Formation continue des Mdecins du Travail Montpellier le

Formation continue des Médecins du Travail Montpellier le 5 mars 2009

Femme enceinte au travail P. Bénos Service de gynécologie obstétrique CHU Arnaud de Villeneuve Montpellier

Notion de grossesse à risque Contre-indications à la grossesse ( rares) Grossesse associée à une maladie chronique Antécédents obstétricaux Grossesse à risque médico-social

La notion de grossesse à risque Les contre-indications à la grossesse HTA pulmonaire Maladie de Marfan Rétrécissement mitral sévère Sténose aortique sévère insuffisance ventriculaire gauche sévère Insuffisance rénale sévère Diabète avec atteinte coronarienne sévère Insuffisance hépatique sévère Syndrome restrictif pulmonaire sévère Nécessité d’avis spécialisé et contraception réversible

Notion de grossesse à risque Pathologies médicales chroniques HTA chronique Diabète Pathologies thyroïdiennes Néphropathies Troubles neurologiques Cardiopathies LED Antécédent de maladie thrombo-embolique Maladies inflammatoires intestinales Infections virales chroniques Antécédent de cancer

Risques de récidive des complications obstétricales Pathologie Risque relatif Pré-éclampsie X 4 (par 19 si HTA chronique) HRP X 7à 10 Placenta praevia X 9, 7 prématurité X 2, 5 si < 37 SA-X 10 si < 32 SA MFIU X de 2 à 4 RCIU X 7 à 8 Diabète gestationnel X par 10 Cholestase gravidique X par 180 Hémorragie de la délivrance X par 2 à 4

Grossesse à risque médico-social Grossesse évoluant dans un environnement défavorable : Conditions hébergement et hygiène ( 1/3 des SDF ont un emploi sur la région parisienne) Grossesse et précarité Couple mono-parental Grossesse et addiction Éloignement du lieu de travail Contexte psychologique défavorable …

Suivi de la grossesse en fonction du risque Recommandations HAS 1 - identification du risque Avant grossesse : idéal Lors de la 1ère consultation de grossesse 2 - 2 types de suivi : Suivi A : absence de facteur de risque Suivi B : G à risque : spécialiste Passage A à B et B à A possibles 3 - le choix du lieu de naissance: Souhait de la patiente , proximité, niveau de risque Le cas des Maisons de Naissance

La Prématurité Quelques chiffres : 5% des enfants naissent prématurément en France 1, 2% des nnés sont de grands prématurés ( <32 SA) soit 9000 naissances par an (enjeu de santé publique) Parmi eux , des lésions cérébrales sont présentes chez 9 à 10% de ces enfants

Enquête EPIPAGE Étude Epidémiologique sur les petits ages gestationnels Inserm U 149 Collaboration de 9 équipes de néonatologie Population : 1817 anciens grands prématurés nés entre 22 et 32 semaines de grossesse comparés à 396 enfants nés à terme au cours de la même période Suivi régulier sur leur développement à 9 mois , 1, 2, 3 et 4 ans À 5 ans : bilan spécifique à l’enquête: neurologique standardisé , test de vision , évaluation neuropsychologique par psychologue

Enquête EPIPAGE 40% des anciens grands prématurés présentent à l’age de 5 ans des troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs sévères dans 5%cas : IMC, déficit visuel… 25%des cas considérés comme mineur) 42% des enfants nés entre 24 et 28 semaines de grossesse et 31% de ceux nés entre 29 et 32 semaines nécessitent une prise en charge médicale ou paramédicale spécifique à 5 ans (contre 16% des enfants nés à terme) 60% des enfants présentant des déficiences sévères à modérées étaient nés entre 29 et 32 semaines de grossesse IL n’y a pas d’age gestationnel seuil mais plutôt un continuum entre le risque de séquelles et la durée de la grossesse

Prise en charge de la MAP Objectif : gagner 24 à 48 H 1 - Tocolyse Bétamimétiques(salbutamol)antagonistes calciques (adalate), antagonistes spécifiques des R à l’ocytocine (tractocile) 2 - Corticothérapie Prévention de trois complications majeures : MMH, hémorragie intra-ventriculaire, entérocolite 3 - Transfert in utero 4 - Antibiothérapie si RPM

Mesure échographique du col utérin 2 signes : Longueur du col: Doit être supérieure à 30 mm Existence ou non d’un « entonnoir » au niveau de l’isthme utérin

Prévention de la prématurité Dépistage de la cause (bandelettes urinaires : nitrites) Évaluation échographique CRAP Fibronectine REPOS +++ (? )

Fœtopathies toxiques Exposition de l’embryon ou du fœtus aux produits toxiques

Les types de risque à l’exposition intra-utérine Risque malformatif Du 1 er au 13éme jour après la conception : loi du « tout ou rien » Exposition au cours des 2 premiers mois soit du 13 ème au 56 ème jour de vie post-conceptionelle : exposition pendant la période embryonnaire (organogenèse ) Risque fœtal Exposition au cours des 7 derniers mois Période de croissance , de maturation histologique physiologique et enzymatique Exemple : dans le SNC , les migrations cellulaires se poursuivent jusqu’à 20 -22 SA et la myélinisation se poursuit durant les 2 premières semaines de vie.

Les types de risque Risque néo-natal Effet pharmacologique direct chez le nouveau né exposé au traitement pris par la mère : l’enfant doit éliminer les médicaments pris par la mère avec des fonctions d’élimination immatures : foie et rein. Risque retardé Survenue éventuelle d’une pathologie à distance de la naissance : effets fonctionnels , mutagènes ou cancérigènes.

Calendrier tératologique SYSTEME NERVEUX CENTRAL COEUR MEMERES SUP MEMBRES INF OEIL DENTS PHASE DE HAUTE SENSIBILITE PHASE DE MOINDRE SENSIBILITE PALAIS GENITAUX EXTERNES OREILLE

Quelles agressions ? Radiations ionisantes Addictions : toxicomanies , alcool , tabac Médicaments Infections : rubéole , toxoplasmose , CMV , parvovirus B 19 , varicelle , zona , hépatites , VIH , listériose , vaccins vivants Environnement : pollution , agents toxiques

Toxicomanie et grossesse La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane c’est d’abord d’aider la mère Kandall 1993

Données épidémiologiques Sources : imparfaites car consommation illégale : - OCRTIS ( office central de répression du trafic illicite des stupéfiants ) - Service des statistiques du ministère de l’intérieur - Données des structures sanitaires prenant en charge les toxicomanes

Données épidémiologiques Repères Produits consommés - 55% usagers d’héroïne - 19% usagers de cannabis - 9% usagers de psychotropes - 2% usagers de cocaïne Toxicomanie aux opiacés Population de 150 000 à 200 000, DONT LE TIERS SERAIENT DES FEMMES

Données épidémiologiques Repères - Les femmes toxicomanes associent différents produits - La durée de dépendance est en moyenne de 7 ans - Le produit d’entrée dans la toxicomanie le plus fréquent est le cannabis mais un nombre important de femmes disent avoir commencé par l’héroïne - Age de début d’intoxication stable : autour de 16 ans pour le produit de début , entre 18 et 19 ans pour le produit principal

Femmes enceintes toxicomanes 1 - Problèmes gynécologiques - Découverte tardive de la grossesse - Aménorrhées fréquentes sous morphiniques ( pulsatilité de la LHRH)), antécédents fréquents de MST retentissant sur la fertilité , diminution de la libido sous opiacés … Au total , découverte de la grossesse à un terme dépassé pour une IVG éventuelle

Femmes enceintes toxicomanes 2 - Particularités du suivi Classiquement peu ou mal suivies : nomadisme géographique , désinsertion sociale et familiale, rapports conflictuels avec le personnel médical et social , négligences … Vont conjuguer : le(s) risques lié(s) directement au(x) toxique(s) aux risques liés au mode de vie (logement, alimentation , …) aux risques liés aux co-infections : VIH , Hépatites , HPV et autres MST

Femmes enceintes toxicomanes 3 -Complications obstétricales Avortements spontanés : Évaluation très difficile : diagnostic tardif de grossesse, toxicomanie non révélée lors des prises en charge de FCS , FCS sans intervention médicale … Probable augmentation des pertes de grossesse /population générale

Femmes enceintes toxicomanes Complications obstétricales Accouchement prématuré Estimée entre 20 et 56 % Rôle du toxique : « irritabilité utérine » due aux épisodes de sevrage à minima Rôle des facteurs d’environnement Hypotrophie fœtale Accrue par le tabagisme associé , les troubles nutritionnels , le mode de vie … Appréciation difficile mais effet direct de l’héroïne probable

Femmes enceintes toxicomanes Complications obstétricales Souffrance foetale chronique Le sevrage intra-utérin est un stress sévère pour le fœtus : à proscrire au T 3 car risque de SFA voire de MFIU Intoxication aiguë : tachycardie fœtale Liquide méconial Malformations L’héroïne n’est pas tératogène

Femmes enceintes toxicomanes 4 – L’accouchement Légère augmentation des SFA Fréquence du LA teinté Accouchement rapide Analgésie de choix : APD 5 – Post-partum Pas plus de complications Sortie précoce Sevrage du NNé si prise en charge spécifique

Toxicomanie et grossesse RCIU Malformation Prématurité sevrage Opiacés oui non Oui (18 à 25%) Oui +++ Cocaïne oui Oui (10%) Oui (jusqu’à 50%) Oui + ? non oui ? oui Oui + Marijuana Amphétamines

Toxicomanies et malformations Cocaïne Amphétamines LSD Malformations de la face , SNC système urinaire , cœur Amputation des membres par effet vasculaire ( ischémie ) Augmentation des malformations cardiaques Tératogénicité mal documentée

Prise en charge de la femme enceinte toxicomane C’est une grossesse à très haut risque médical et social pour : - La mère - L’enfant - Le lien mère-père-enfant

En absence de prise en charge spécifique Hop Louis Mourier (Colombes ) Pr C. Lejeune 1997 59 dossiers NNés de Janv 88 à Déc 93 Suivi prénatal et néo-natal Devenir social 27% grossesses non suivies Enfants : 5% dcd avant 1 an 21% VIH + 36% pris en institution 34% de prématurité 8% adoptés 46% hypotrophes au 10ème p 34% des 41% sortis avec 12% hypotrophes au 3ème percentile leur mère secondairement 20% infestions périnatales placés Mères : 6 décès ( overdose ) 19 gravement toxicomanes 10 sevrées 16 perdues de vue

L’enfant de mère toxicomane Risque principal : le syndrome de sevrage Au cours de la grossesse : Au T 1, accroît le risque de FCS Au T 3, expose à la SFA avec risque de MFIU : valeur des mouvements fœtaux anormaux +++. Proscrire un sevrage à cette période de la grossesse en dehors d’un strict contrôle médical

L’enfant de mère toxicomane Le syndrome de sevrage A la naissance Apparaît de façon variable : de quelques heures à quelques jours après la naissance Associe des signes neurologiques+++ et respiratoires Nécessite une prise en charge adaptée en fonction d’une séméiologie clairement établie : score de Finnegan

Prise en charge de la grossesse chez la patiente toxicomane L’apport de la substitution +++ Principe : traiter la dépendance par une substance en principe moins toxique et empêcher la survenue des syndromes de manque Intérêts : améliorer le suivi , favoriser l’intégration sociale , Les produits : Méthadone , Buprénorphine (Temgésic° , Subutex° ), sulfate de morphine (Moscontin°, Skenan° )

Prise en charge de la grossesse chez la patiente toxicomane « La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane, c’est d’abord d’aider la mère » Kandall 1993 Quelles recommandations ? La prise en charge de la toxicomanie doit se différencier de la prise en charge obstétricale : sevrage ou substitution ? Quel produit pour quelle surveillance ? Approche spécifique de la personnalité de la toxicomane Une indispensable multidisciplinarité: obstétricale , néonatale , pédiatrique , toxicologique , psychiatrique Une personne référente Pas de rupture avec les liens préétablis C’est un fonctionnement en réseau

Médicaments et grossesse Principes -toujours évaluer le rapport risque bénéfice -pas de traitement inutile (DES) -pas de « paranoïa » : la femme enceinte peut être traitée pour toute pathologie

Médicaments et grossesse Quelques exemples : Antalgiques et anti-inflammatoires : Indocid, colchicine (pouvoir mutagène) Cardiovasculaire : AVK (possibles à T 2) Endocrinologie : Antidiabétiques , DES Psychotropes : Rester prudent. Lithium (cardiopathie à T 1) Antiépileptiques: Dépakine ou supplémentation acide folique

Médicaments et grossesse En cas de doute Contact avec les services de pharmacovigilance Sites internet Vidal (? )

Alcool et grossesse Tu es stérile et tu ne portes pas mais tu vas concevoir et porter un fils. Maintenant fais attention je t’en prie et ne bois ni vin ni boisson forte La Bible Livre 13 des juges Paul LEMOINE : L’Ouest médical 1968 Première description du SAF Le Perfectionnement du Praticien 1973 : « Un toxique répandu , l’alcool , est anodin pour le fœtus » Jones et Smith ( Seattle ) 1973 -1974 Affirment de manière définitive le rôle tératogène de l’Éthanol Précisent et complètent la description du S. A. F ( Fetal Alcohol Syndrome )

Données épidémiologiques Ce sont des évaluations France : 4 500 000 buveurs excessifs 2 000 de malades alcooliques dont 6000 femmes Très nette augmentation de l’alcoolisme féminin : 1 femme pour 12 hommes en 1960 , 1 pour 3 en 1990 Enquête INSEE : 24% des femmes de 25 à 34 ans boivent 1 à 2 verres / jour ; 5% boivent au moins 3 verres de vin par jour.

Consommation des femmes enceintes Tendance à la diminution des consommations régulières déclarées Enquête nationale périnatale : -1995 : 5% au moins un verre par jour pdt la grossesse -1998 : 4% Maternité de Roubaix : -1985/86 : 15% déclarent au moins 2 verres/jour -1990/91 : 10% -1992 : 4%

Alcool et grossesse : pathogénie ETHANOL : première des substances tératogènes Son action s’exerce tout au long de la gestation mais le T 1 est une période particulièrement critique Alcoolisation chronique et aiguë sont toutes deux délétères Elements modulateurs : type d’alcoolisation , quantité consommée , ancienneté de l’alcoolisme , age de la mère , caractéristiques génétiques de la mère et de l’enfant concernant le métabolisme de l’alcool , pathologies carentielles associées , autres intoxications ( tabac , médicaments , drogues )

Alcool et grossesse : physiopathologie Exposition du fœtus à l’éthanol sans capacité physiologique à le dégrader Inhibition réplication ADN Baisse des synthèses proteïques Mauvaise différenciation nerveuse Désorganisation de la migration des neuroblastes Anomalies de la myélinisation (T 2 et T 3 ) Déficit en zinc …

Alcool et grossesse Conséquences pour le fœtus : le SAF Associe : Dysmorphie cranio-faciale Retard de croissance intra-utérin Malformations Anomalies comportementales

Syndrome d’alcoolisme fœtal La dysmorphie cranio- faciale Lèvre supérieure très fine Philtrum allongé et convexe Disparition de l’arc de Cupidon Menton hypoplasique en retrait Racine du nez effondrée Nez de petite taille Narines éversées

Syndrome d’alcoolisme fœtal Hypotrophie fœtale Apparaît de façon précoce (20 SA) RCIU de type harmonieux Souvent inférieur au 10ème percentile Doppler ombilical et utérin normaux Porte parfois sur le PC : microcéphalie modérée La V de croissance se normalise après la naissance mais le retard initial ne se comble pas

Syndrome d’alcoolisme fœtal Troubles du développement psychomoteur Hypotonie Agitation Convulsions possibles Déficit mental (non rattrapable) Troubles du comportement Anomalies motrices

Les suppléments médicamenteux cf : PNNS: repères de consommation pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent Les folates : facteurs clés de la division cellulaire; J 14 à J 21 période clef du développement SNC. Besoins normalement couverts par alimentation PNNS ou supplémentation systématique en péri-conception ou au tout début de G. ; systématique si ATCD anomalie fermeture tube neural (intérêt uniquement avant 6 SA) La vitamine D : intérêt dans certaines situations à risque : hypovitaminose et absence d’exposition au soleil, grossesses répétées et rapprochées ; Une prise unique (80 000 -100 000 UI) au 6 ou 7éme mois Le calcium : favoriser les laitages ; pas d’indication de supplémentation avant ou après l’accouchement Le fer : uniquement en cas d’anémie (hb<11 g/l) Iode : uniquement en situation particulière : végétarien , tabagisme Lipides : alimentaires (énergie et SNC) Hydratation : 1 l dans les aliments + 1, 5 litre de boissons

Le post -accouchement La consultation post-natale : recherche des troubles mictionnels : 30% des femmes développent une incontinence urinaire transitoire pendant la grossesse Dans les 3 mois du post- partum, 7 à 15% des femmes présenteront une incontinence urinaire

Incontinence urinaire du post-partum Facteurs généraux IU antérieure à la G, ATCD familiaux, toux chronique, tabac, IMC élevé, âge Facteurs liés à la grossesse Extraction instrumentale (forceps) L’épisiotomie systématique n’est pas protectrice Données sur la césarienne à visée protectrice controversées Prise en charge Dépistage précoce Rééducation pelvi-périnéale (biofeed back)

Protection sociale de la femme enceinte Déclaration de grossesse Congé maternité Activité professionnelle Allaitement Protection contre le licenciement www. atousante. com

Les principales causes d’arrêt de travail chez la femme enceinte Le risque de prématurité ( de l’utérus contractile à la MAP sévère) Les pathologies aiguës (infectieuses, digestives, …) Les lombalgies L’asthénie La dépression

Grossesse et arrêt de travail La réalité (enquête INSERM/Réseau sentinelle Audipog) 80%des femmes enceintes bénéficient des 2 semaines de grossesse pathologique voire plus 19% ont une prescription d’arrêt de travail au cours de grossesse suivi d’une reprise de travail

Bénéfice et coût du repos et de l’arrêt de travail au cours de la grossesse Evaluation difficile La prématurité : Son taux ne semble pas amélioré par un allongement du congé prénatal au-delà des 2 semaines de Gross. pathologique En revanche, effet bénéfique d’une réduction du travail hebdomadaire Il existe des effets indésirables de l’AT: stress, difficultés psychologiques Intérêt de l’adaptation du poste de travail et réduction du temps de travail