Forme particulare ale ulcerului gastroduodenal 1 A Ulcerul

Forme particulare ale ulcerului gastro-duodenal 1

A. Ulcerul de stres Definiţie : = leziune acută a stomacului (mai rar a duodenului sau a altor segmente digestive) apărută pe mucoasa anterior indemnă, fără fenomene inflamatorii preexistente (spre deosebire de ulcerul cronic tip Cruveilhier), în cadrul unor stări patologice grave, datorită suprasolicitării biologice. Afectează mai frecvent bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani; mortalitatea poate ajunge până la 50 -60%. -incidenţa este în creştere datorită dezvoltării măsurilor suportive cu sporirea şanselor de supravieţuire a bolnavilor cu afecţiuni grave. 2

Etiopatogenie : • Postoperator - în ordinea frecvenţei: chirurgia abdominală, cardio-vasculară, toracică sau neurochirurgie; pot apare: a) direct – prin şocul metabolic asociat; b) indirect – complicaţii septice, hemoragice, etc. • Posttraumatic - traumatism cranio-cerebral – ulcer Cushing; - arsuri (peste 30 -35%) – ulcer Curling, degerături; - politraumatisme. • Hipotensiunea, insuficienţa respiratorie, insuficienţa renală, icterul. • Sepsisul. Mecanisme: - hipoperfuzia mucoasei gastrice, cu ischemia mucoasei gastrice şi efectele reperfuziei (secundar vasoconstricţiei splahnice); - întârzierea evacuării gastrice, reflux duodeno-gastric. 3

Anatomie patologică: Clasificarea Moutier (după profunzime): · Abraziunile = focare microscopice de necroză punctiformă limitate la mucoasă; pot intersesa o mare parte sau chiar toată suprafaţa stomacului (cele mai extinse). · Eroziunea (exulceraţia) = leziune care depăşeşte musculara mucoasei, pătrunzând în submucoasă unde realizează fenomene de hemoragie şi tromboză venoasă (parcelare). · Ulcerul = excavaţia pătrunde în musculară, complicându-se frecvent cu hemoragii grave prin fistulă angioterebrantă sau, mai rar, cu perforaţii (predominant antral sau duodenal). Tipic, leziunile de stres sunt extinse mai mult în suprafaţă decât în profunzime şi sunt mai frecvent multiple decât unice. 4

Stress ulcer 5

Tablou clinic şi paraclinic: · Durerea tipic ulceroasă este absentă. · Hemoragia (apărută în 90% din cazuri) la 5 -10 zile de la momentul stresant. · Perforaţia (mai ales la bolnavii neurochirurgicali) la 10 -18 zile. o Endoscopia are valoare diagnostică, precizănd localizarea şi extinderea leziunilor şi uneori terapeutică prin manevre de hemostază endoscopică. o Artetriografia selectivă a trunchiului celiac poate arăta extravazarea sângelui la nivel digestiv şi poate permite injectarea locală a unor substanţe presoare. 6

Tratament : - profilactic - pentru pacienţii la risc - curativ - se adresează în special complicaţiilor : 1) Hemoragia -transfuzie de sânge proaspăt -lavaj gastric cu ser răcit -administrare de blocante ale receptorilor. H 2 , inhibitori de pompă de protoni - vasopresină, somatostatină -gastrotomie şi hemostază “in situ” -vagotomia tronculară (reduce rapid şi eficient vascularizaţia mucoasei) -gastrectomia totală -embolizarea a. gastrice stângi 2) Perforaţia -ulceroexcizie cu piloroplastie ± vagotomie. 7

B. Ulcerul endocrin (sd. Zollinger-Ellison, gastrinomul) Definiţie = ulcer grav, recidivant, duodenal -bulbar (mai rar gastric, jejunal sau atipic), datorat unei hiperacidităţi digestive consecutive hipergastrinemiei. Tumora secretantă de gastrină are cel mai adesesa localizare pancreatică, dar poate fi şi splenică, hepatică sau chiar gastro-duodenală. De cele mai multe ori este o tumoră malignă cu dezvoltare lentă, iar în peste 60% din cazuri, la diagnostic există deja metastaze. Este frecventă situaţia în care gastrinoamele coexistă cu alte tumori maligne endocrine. 8

Tablou clinic şi paraclinic : · Semnele ulcerului cronic, rezistent la tratament, recidivant, frecvent multiplu. · Diareea severă, rezistentă rezultă din efectul laxativosmotic al gastrinei în exces. · Steatoreea are ca substrat inactivarea lipazei pancreatice. O Chimismul gastric evidenţiază o secreţie bazală nocturnă crescută de HCl, cu un p. H>15 m. Eq/oră şi care nu se modifică după stimulare histaminică. o Hipergastrinemia >150 pg/ml (la normal <60 pg/ml) poate atinge valori de >1500 pg/ml, având semnificaţia unui gastrinom metastazat, sau poate lipsi (se încearcă evidenţierea ei prin injectare de gluconat de Ca). o Anemia megaloblastică este rezultatul scăderii absorbţiei ileale a vit. B 12 datorită p. H-ului intestinal acid. 9

Localizarea topografică : • computer tomografie • ecografie, RMN – sensibilitate, specificitate redusă faţă de CT • echo-endoscopie – localizare cefalo-pancreatică şi duodenală • arteriografia – modif. de traiect şi distribuţie ale vaselor la niv organelor afectate • scintigrafia receptorilor de somatostatină (peste 90% din tumori au receptori pentru somatostatină) • PET (tomografie cu emisie de pozitroni) Diagnostic diferenţial : • anemia pernicioasă • hiperplazia celulelor G antrale, stenoza pilorică • gastrita atrofică sau autoimună • carcinom gastric • vitiligo, tratament cu antisecretorii gastrice, infecţie H. pylori. 10

Tratament : 1) Medical : -Blocantele pompei de protoni sunt singurele medicamente cu eficienţă dovedită în tratamentul ulcerului endocrin, dar nu controlează riscul malignizării gastrinomului. 2) Chirurgical : -Rezecţia gastrinomului are viză curativă, chiar şi fără gastrectomie, dar este grevată de dificultăţile localizării exacte a tumorii şi eventualelor metastaze. -Gastrectomia totală elimină riscul ulcerului şi are în paralel un rol inhibitor asupra dezvoltării gastrinomului şi protector faţă de apariţia metastazelor. 11

C. Ulcerul subcardial (Johnson I) = ulcerul situat proximal de un plan transversal ce trece prin punctul de abord pe mica curbură al arterei gastrice stângi (cca. 3 cm de cardia). Clinic, manifestările sunt comune oricărui tip de ulcer, având specifică localizarea înaltă, retroxifoidiană a dureii, care apare imediat după alimentaţie şi sindromul disfagic intermitent. 12

Particulare sunt opţiunile terapeutice chirurgicale : -Rezecţia gastrică “în scară”, tip Pauchet este o rezecţie ⅔ sau ¾ prelungită cranial pe mica curbură pentru a include şi leziunea ulceroasă. -Excluzionarea Kelling-Madlener lasă ulcerul pe loc (tratat doar prin hemostază “in situ”), realizând doar rezecţia ⅔ sau ¾. 13

D. Ulcerul prepiloric (Johnson III) = ulcer gastric situat în vecinătate imediata a pilorului, cu caracteristici asemănătoare ulcerului duodenal, produs prin hiperaciditate gastrică. 14

Morfopatologie Ulcerul este de obicei mic, cu câteva particularităţi: -importantă reacţie inflamatorie acută (extinsă şi spre micul epiploon) -hipertrofie glandulară Brünneriană cu aspect pseudotumoral -metaplazie glandulară de tip fundic 15

Tablou clinic şi paraclinic: · Durerea este mult mai intensă, continuă (fără periodicitate), rezistentă la antiacide, datorită reacţiei inflamatorii extinsă dincolo de limitele anatomice ale stomacului · Vărsăturile intense, persistente, rezistente la tratament, apărute tardiv postalimentar (chiar noaptea sa a doua zi), cauzate de spasmul piloric, determină denutriţia rapidă şi severă a bolnavului. Radiologic nişa este greu de evidenţiat datorită spasmului piloric şi edemului perilezzional, dar se observă: -poziţia excentrică şi rigiditatea antro-pilorică -gastrita hipertrofică antrală Endoscopia realizează diagnosticul diferenţial cu 16 neoplasmul gastric.

Tratamentul chirurgical este mult mai adesea indicat datorită simptomatologiei zgomotoase şi frecvenţei crescute a complicaţiilor. Tehnicile sunt similare cu cele ale UD, cea mai utilizaă fiind bulbantrectomia cu vagotomie tronculară. 17

E. Ulcerul postbulbar = ulcerul situat distal de bulbul duodenal, pe porţiunea fixă a DI şi DII, cel mai adesea pe peretele posterior, cu importantă reacţie inflamatorie periulceroasă ce poate cointeresa ampula Vater sau pedicolul hepatic. 18

Tablou clinic: - simptomatologie ştearsă, cu lungi perioade de acalmie - durere localizată în hipocondrul drept cu iradiere atipică dorsală - complicaţii stenotice digestive ± biliopancreatice, mai rar hemoragice şi excepţional perforaţii. 19

Tratament: - sutura “in situ” a ulcerului (care rămâne pe loc) + rezecţie gastrică de excludere ⅔ sau ¾ şi GDA sau GJA. - sutura “in situ” a ulcerului + vagotomie tronculară şi piloroplastie 20

F. Ulcerul anastomotic = ulcerul postoperator apărut la nivelul gurii de anastomoză prin acelaşi maecanism şi cu aceleaşi caracteristici anatomo-clinice cu ale leziunii primitive, cauzat cel mai adesea de o rezecţie gastrică insuficientă. Tratament: - rezecţia ulcerului cu reanastomoză şi vagotomie tronculară. 21

Anastomotic postoperative ulcer 22

G. Ulcerul indus de AINS -leziunile acute apar tipic în 1 -2 săpt de ingestie; sunt reprezentate de hiperemia mucoasei până la eroziuni superficiale -leziunile cronice apar după o lună de ingestie; pot fi eroziuni sau ulceraţii ale antrului sau duodenului Mecanisme - inhibă sinteza de prostaglandine (inhibarea COX); - toxicitate directă asupra mucoasei gastrice; - întreruperea barierei mucoase gastrice permiţând retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Risc crescut - vârstă peste 60 ani; - trecut de boală ulceroasă sau sângerare digestivă; - tratament concomitent cu anticoagulante, steroizi; - doze crescute de AINS, asocieri de AINS; - gravitatea bolii de bază; - la mai mult de 4 criterii – profilaxie cu antisecretorii. 23