Forskningsbasert slagbehandling 2015 termin 2 A hst Med

Forskningsbasert slagbehandling 2015 -termin 2 A høst Med utgangspunkt i en forskningsbasert modell for slagbehandling utviklet ved Slagenheten, St Olavs Hospital. Bent Indredavik 1

I denne forelesningen vil presenteres: - Kort om slagepidemiologi - Kort om forebyggelse av hjerneslag - Akutt behandling ved hjerneslag. med spesiell fokus på trombolyse og slagenhetsbehandling - Rehabilitering ved hjerneslag - Behandlingskjeden ved hjerneslag - Oppsummering 2

Hjerneslag - en stor folkesykdom Ca 12 -13000 hjerneslag pr. år ( tidligere ca 15 000) (Ca 5000 TIA –transitorisk iskemiske anfall) Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Største forbruk av liggedøgn i helseinstitusjoner 19000 sykehusinnleggelser av slag/TIA/år Store samfunnsøkonomiske kostnader Ett slag koster i gjennomsnitt ca 600 000 NOK 3

Insidens av hjerneslag i framtida NB: Alder er viktigste risikofaktor for slag Scenario 2030 Basert på en studie fra Nord Trøndelag ( H Ellekjær) Reg Ellekjær, Studie I Nord Trøndelag Økning på 50 % neste 20 år hvis ikke forebyggelsen bedres 4 Det ser ut til at forebygging bedres- flatere kurve nå

Ett lyspunkt: Dødelighet reduseres 2/3 reduksjon siste 40 år Int. J. Stroke August 2008 5

WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Sekundær forebyggelse Primær forebyggelse Organisering Akutt behandling Rehabilitering 6

Individuell risiko 5 store + TIA og symptomatisk carotisstenose HØYT BT REF: Asplund Lækartidningen 2003 5 ”store” risikofaktorer for hjerneslag av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80 -85 %) av alle slag Lipider ? 7 Læringsmål: De viktigste riskofaktorer for hjerneslag – forebygging av slag

Hvem får hjerneslag i Norge ( 2014) ? 8

Behandling av hjerneslag 9

Hjerneslag – 2 typer (infarkt og blødning) 9 av 10 Hjerneinfarkt 1 av 10 (3% Sab) hjerneblødning 10

WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Sekundær forebyggelse Primær forebyggelse Organisering (Akutt) Rehabilitering Akutt behandling 11

Hjerneslag er både: - en akutt sykdom - og en kronisk sykdom og de som rammes har ofte ledsagende problemer Derfor trengs: - en bred tilnærming - god organisering - en behandlingskjede 12

Forskningsprogrammet for slagbehandling ved RIT/St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv ? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres ? Oppfølging: Hva bør gjøres ? Randomisert studie ( Slagenhet versus vanlig avd. ) 13 Aktivt meningsfylt liv

Våre forskningsresultater: Akuttfasen. Vi var de første som klarte å vise at: - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres - Sykehjemsbehov kan reduseres -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres -Langtidseffekter av akuttbehandling Prosjektet støttet av Nasjonalforeningen for folkehelsen 14 og kar sykdommer –Det norske råd for hjerte

Våre forskningsresultater Akuttfasen. Vi var de første som klarte å vise at: - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres - Sykehjemsbehov kan reduseres -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres -Langtidseffekt av slagenhetsbehandling Reduksjon 50% 50% 50 000 NOK etter 5 og 10 år For å oppnå dette må det tilbys et systematisk behandlingsprogram av spesialopplært personale i 15 en spesialenhet - en slagenhet

The Trondheim model - Mortality: 0 -6 weeks Slagenhetsbehandling er eneste akutte behandlingstiltak som reduserer dødelighet for slagpasienter Vanlig sengepost Slagenhet 16

Slagenhetsbehandling Virker det bare på trøndere ? 17

Slagenhetsbehandling er nå utprøvd i mange land og i i alle verdensdeler (Det virker også på andre enn trøndere) 18

Behandling i slagenhet (SUTC- Cochrane Review 2013) Odds ratio Død P=0. 005 Død / Sykehjem P=0. 0002 P=0. 0003 Død / Avhengighet Slagenhet . 5 19 1 2 Vanlig sengepost

Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Databasen) REKLAMEN STUDY Expt n/N Ctrl n/N OR Death/Dependency 20

Forskningsprogrammet for slagbehandling ved RIT/St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv ? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres ? Oppfølging: Hva bør gjøres ? Aktivt meningsfylt liv Randomisert studie: Etter slagenhet 21 Tidlig støttet utreise versus standard oppfølging

Våre forskningsresulter: Etter Akuttfasen Oppfølging . Vi var de første som klarte å vise at samhandling omkring slagpasienter kunne: - Redusere alvorlig funksjonshemning - Redusere - kostnader ved hjerneslag 30 % 24 000 NOK For å oppnå dette må det tilbys et systematisk samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten 22 og kommunehelsetjenesten

Forskningsbaserte retningslinjer Utgitt 2010 - revideres nå Forskningsbaserte Retningslinjer: (dvs bygger på den kunnskap som forskning på slagbehandling har utviklet fram til 2010) Finnes også som elektronisk utgave på Helsebiblioteket 23

Gradering av anbefalinger ? ? ? 24

Nasjonale retningslinjer . 25

Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Effekt: 2700 personer Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Antall selvhjulpne 35% 10% 80% 70 % 80% 5% 80% pib as. re ha b pp Te ra Rø y ke sto . pla Ny e An ti ko ag. teh em -be k. T IA Alle TIA 15% . Terapi-basert rehab (100) v/A F h. . Ra s BT - be ine bo Tr om 10% Ka rot isk ir r Sekundær forebygging (1100) St at AS A 5 t lys e 3 e< lys bo om Tr Andel tilbudt resp. behandling: 100 % -4, 3 t ES D Sla g en he t Akutt/tidlig behandling (1500) h. 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 40% Lite forskning | 26 Verdt 24. 11. 2020 å huske: 4 akutt-tiltak , 7 sekundær forebyggende tiltak og rehabilitering ( læringsmål) 26

Nasjonale retningslinjer Slagbehandlingskjeden 27

Hyperakutt innleggelse TIA håndtering Slagenhets behandling Samhandling Oppfølging i kommune helsetjenseten Rødt: Godt dokumentert Blått: Konsensus 28 Utfordring: : lite forskning Utvikle mer kompetanse ? Lite forskningsbasert kunnskap

ABCD 2 -Skår: 0 -3 : rask poliklinikk/dagutrening 4 -7: innleggelse ø-hj 29

. Grad A nivå 1 a <1% 3 --8/10 % 30

31

Diagnostikk/Utredning ved TIA Legevakt/fastlege: Tilse pas. samme dag som henvendelsen Utfordring: Pas har ingen symptomer ved u. s Viktigst: Grundig sykehistorie Akutt debut av fokale utfall ? (fokale utfall- se senere) TIA er en vanskelig diagnose- selv eksperter er enige om diagnosen bare hos ca 50 -60% av tilfellene/pasientene MERK: De fleste TIA varer > 60 sek og < 2 t Risikofaktorer og (ABCD 2 skår) Starte med ASA øyeblikkelig (før bildediagnostikk) Ellers samme utredning som ved hjerneinfarkt (se seinere) 32 Læringsmål TIA

FASE 1: Prehospital fase Akutte slagsymptomer 33

Akutt hjerneslag Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø. hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Helsedirektorates retningslinjer for slagbehandling Innen 4 timer – rød respons DVS: Direkte innleggelse uten forsinkelser 34

Hjerneslag-Kjennetegn 1. Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2. Fokale utfall/symptomer ( eller globale= bevissthets forstyrrelser) 3. Vaskulær årsak 4. Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring Kjennetegn TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) 1 -3 identisk med hjerneslag 4: symptom <24 t ( mest vanlig er varighet 5 -60 min* (90%) * (Sjelden <60 sekunder-Sjelden > 2 timer) Læringsmål: Hovedpunkter i diagnostikk 35 av hjerneslag: anamnese og klinisk u. s

Hva er ikke karakteristisk for hjerneslag/TIA % forekomst akutt slag % ved forekomst ved TIA Syncope/besvimelse ved debut <3% Coma i løpet av første time <5 % 0 Systolisk BT < 120 mm HG <5% <5 % Kramper i debutfasen < 7% <5% Temp > 38. 0 <8% ? Svimmelhet alene <10 % < 5% Alder under 60 år < 10% < 10 % Symptomer/tegn NB: Bevisstløshet er vanligvis ikke hjerneslag Bevisstløshet er oftere sukkerforstyrrelse, forgiftning, alvorlig infeksjon, alvorlige bødninger (sjokk), etter kramper eller sirkulasjons- eller respirasjonsproblemer Syncope er ikke TIA “Prikkinger” er ikke TIA “Vandrende symptomer” (sensoriske) er ikke TIA De fleste bevisstløse pasienter har ofte lavt BT: syst BT <120 Bevisstløse slagpasienter har ofte høyt BT; 95% syst BT >120 og 50% syst BT >160 36 Læringsmål: aktuelle symptomer og diff diagnoser

INFORMASJONSKAMPANJE I MIDT NORGE Beskrive arbeidet i fagnettverk for hjerneslag Hvilke mål vi har hatt ? Hvem som har deltatt ? Hvordan vi har arbeidet ? Hva vi har arbeidet med ? og hva vi (eventuelt) har oppnådd. I hvilken grad kan våre erfaringer generaliseres til andre nettverk Faktorer av generelle betydning for at fagnettverk skal fungere Ledelsen i RHF/HF og fagnettverket. ( 4 av 5 akutte slagpas har ett eller flere FAST symptomer) 37 Læringsmål

Fagnettverk for Hjerneslag Midt -Norge . 38

Prosedyre ved ankomst til pasient med mistenkt akutt hjerneslag - ABC Airway, Breathing, Circulation - Bevissthet Reagerer på tiltale, rop eller risting - FAST symptomer Facialisparese, Armparese +beinparese Språk/tale problemer - Andre slagsymptomer (hvis ikke FAST) - Debut tidspunkt: Synsforstyrrelse, styringsproblemer balanseproblemer, sensibilitetstap Sist sett frisk, klokkeslett - Andre opplysninger Tidligere sykdommer, tidligere selvhjulpen? - Viktige medisiner Marevan (event nye antikoagualasjonsmidler) - Annet Mobilnummer nærmeste pårørende 39

FASE 2: SYKEHUS Den akutte slagpasienten 40

Akutt mottak- Hyperakutt –Diagnostikk Trombolyseteam tilstede hvis trombolysealarm Ved trombolysealarm: CT først- (direkte til CT) Anamnese: Akutt debut - debut tidspunkt Klinisk u. s: Vitale funksjoner, Kort organstatus Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) Ø hjelp Supl u. s: CT (med ANGIO for alle pas under 80 år <6 timer) EKG ( atrieflimmer, andre arytmier, iskemi, hjerteinfarkt) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Ved behov/spes indikasjon andre u. s. * Hb, Glucose, INR, CRP , Trombo , Hvite Na, K, Kreatinin, Troponin Læringsmål: Hovedpunkter i akutt 41 og rask diagnostikk av hjerneslag

Prioriteringer i den diagnostisk vurdering Prioritet 3 Prioritet 2 Prioritet 1 Stor nytte av (rask) behandling Alv infeksj Subduralt hematom Migrene Epilepsi Perifer nervelesjon MS, vestibularis aff, vertigo, TGA Funksjonelle sympt Ikke card syncope Påvirker prognosen lite Div Metabolske encephalopatier Hypo/ hyperglyc Intox Alv hjerte/karsykd (Alv lungesykd) Tumor Liten nytte av (rask) behandling Påvirker prognose mye Læringsmål: diff diagnoser som må prioriteres I akuttfasen 42

Bildediagnostikk CT eller MR trengs for å skille mellom hjerneblødning og hjerneinfarkt Hjerneinfarkt Blødning Læringsmål: Bruk av bilde-undersøkelser 43

Behandling ved hjerneblødning • Status 2015 Operasjon: – Opr i akuttfasen- ingen sikker nytteeffekt Mulige Unntak: – Lillehjerneblødninger ? – Pasienter som blir stadig mer bevisstløse ? ? ? (vital indikasjon) – Behandling i slagenhet er til like stor nytte ved hjerneblødning som ved hjerneinfarkt. – Kontroll av den fysiologisk homeostase er til nytte som ved hjerneinfarkt. – BT bør trolig være <160/100 for å redusere risiko for reblødninger – ( forskjell fra hjerneinfarkter der BT senkning ikke er til nytte) Medikamenter: – Ingen dokumentert effekt av ”blødningshemmende” medikamenter bortsett fra seponering av antitrombotiske midler og reversering av warfarininduserte blødninger med faktorkonsentrat og k –vitamin til INR<1. 5. 44 ved hjerneblødninger Læringsmål: Behandling

Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Læringsmål: Viktigste behandlingsmetoder ved hjerneinfarkt Akutt behandlingsmulighet 1: Reperfusjon Akutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer) 45

Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut T 2 MR vektet akutt Diffusjon MR akutt Infarkt etter 3 mnd 46

Hjerneslag og tid -Minuttene teller Mulig behandlings vindu Størrelse på skaden Behandlings vindu for å begrense hjerneskaden 1 t 2 t 3 t 4 t 5 t 47 6 t 12 t 24 Tid t

Akutt hjerneinfarkt og tid Ref: Saver et al: Stroke 2006 Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(KM) Akutt slag (gjsnitt) 1, 2 milliarder 8300 milliarder Tap pr time (0 -6 -10 t) 120 millioner 830 millioner Tap pr minutt: 1, 9 millioner 14 millioner 7000 KM 700 KM 12 KM Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å begrense hjerneskaden 48

Den iskemisk kaskade Ischaemia Glutamate release Reperfusion NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Necrosis Free radical increase Inflammation Brain infarction Repair mechanisms 49

Fysiologisk Homeostase i slagenhet Den iskemisk kaskade og behandlingsmuligheter (vi har vært involvert i forskning på alle disse) Trombolyse Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV 150526 Lifarazine Nimodipine asa Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Lubeluzole Reperfusion YM 90 K ZK 200775 Nedkjøling CMZ Maxi-Post Cerovive Free radical increase Necrosis Stimulering/trening Inflammation Brain infarction Repair mechanisms 50 Antiinflammatoriske midler

TROMBE 51

TROMBOLYSE 52

Trombolyse- tid, alder, alvorlighet Tid 4, 5 timer Behandlingsgrense per idag Alder Alvorlighet 53 Lancet august 2014

Alteplase- blødning og død Blødning 5 -10 X økt risk 4, 5 timer Død: 11 % økt dødelighet 54 Lancet august 2014

Trombolyse INDIKASJONER/KONTRAINDIASJONER fram til nå Indikasjoner Viktige kontraindikasjoner Akutt hjerneinfarkt Behandlingsstart innen 4, 5 TIMER Tydelige symptomer Ukjent debuttidspunkt Comatøs Antikoagulasjonsbehandling ( warfarin el heparin) Tidl hjerneblødning/hjernekirurgi Alle aldre Læringsmål : trombolyse 55

Et viktige spørsmål ved hyperakutt slag 3. Er det en større proksimal trombe ? I så fall ofte begrenset effekt av I. v trombolyse NYTT: fram til januar 201|5 ingen dokumentasjon Nå 5 studier som viser effekt ved store og alvorlige hjerneinfarkter og blodpropp i stort kar som kan nås med kateter • Besvares med CT uten kontrast + CT angiografi 56 •

Revaskularisering Solitaire 57

Trombektomi status: • ia Trombektomi ikke godkjent behandling- er til vurdering i prioriterings utvalget 5 randomiserte studier alle publisert i 2015 viser effekt Indikasjon: alvorlige slag: NIHSS > 10 poeng Aktuelt for ca 5 % av pasientene ut fra dagens kunnskapsnivå 58

Midt-Norsk Slag-nettverk Samarbeid innen klinisk virksomhet, Midt (Norsk) slagregister kvalitets/kompetansehevning og forskning Trondheim Kristiansund Bred slagkompetanse Medisin/Nevro/Intervensjon med mere Medisin MÅL: likeverdig behandling av god kvalitet bygget på de nasjonale retningslinjer Orkdal Medisin Molde Levanger Nevrologi Ålesund Medisin • Medisin Volda Namsos Medisin Mulighet for kommunikasjon 24 timer i døgnet. Klare regler for når det bør søkes råd i 59 nettverket og hvilke pasienter som eventuelt bør overflyttes St Olavs Hospital ( få)

Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: Reperfusjon Akutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer) 60 Læringsmål

Begrense skaden ved akutt hjerneinfarkt ( 0 -24 t): Trombolyse ( 0 -4, 5 timer)ASA hvis ikke trombolyse Fysiologisk homeostase: MÅL: TILTAK Syst BT: 140 -200 Ringeracetat/saltvann for å heve BT Trandate infusjon hvis BT >210/110 ? Hjertefrekvens 50 -100 B blokker eller digitalis for å bremse Oksygenmetn. >94% Oksygentilførsel ; Hevet overkropp Glucose 4 -8(10) mmol Hurtig insulin ved høy glucose Temp <37. 5 Paracetamol Utrede ev årsak til feber God hydrering 1 -2 liter Ringeracetat/saltvann i. v første døgn Reduserer komplikasjoner: Tidlig mobilisering Ernæring/ svelgefunksjon Unngå kontinuerlig urinkateter Den fysiologiske homeostase er i prinsippet den samme også ved hjerneblødning men BT ønskes holdt under 160. Læringsmål: Fysiologisk homeostase-redusere komplikasjoner 61

Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Effekt: 2700 personer Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Antall selvhjulpne 80% 70 % 80% 40% . ha b as. re pib ke sto Rø y Ny e pla oa g tik An 15% pp . . v /A -be 5% Alle TIA teh em F h. . Ra s k. T IA be bo 10% Ka rot isk ir h. r ine St at e 3 lys AS A 5 t -4, 3 t e< 10% Terapi-basert rehab (100) ? Sekundær forebygging (1100) Te ra 35% Tr om om Tr Andel tilbudt resp. behandling: 100 % bo Sla g lys en he ES D t Akutt/tidlig behandling (1500) BT - 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Lite forskning 24. 11. 2020 | 62 Læringsmål: de viktigste behandlingstiltak ved akutt hjerneslag 62

Slagenhet: En geografisk definert enhet i en sengeavdeling med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede, observere behandle, pleie og rehabilitere slagpasienter. 63

Slagenhetsbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale. 64

Hvorfor er slagenheter effektive ? Medisink Sykepleie Bedre diagnostikk Utredning, Behandling Bedre slagsykepleie Tidlig mobilisering Reduksjon i komplikasjoner Bedre sek forebyggelse Reduksjon i komplikasjoner Bedring i funksjon Rehab Tidlig mobilisering Tidlig intens rehab Planlegging videre Oppfølgingsamhandling Bedring i funksjon 65

Hvorfor er slagenheter effektive ? Medisink Sykepleie Bedre diagnostikk Utredning, Behandling Bedre slagsykepleie Tidlig mobilisering Reduksjon i komplikasjoner Bedre sek forebyggelse Reduksjon i komplikasjoner Bedring i funksjon Team koordinering Personell med kompetanse Rehab Tidlig mobilisering Tidlig rehab Planlegging videre Oppfølging-samhamdling Bedring i funksjon 66

Comprehensive Stroke Unit Care 2010 Assessment & monitoring Acute management Thrombolysis Physiological Early Manage control mobilisation complications Skilled nursing Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning Alle oppgaver utført av spesialopplært personale 67 SUTC (2010)

Tradisjonell organisering: Rehabilitering ved hjerneslag =Rehabilitering etter hjerneslag Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering Tid 68

En av ”hemmelighetene” med slagenhetbehandling: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering Diagnostikk Utredning 1. Dags møte Lege, fysio, sykepl Ukentlig tverrfaglig møte Lege, sykepl, fysio, ergo, logoped, ESD team Observasjon Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse Vurdering prognose Rehabilitering Akutt 0 - 24 t hjerneslag 69 5 -10 dag Tid

P SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM R Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser E H En forskningsbasert behandlingskjede O S P Early I Samfunnets Slagenhet supported T tilrettelegging A discharge L Sub-akutt Overgangs Tilpasnings Kronisk fase Akutt T Hyper “Leve med slag” -fase Akutt 0 -12 t. 12 -72 t. 3 d-14 d. 14 d- 90 d. 90 -365 d 1 -10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre komplikasjoner Starte opptrening Gjenvinne funksjoner Utredning -årsaker Rehab. Forhindre komplikasjoner Sek. profylakse 70

Elementer i slagbehanding Tidlig mobilisering Forhindre komplikasjoner Diagnostikk/utredning Monitorering 71 Simultant

% Common Complications Week 1 (Frequency >2. 5%) 72

Summary of Certified Cause of Death (17 STROKE UNIT trials, 3327 patients) Cause Stroke unit Control %Risk difference (95% CI) Cardiovascular 3. 8 % 5. 3 % -1 (-2, 1) Complications of immobility 4. 4 % 7. 2 % -2 (-3, 0) * Neurological 8. 5 % 0 (-1, 1) Other 2. 6 % 3. 4 % 0 (-1, 0) Reduksjon i Komplikasjoner av immobilisering er ansvarlig for * P<0. 05 73 ved slagenhetsbehandling 2/3 av dødelighets reduksjonen

Tidlig rehabilitering Mål: • Redusere komplikasjoner • Oppnå gunstige fysiologiske effekter • Oppnå gunstige psykologiske effekter • Gjenopptrene funksjoner Læringsmål: behandlingsmål ved tidlig rehabilitering 74

Mobilisering innen 24 timer 75

Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009 Oppgaverelatert trening Læringsmål: Prinsipper ved slagrehab 76

Ref: Nature Reviews Neuroscience 2006 . 77

Nature Reviews Neuroscience 2006: . B Johansson et al J Rehab Med 2003 78

Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos 12 pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering i en kombinert slagenhet (Askim et al, 2008) Tidlig mobilsering synes å medføre økt omorganisering i hjernen 79

Utredning av årsaker til hjerneinfarktet Karsystemet: Cerebral eller MR angio eller ultralyd av halspulsårene Hvis stenose i carotis interna som tilsier mulig opr (stenose >70 %) og pasienten er operabel bør opr skje innen 2 uker Vi utreder bare pasienter hvor vi mener det vil ha behandlingsmessige konsekvenser Hjertet: 12 -24 timers EKG. - monitorering av alle VITIGST: oppdage atrieflimmer Telemetri og Holtermonitorering ved mistanke om atrieflimmer Ekkokardiografi: Ved mistanke om blodpropp fra hjertet Tradisjonelle risikofaktorer: 24 t BT monitorering , blodprøver, tobakk og kosthold, inaktivitet Læringsmål: Hovedpunkter 80 i utredning ved hjerneslag

Small vessel disease 20 -25% 5 -8% Årsaker til hjerneinfarkter Other causes Large vessel disease 40 -60% Cardiac embolism 20 -30% 81

Sek profylakse Medikamentell behandling • Blodtrykk • Lipider • Antitrombotisk behandling – Storkarsykdom Platehemmer – Småkarsykdom – Cardial embolikilde Antikoagulasjon eller platehemmer NB: Ikke glem levevaner Læringsmål: Hovedpunkter i sekundær profylakse 82

Kardial emboli: Viktigste tilstander: Atrieflimmer(2/3) Nylig hjerteinfarkt (3 -6 mndr) Mekanisk hjerteventil 83

Oppsummering antitrombotisk behandling etter hjerneinfarkt/TIA Platehemning til (nesten) alle som ikke har atrieflimmer el mekanisk hjerteventil Indikasjon Antitrombotisk behandling Anbefalingsgrad Iskemisk slag uten cardial embolikilde (70 -75 % av alle hjerneinfarkt /TIA) 1. ASA+Dipyramidol 1. Clopidogrel ASA A Iskemisk slag og minor cardial embolikilde (vanskelig diagnostikk, men de skal altså ha platehemning som første behandling) 1. ASA+Dipyramidol 1. Clopidogrel ASA Ved nye hendelser på platehemning : warfarin C Iskemisk slag +AF (70 % av alle kardiale embolier) Warfarin / eller nye antikoag midler A Iskemisk slag og major cardial embolikilde (uten AF) Warfarin/eller nye antikoagualasjonsmidler C Recidivslag Bytte til annet antitrombotisk regime ? Vurder ny utredning D Læringsmål: Hovedpunkte r i antitrombotisk behandling etter hjerneslag/- infarkt Sekundær 84 profylakse

FASE 3: SYKEHUS HJEMME 85

P R SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM E Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser H O S P Early I Samfunnets Slagenhet supported T tilrettelegging A discharge L Sub-akutt Overgangs Tilpasnings Kronisk fase Akutt T Hyper “Leve med slag” -fase Akutt 0 -12 t. 12 -72 t. 3 d-14 d. 14 d- 90 d. 90 -365 d 1 -10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre komplikasjoner Starte opptrening Gjenvinne funksjoner Utredning -årsaker Rehab. Forhindre komplikasjoner Sek. profylakse Rehab. Etter utskrivning Hjemme> institusjon Sek. profylakse Planmessig samarbeid/samhandling 86 med kommunehelsetjenesten

87

Results- Early supported discharge 1 Year Rankin Scale -all patients N=320 56 56 45 45 % (p = 0, 044) NNT =9 Independency (RS < 2) Dependency /Death (RS > 3) Like effektivt 88 som trombolyse

Funksjonsutvikling over tid ? Her trengs mer forskning : Vi har en stor studie her Funksjonsnivå ? ? ? 0 3 mnd 12 mnd 89 5 år tid

Hvordan står det så til med slagbehandlingen i Norge ? . 90

Kanskje gir noen OECD rapporter en del svar: Rapport nov 2011 91

. Vi er klart på topp når det gjelder hvem som har forbedret seg mest innen slagbehandling de siste årene 92 OECD: Forbedringen skyldes de mange slagenheter som finnes i Norge

93

Oppsummering 94

Oppsummering 1 -Hyperakutt slag/TIA Mål: Alle akutte pasienter med FAST symptomer skal hyperakutt til sykehus og slagenhet innen 4 timer. Andelen pasienter som kan få trombolyse i behandling i tillegg til den best dokumenterte slagenhetsbehandling bør økes TIA pasienter skal behandles og utredes raskt for å minimalisere risiko for manifest hjerneslag Tiltak: AMK og ambulansepersonell identifiserer aktuelle pasienter og bringer med rød respons til akuttmottaket Fastlege og legevakt som får henvendelse om pasienter med FAST symptomer sørger for hyperakutt innleggelse uten forsinkelse. Fastlege/legevakt tilser TIA pasienter akutt gir ASA og sørger for å vurdere risiko og henvise til innleggelse eller poliklinikk samme dag Sykehusene etablerer “fast track-alarm ” for trombolyse og sørger for å ha slagenheter som oppfyller forskningsbaserte kriterier Med disse tiltak oppfylles de nasjonale retningslinjer Og viktigst vi gir pasienter med hjerneslag/TIA 95 en større sjanse til et meningsfyllt aktivt liv

Hypotese Skal en behandlingskjede for slagpasienter være til nytte for pasienten som så må følgende ivaretas Redusere den akutte hjerneskaden Forhindre komplikasjoner Fremme funksjonsbedring og mestring Påvirke levevaner og modifisere risikofaktorer | 96 96

Oppsummering 2 -Akutt behandling Hovedmål: Reperfusjon, fysiologisk homeostase og tidl mobilisering Tiltak: Mål: Alteplase Reperfusjon < 3 -4, 5 timer(hjerneinfarkt) Oksygen: Oksygenmetning>94% Ringeracetat i. v God hydrering Ringer acetat i. v Syst BT>140 Labetalol i. v Syst BT < 200 -210 ? (Trombolyse <185) (Blødning <180) Insulin Glucose<10. 0 (8. 0) Paracetamol Alle akutte pas for å unngå feber Antibiotika Tidlig ved mulig infeksjon (spesielt lunger) ASA Hindre økende blodpropp/nye blodpropper Tidlig mobilisering/ Unngå komplikasjon/trene opp funksjoner Rehabilitering Bedre fysiologisk homeostase NB: Heparin ingen dokumentasjon unntatt DVT-profylakse hos noen få (store pareser) Nye tiltak: Utvikle og forske på intra-arterielle behandlingstilbud og raskere logistikk 97 Læringsmål: akuttbehandling ved hjerneslag

Oppsummering 3 - Sekundær profylakse Hovedprinsipper i nasjonale retningslinjer Non farmakologisk Farmakologisk • Tobakk 0 BT • Alkohol Passe Lipider • Mosjon 3 X uke ( helst 30 min) Trombedannelse • Diett • Vekt passe Fisk x 2/uke + grønsaker/frukt x 5 -7 dag <140/90 alle* Dia<135/80 Statin ved ”alle” hjerneinfarkt individuell vurdering >80 år ASA+Dipyridamoll el Clopidogrel Warfarin/nye midler (Atrieflimmer) Hjerteinf, Hjerteventil Kirurgi. Symptomatisk karotisstenose >70%: pas med små slag/TIA ( opr innen 2 uker) • NB: Glem ikke at trivsel er viktig for helsen Læringsmål: Sekundær profylakse 98

Oppsummering 4 –effektiv slagbehandling-behandlingskjede 1: Innleggelse direkte-akutt ø hjelp- mål flest mulig innlagt innen 4 timer 2: Behandling i spesialenhet-slagenhet-av spesialopplært personale 3: Akutt medisinsk behandling-fysiologisk homeostase (trombolytisk behandling for noe utvalgte - ASA til alle hjerneinfarkter) 4: Systematisk observasjon for raskt å oppdage forverring/komplikasjoner. 5: Tidlig mobilisering (ut av seng 1. døgn) for å forhindre komplikasjoner og trene opp funksjoner 6: Identifisere årsaker til slaget/risikofaktorer og gi optimal sekundær profylakse 7: Videre rehabilitering gjerne (helst) mens pasienten bor hjemme 8: Sammen med pasient finne fram til hva som er viktige mål og hvordan en kan oppnå et meningsfylt liv 9: Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste nødvendig for å skape en effektiv helhetlig behandlingskjede( ”Samhandling”) Læringsmål: hovedprinsipper i slagbehandling 99

Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Effekt: 2700 personer Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Antall selvhjulpne 35% 10% 80% 70 % 80% 5% 80% pib as. re ha b pp Te ra Rø y ke sto . pla Ny e An ti ko ag. teh em -be k. T IA Alle TIA 15% . Terapi-basert rehab (100) v/A F h. . Ra s BT - be ine bo Tr om 10% Ka rot isk ir r Sekundær forebygging (1100) St at AS A 5 t lys e 3 e< lys bo om Tr Andel tilbudt resp. behandling: 100 % -4, 3 t ES D Sla g en he t Akutt/tidlig behandling (1500) h. 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 40% Lite forskning | 100 Verdt 24. 11. 2020 å huske: 4 akutt-tiltak , 7 sekundær forebyggende tiltak og rehabilitering ( læringsmål) 10

Slagbehandlingskjeden Trondheim 2015. En forskningsbasert behandlingskjede . AMB team i samarbeid med prim helse tjenesten. Akutt slag AMK AMBUL LEGEV 113 Slagenhet 1 -3 uker 62% Direkte hjem med amb team Trening hjemme eller dagrehab 20% 12 % Rehab Avd Sykehjem Død 6% 10 Hjemme Aktivt liv av høyest mulig kvalitet

P SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM R Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser E H En forskningsbasert behandlingskjede O S P Early I Samfunnets Slagenhet supported T tilrettelegging A discharge L Sub-akutt Overgangs Tilpasnings Kronisk fase Akutt T Hyper “Leve med slag” -fase Akutt 0 -12 t. 12 -72 t. 3 d-14 d. 14 d- 90 d. 90 -365 d 1 -10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre komplikasjoner Starte opptrening Gjenvinne funksjoner Utredning -årsaker Rehab. Forhindre komplikasjoner Sek. profylakse Rehab Hjemme>inst Sek profylakse Tilpasning Sek profylakse Planmessig samarbeid/samhandling 10 med kommunehelsetjenesten Aktiv person -aktivt liv Vedlikehold av funksjon Sek profylakse

Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Funksjonell bedring Slagenhet + slagbehandlingskjede + raskere prehosp tjenester Slagenhet + Slagbehandlingskjeden Slagenhet + vanlig rehab Vanlig avdeling + vanlig rehab 3 U 6 U 10 3 MND 1 ÅR

Han ønsker å leve et aktivt liv! Hvis vi makter å tilby en forskningbasert behandlingskjede i samsvar med de nasjonale retningslinjer kan han lettere nå sitt mål. ! 10