltre verificarsi come conseguenza di patologie mediche e assunzione di farmaci e/o sostanze. In particolare, le condizioni che più comunemente possono causare l’insorgere di un attacco di panico sono: ipertiroidismo, ipoglicemia, prolasso della valvola mitrale, utilizzo di sostanze stimolanti, quali cocaina, amfetamina e caffeina e astinenza da farmaci con effetto sedativo, come ad esempio le benzodiazepine e da sostanze, quali la nicotina.

DISTURBO DI PANICO – SINTOMI E DECORSO (segue) Nel disturbo di panico vero e proprio, al manifestarsi degli attacchi, segue la comparsa di ansia anticipatoria, cosiddetta “paura della paura”, che rappresenta l’elemento di rinforzo e innesco tra un attacco e l’altro. In risposta all’ansia anticipatoria, nel tentativo di evitare lo stress legato ai sintomi del panico e di ridurre la frequenza degli attacchi, il soggetto mette in atto delle condotte di evitamento e cioè evita attivamente tutte le attività, i luoghi e/o qualsiasi tipo di stimolo associato all’attacco di panico. Si instaura quindi un circolo vizioso che comporta il rinforzo delle condotte di evitamento condizionante un’alterazione significativa dello stile di vita. Frequentemente il disturbo di panico si associa anche alla presenza di agorafobia, che consiste nell’evitamento di situazioni in cui scappare o chiedere aiuto è percepito dal soggetto improbabile o impossibile. Il disturbo di panico, se non adeguatamente trattato, tende alla cronicizzazione e all’evoluzione verso quadri clinici complessi, presentando a lungo termine elementi secondari e conseguenti alla diagnosi, quali aumentato rischio suicidario, anche in assenza di depressione secondaria, uso di sostanze psicotrope o alcol con finalità di automedicazione e difficoltà in ambito lavorativo e personale.

INDIVIDUATO IL GENE CHE PREDISPONE AGLI ATTACCHI DI PANICO Si chiama NTRK 3 il gene che, secondo gli autori di uno studio recentemente (02/12/2013) pubblicato sul Journal of Neuroscience, rappresenterebbe il fattore più importante nell'eziopatogenesi del Disturbo di Panico (DP). Da tempo gli scienziati conoscono l'importanza degli aspetti neurobiologici nello sviluppo di questa patologia, ma solo in questo momento pare si sia giunti ad una definizione precisa: il gene NTRK 3, che codifica una proteina essenziale per la formazione e lo sviluppo del cervello, determina in modo significativo la predisposizione agli attacchi di panico. La deregolazione del gene NTRK 3 produrrebbe alcune modifiche durante lo sviluppo cerebrale, e tali modifiche sarebbero responsabili del malfunzionamento del meccanismo paura-ricordo della paura. Le persone tendono a sovrastimare il pericolo in un particolare contesto, e quindi a sentirsi più spaventate, perchè ricordano più intensamente la paura provata in contesti simili.

Tra le regioni cerebrali chiave in questo meccanismo ricordiamo ippocampo ed amigdala. L'ippocampo è coinvolto soprattutto nella formazione dei ricordi e nella elaborazione di informazioni contestuali. L'amigdala è fondamentale nel convertire queste informazioni nella tipica risposta fisiologica del panico. I ricercatori del CGR hanno scoperto che le persone con attacchi di panico manifestano una iperattivazione dell'ippocampo e attivazioni alterate nei circuiti dell'amigdala: tutto ciò porterebbe ad una esagerata formazione di ricordi legati alla paura. In altre parole: dopo il primo attacco di panico, sappiamo che il soggetto sviluppa un circolo vizioso basato sull'ansia anticipatoria, detta comunemente paura della paura. Basta pensare di trovarsi in un contesto simile a quello in cui si è sviluppato il primo attacco di panico, ed ecco che compaiono tutti i sintomi della paura, ovvero la tachicardia, l'iperventilazione, ecc. Secondo gli autori del CGR, questi soggetti sarebbero predisposti a provare l'ansia anticipatoria proprio per la loro capacità ad anticipare le possibili conseguenze negative del trovarsi in quel particolare contesto. E tale capacità anticipatoria sarebbe legata alla vividezza di certi ricordi spaventosi. Secondo Davide D'Amico, ricercatore al CGR, questi risultati potrebbero avere ricadute importanti nella ricerca psicofarmacologica in tema DP. Sviluppare molecole in grado di ridurre l'impatto di certi ricordi terrorizzanti, sottolinea D'Amico, permetterebbe di modificare radicalmente il trattamento del panico.

AGORAFOBIA-CLAUSTROFOBIA Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato. I timori agorafobici riguardano tipicamente l'essere in mezzo alla folla o in coda; l'essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile; l’essere al cinema o a teatro; l’essere su di un ascensore o in altro luogo chiuso; dover attraversare un luogo ampio. Le situazioni vengono evitate, oppure sopportate con molto disagio, o viene richiesta la presenza di un compagno (o almeno di un cellulare, nei casi lievi).

ATTACCHI DI PANICO E SUICIDIO • Soprattutto a rischio i soggetti con attacchi di panico (tentativi di suicidio nel 20% dei pazienti con disturbo di panico e 12% di quelli con semplici attacchi di panico) • Il suicidio è particolarmente probabile se il disturbo di panico è associato a depressione maggiore, abuso di sostanze e disturbi di personalità

FOBIA SOCIALE

Fobia Sociale Definizione Timore fobico e conseguente evitamento di tutte le condizioni in cui il soggetto si sente sottoposto allo sguardo e al giudizio altrui

Situazioni che creano disagio nei pazienti fobico-sociali • Parlare od esibirsi in pubblico • Usare il telefono in pubblico • Mangiare o bere in locali pubblici • Mangiare in presenza di familiari • Essere osservati nello svolgimento di un’attività • Utilizzare bagni pubblici • Entrare in una stanza dove tutti sono seduti • Partecipare ad incontri di piccoli gruppi • Tentare di conoscere qualcuno • Esprimere disaccordo a persone poco conosciute

Altre situazioni di interazione sociale che creano disagio nei pazienti fobico-sociali • Essere presentati • Essere al centro dell’attenzione • Restituire merce ad un negozio • Guardare negli occhi persone poco conosciute • Incontrare persone autorevoli • Andare ad una festa o dare un ricevimento • Ricevere ospiti • Parlare con sconosciuti • Avvicinare persone dell’altro sesso • Resistere alle pressioni di un venditore

FOBIE SPECIFICHE

FOBIA SPECIFICA • Paura marcata e persistente , eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici (volare, guidare, altezze, tunnel, temporali, acqua, animali, sangue, iniezioni, coltelli ecc. ). • L’esposizione allo stimolo fobico provoca una risposta ansiosa immediata, sino all’attacco di panico. • La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. • Il soggetto cerca di evitare la situazione fobica ed entra in ansia al solo suo prospettarsi. • Il disturbo causa marcato funzionamento del soggetto. disagio o disturbo del

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

DISTURBO OSSESSIVO - COMPULSIVO Ossessioni: pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi o inappropriati, che irrompono in maniera ripetitiva nella mente del paziente, contro la sua volontà e nonostante i suoi tentativi di scacciarli ; causano ansia o disagio marcati. Compulsioni: comportamenti ripetitivi (per es. lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un’ossessione. La persona riconosce che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli

Tematiche ossessive • Timoredubbio di essersi sporcati o contaminati • Dubbio relativo ad attività quotidiane (chiusura di rubinetti o serrature o interruttori. . ) o a questioni teoriche (filosofiche, religiose…) • Idee di simmetria, necessità di ordine • Ossessioni numeriche relative a calcoli matematici • Impulsi a contenuto aggressivo o sessuale (impulsi a compiere atti sgradevoli, immorali o illegali)

Compulsioni • Rituali di controllo • Rituali di pulizia e lavaggio • Rituali di ordine • Rituali di conteggio • Accumulo di oggetti

DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1. la persona ha vissuto un evento o eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni all'integrità fisica propria o di altri 2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. 2. sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. 3. agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando. 4. disagio psicologico intenso e reattività fisiologica all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (segue) C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6) affettività ridotta (per es. , incapacità di provare sentimenti di amore) 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2) irritabilità o scoppi di collera 3) difficoltà a concentrarsi 4) ipervigilanza 5) esagerate risposte di allarme

I DISTURBI DEL SONNO

INSONNIE NELL’ANZIANO • Da disturbi psichici: nevrosi, ansia, depressione, autoindotta • Da patologia somatica: dolore (artrosi, artriti, ecc. ), dispnea, nicturia, prurito, apnea notturna, mioclono notturno • Da alcol • Da farmaci: psicostimolanti, sedativi (tolleranza o astinenza)

Trattamento non farmacologico dell’insonnia nell’anziano • Psicoeducazione: è normale che l’anziano abbia un sonno più leggero e dorma meno; evitare l’insonnia per paura dell’insonnia • Aumentare gli interessi e l’attività • Scoraggiare i riposi diurni • Ridurre i liquidi la sera • Aumentare l’attività motoria durante la giornata • Evitare caffè, nicotina ed alcol • Controllare i farmaci • Controllare problemi cardiaci, polmonari ecc. • Controllare il dolore • Ridurre il pasto serale • Migliorare le condizioni ambientali (letto, temperatura, umidità, oscurità, silenzio ecc. ) • Regolarizzare le abitudini

PROBLEMI MEDICO-LEGALI E BIOETICI NELL’ANZIANO • Aggressività, violenza ed altri disturbi del comportamento • Interdizione ed amministrazione di sostegno • Consenso informato e ruolo dei familiari • Maltrattamenti in famiglia e nei luoghi di ricovero • Eutanasia, suicidio assistito, accanimento terapeutico, testamento biologico.

ANZIANI E CASE DI RIPOSO Nel mondo occidentale circa il 5% degli anziani risiede in strutture protette. Oltre un terzo degli ospiti assume psicofarmaci, in genere neurolettici e tranquillanti, assai meno antidepressivi (21% antipsicotici, 12% tranquillanti, 6% antidepressivi). Secondo uno studio statunitense soltanto il 31% degli ospiti è esente da patologia mentale; il 39% è affetto da sindrome cerebrale organica ed il 29% da altri disturbi psichici. Ciò nonostante consulenze psichiatriche vengono effettuate soltanto nell’ 1% dei casi. La prevalenza delle depressioni nelle case di riposo oscilla tra il 25 ed il 50%; a domicilio tra l’ 1 ed il 14%. Solo il 3% delle depressioni maggiori viene trattato con antidepressivi a dosaggi adeguati; il 10% degli anziani con depressione grave commette suicidio. In ogni caso si osserva un significativo incremento della mortalità. Trattasi prevalentemente di depressione mista, in genere da stress (perdite, autosvalutazione, identità negativa), curabili quindi con interventi ambientali, oltre che con farmaci. Importanti le caratteristiche ambientali delle case di riposo: propri mobili, orologi, calendari, indicazioni chiare e colorate dei vari locali e percorsi.