Formation laborantin danalyse mdicale Exploration biochimique de la

Formation laborantin d’analyse médicale Exploration biochimique de la glande thyroïde Présenté par: Dr. DOUKHI

Plan -Introduction I. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes II. Régulation III. Les hormones thyroïdiennes circulants IV. Exploration biochimique de la thyroide V. Anomalie du fonctionnement thyroidien - Conclusion

Introduction - Grande glande endocrine en forme de papillon, très vascularisée - Localisation : Dans la région sous-hyoïdienne médiane, en avant de la trachée, à la base de la face antérieure du cou

§ Histologie : 2 types ₵aires 1 - ₵ épith = Thyréocyte= ₵ folliculaire (99%) = Cellule C double Fct endo et exocrine 2 - la colloïde : - renferme la quasi totalité de l'iode de la glande - réserve potentielle d‘HT incluse dans une prot la thyroglobuline (Tg). Thyréocytes Colloïde Follicule Stroma conjonctif • Cellules C = claires ou cellules à calcitonine métabolisme phosphocalcique

Importance biologique de la fonction de la thyroïde Impact des hormones thyroïdiennes sur : • La croissance et le développement du squelette ( GH) • Le développement du SNC ( Myélinisation) • La fonction cardiaque (accélération de rythme cardiaque) • La thermogénèse et la consommation d’O 2 • Le métabolisme: - Glycémie - Dégradation des lipides et les protéines

I. Biosynthèse des H. thyroïdienne I. 1. les précurseurs de la ∑se q L’iode: oligoélément clé pour le fonct de la thyroïde. ü source: - alimentaire: sels iodés, algues…. - non alimentaire: usage ext therap, exploration radiologique ü Besoins (couverts par 1 alim équilibrée) , variables (sexe , âge, activité)

q. La thyroglobuline (Tg): Glycoprot de 2800 aa ü ∑sée par le thyréocyte ücontient 120 résidus tyrosyls dont 30 – 40 iodés MIT et DIT, seuls 6 - 8 d’entre eux peuvent se coupler et former 3 -4 molécules d’hormones thyroïdiennes par molécule de Tg üTg : - Matrice de la ∑ se des HT - F. de stockage des HT inactives - F. de stockage de l'iode

I. 2. Les étapes de la synthèse 41 31 61 2 71 1

1. Désiodation périphérique 2. catabolisme des HT Types de désiodases I, III Désiodation périphérique de T 4 en T 3 par désiodase microsomique T 4 prohormone au niveau périphérique 2 produits tri-iodés différents selon le siège de désiodation : T 3 ( 5 x plus active que T 4) et r. T 3 sans activité biologique. Dans certaines affections graves la désiodation de la T 4 est diminuée , le taux de T 3 diminue et la r. T 3 augmente

Voie dopaminergique (Stress) Somatostatine II. Régulation - Voie α-noradrénergique ( T° , froid) + Hypothalamus - TRH dopamine Cortisol - + R-TRH. AMPC 3 niveaux de régulation A. Hypophyse TSH RETROCONTOLE NEGATIF + R AMPC thyroïde + HT Libres Excès d’iodure inhibe la formation d’AMPc par = effet Wolff-Chaikoff

III. Les hormones thyroïdiennes circulantes • HT hydrophobes liaison à des prot de transport. équilibre plasmatique entre la forme libre et la forme liée aux prot de transpor. T TBG TBPA= transthyrétine Albumine Fraction libre T 4 75 -80% 15 -20% 5 -10% 0, 01 - 0, 03% T 3 75 -80% <10% 0, 1 -0, 3% Origine T 4 T 3 100% thyroïde 1/3 thyroïde 2/3 périphérie Espace de distribution 9 L 37 L ½ vie 7 j 1 j 11% 69% Forme totale circulante 100 nmol/l 2 nmol/l Forme libre circulante 10 -30 pmol/l 3 -6 pmol/l % épuration/j

IV. Exploration biochimique de la thyroïde q. Paramètres biochimiques: Tests statiques : üTSH, T 3 et T 4 libres (f. T 3, f. T 4) üMarqueurs d’autoimmunité üMarqueurs tumoraux Test dynamique : ü Test de stimulation au TRH

1. Dosage de la TSH § pvt : tube sec , conservation TSH stable +sieurs mois à -20 °c. § rythme circadien: pic nocturne (vers 2 h) valeur min dans l’après midi, sécrétion pulsatile (9 -12/j). § Taux basal : - adulte sain = 0, 2 – 4 m. UI /l (limites varient en fonction de la technique ) - Nné = pic dans les 12 h post-natales TSH < 20 m. UI/l permet le dépistage néonatal. - Grossesse : au 1 er trimestre (activité TSH like de l’h. CG)

§ Variations pharmacologiques ou liées à des pathologies non thyroïdiennes: ü les glucocorticoïdes / dopamine à fortes doses sécrétion de TSH. ü lithium, l’amiodarone… peuvent modifier les [TSH ] basales et induire une dysthyroïdie. 2. HT libres: f. T 3 et f. T 4 [T 3 t ]et de [T 4 t] circulantes +++ dépendantes de la capacité de liaison des prot sériques anomalies des HT totales svt en rapport avec des anomalies des prot et non avec une dysthyroïdie. Estimation des fractions libres §Taux basal f. T 4 = 8, 5 -18 pmol/l, f. T 3 = 1, 4 – 4 pmol/l §Nné : suite au pic de TSH des 12 h post-natales de T 3 et T 4 durant 48 h (2ème j), normalisation à partir de la 3ème semaine.

3. Marqueurs d’auto-immunité: Les mdies auto-immunes thyroïdiennes (AITD) par des mécanismes humoraux et ₵ aires § Lésions ₵ : auto-Ac se fixent aux mb des ₵ des lyses + réactions inflammatoires. § modifications de fonction T : action d’auto-Ac stimulants ou bloquants sur les R mb de la ₵. 3 Ac anti- thyroïdiens sont impliqués dans ces AITD: AC anti TPO AC anti récepteur TSH Ac anti Tg

3. 1. Ac anti-peroxydase (TPO) § impliqués ds les processus de destruction tissulaire associés à l'hypothyr ( thyroïdite de Hashimoto et les thyroïdites atrophiques). Apparaissent habituellement avant le dvpt de dysfonctionnements Thyr. 3. 2. Ac anti-récepteurs à TSH § hétérogènes, tous se lient au RTSH + empêchent la fixation de la TSH §intérêt : ü dg dans la mdie de Basedow qd dg incertain ü surveillance des patients basedowiens TRT par ATS: en fin de TRT médical rechute quasi inéluctable et précoce

3. 3. Ac anti-Thyroglobuline § sont en général polyclonaux, le + svt des Ig. G (80% ) des complexes immuns avec la Tg. § Retrouvés dans les AITD : maladies de Basedow et maladie d’Hashimoto sont les + fqtes § fréquence est relativement impte dans les cancers thyroïdiens (20 - 25%) 4. Marqueurs tumoraux: 4. 1. dosage de thyroglobuline (Tg) §∑se exclusive par la thyroïde = paramètre du suivi des cancers T ciés de souche folliculaire après thyroïdectomie (pas paramètres de dg) §Valeurs usuelles : 20 -40 µg/l §Si thyroïdectomie tot = indétectable

4. 2. La calcitonine: § ∑se = ₵ parafolliculaires : = H peptidique monocaténaire de 32 aa , hypercalcémiante § dosage = marqueur sensible + spécifique pour le dg et le suivi des CMT (cancer médullaire T). § participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration § Valeurs usuelles : < 10 pg/ml CMT 5. Test de stimulation de la TSH par le TRH IV lente de 200 – 250µg de TRH , et dosage de TSH à T 0, 30’ et 60’. ü RN : augmentation de 2 -30 m. UI /l, à 30’ et retour à la VB vers 60’ ü limité à la démarche diagnostique d’identification des troubles thyroïdiens d’origine haute (hypothyroïdie centrale et sécrétion inappropriée de TSH). ü Depuis l’avènement du dosage de la TSH de 3 e génération, il n’y a plus d’intérêt à utiliser le test à la TRH

6. Dosage de l’Iode: § Iodémie et/ou Iodurie § intérêt uniquement dans la mise en évidence d'une surcharge iodée § Vn = 40 -100 µg/L (sang) 150 -300 µg/24 h (les urines)

V. Anomalies du fonctionnement thyroïdien • Dysthyroïdies : hyper et hypothyroïdies - primaires par atteintes de la glande thyroïde - Secondaires d’origine centrale (haute) hypothalamique ou hypophysaire • Pathologie tumorale : • Cancers développés à partir des thyréocytes • Cancers développés à partir des cellules C • Néoplasies endocriniennes multiples (NEM)

1. Les hyperthyroïdies: Def: d’HT libres au niv des tissus cibles dont la régulation physiologique est abolie (perte du rétrocontrôle). la conséquence est « la thyrotoxicose » : signes de souffrance métab et tissulaire. (urgence médicale) S. cliniques - signe cardiovasculaire (tachycardie, palpitation) - amaigrissement et asthénie - troubles neuropsychiques (nervosité, agitation, tremblements) - thermophobie, hypersudation - accélération du transit intestinal.

Examens utiles au dg et à la surveillance diagnostic Examen de 1ère intention Diagnostic étiologique TSH Examen de 2ème T 4 L +/- T 3 L intention Si T 4 L N et TSH ↓ T 3 L Biologie: § TSH effondrée , § f. T 4 et f. T 3 Surveillance TSH, T 4 L ou T 3 L AC anti. RTSH (basedow) ATPO (autoimmune) Tg (T factice) CRP (T de Quervain) AC anti. RTSH

Biologie : § f. T 4 L et f. T 3 L avec TSH abaissée § Ac anti Rt SH (+ spécifique à 99%) +++ (affirme de dg en absence de signes occulaires ou cutanés)) § Présence d’Ac. TPO et ac. Tg à des taux modérés.

2. Les hypothyroïdies • Expression clinique et biologique d’une carence en HT par atteinte Iaire de la glde (+fqte) ou atteinte hypothalamo-hypophysaire (IIaire) • ∑d cutanéo-muqueux (infiltration myxoedème )et d’hypométabolisme • Aspect de la glande variable selon l’étiologie • diagnostic: TSH ↑ (+++ dépistage) TSH ↑ + T 4 L ↓ : hypothy patente TSH ↑ + T 4 L Nle: hypothy frustre TSH Nle ou ↓+ T 4 L ↓ : hypothy centrale T 3 L pas d’intérêt ni pour le Dg ni pour la surveillance (-ralentissement global )

• Étiologie : recherche ATPO, Atg, ARTSH si + , recherche mdie autoimmune associée: Ac antiestomac et antisurrénaux Examens utiles au dg diagnostic 1ère intention Diagnostic étiologique surveillance TSH +++ hypothy primaire 2ème intention T 4 L TSH ATPO (auto-immune) Test TRH T 4 L (T 3 L)

Pathologie tumorale : • Cancers d’origine vésiculaire (6 -8%) des nodules froids, différenciés ou non. Marqueur tumoral Tg • Cancers médullaires : dans 35 % des cas de cancer héréditaire entrant dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples de type 2 (NEM 2) = sont des maladies familiales à transmission AD, dont le gène code pour un R à activité tyrosine kinase : le proto-oncogène RET. (mutation activatrice du gène) • La calcitonine est le marqueur le plus spécifique et le plus sensible des CMT. • Situation clinique: nodule thyroïdien • TSH – T 4 L – marqueurs tumoraux

Arbre décisionnel simplifié dans la démarche dg TSH Augmentée T 4 L Normale Hypothyroïdie Frustre abaissée hypothyroïdie normale abaissée (T 4 L) T 4 L normale euthyroïdie abaissée hypothyroïdie centrale augmentée hyperthyroïdie

diagnostic d’une dysthyroïdie 1. Examen clinique d’abord 2. Examens biochimiques 3. Autres

Diagnostic d’une dysthyroïdie biologie : • 1ère intention: • TSH • 2ème intention: • T 4 libre • 3ème intention et en fonction des situations: • • Ac anti-TPO T 3 libre Ac anti-récepteurs à TSH …… Test au TRH

1ère intention: la TSH • paramètre le + discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie fonctionnelle périphérique • = hyperthyroïdie • = hypothyroïdie

2ème intention: la T 4 libre 1. définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique: • • N (+ TSH perturbée)= dysthyroïdie fruste ou = hyper ou hypothyroïdie patente 2. oriente vers une dysthyroïdie atypique • TSH N ou basse + T 4 l basse: Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope ? • TSH élevée + T 4 l élevée: adénome thyréotrope ? résistance aux HT ? …

3ème intention: à visée étiologique et/ou pronostique • Ac anti-TPO • Hypothyroïdie auto-immune • T 3 libre - Hyperthyroïdie à T 3: surtout l'adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T 3 (TSH , T 4 l N et T 3 l ) • Ac anti-récepteurs à TSH • Maladie de Basedow: critère diagnostique et évolutif • Test au TRH • Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope

2 – Examens autres que biologiques Échographie Cytoponction Scintigraphie