Forhjede levertal nr det ikke er alkohol Fokus

Forhøjede levertal - når det ikke er alkohol -Fokus på kronisk hepatitis Anne Lindebo Holm Øvrehus Afdelingslæge og ph. d studerende Infektionsmedicinsk afdeling Q - OUH

Hvad er høje levertal? – i et infektionsmedicinsk perspektiv ALAT>500 IU/l • Akut Hepatitis • A, B, C, E • CMV/EBV ALAT>100 • Kronisk Hepatitis • B og C • CMV/EBV ALAT>30/19 IU/L • Kronisk Hepatitis • B og C

Alternative årsager til forhøjet ALAT Toksiske • Medikamentelle • Svampe/urtemedicin Livstilsbetingende • Alkohol • Fedt – steatohepatitis, Tynd fedme Primær leversygdom • Autoiummun Hepatit • Wilsons disease, alfa 1 antitrypsin mgl Sekundært til anden sygdom • Hjertesygdom, cancer, diabetes etc. Månedsskrift for almen praksis 2015 - Schaffalitsky

Kan downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside

Populationen med kronisk viral hepatitis i DK Hepatitis B 15. 000 (13 -25. 000) (0, 33%) kronisk inficerede 85% vertikal smitte 85% fra endemiske områder Hepatitis C 17. 000 (16. 500 -21. 500 kronisk inficerede (0, 45%) 85% narkomaner 85% Danskere 50% diagnostiseret 20% går til kontrol Christensen et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12

Case 1 – den gule kæreste 20 årig mand Ellers rask 3 uger med tiltagende træthed madlede og enkelte opkastninger, mavesmerter og nu gul i øjnene. Ingen medicin Intet misbrug – alkohol i weekend Fast kæreste gennem 1 år. Fund Icterisk og let mat Lever 2 fingerbredder under kurvaturen. Ingen Acites Lys fæces og mørk urin CRP 35 Subfebril 37, 8

Blodprøver Laktatdehydrogenase Alaninaminotransferase Basisk fosfatase Bilirubin P Amylase PP C reaktivt protein 35 784 U/l (100 -300) 3935 U/l (10 -50) 334 U/l (50 -275) 363 μmol/l (<20) 76 (100) 0, 62 (0, 7 -1, 3) (<10)

Testes for hepatitis Serologi Cytomegalovirus Anti-CMV Ig. G positiv, Ig. M negativ Epstein Bar virus test. EBNA (EBV nuclær antigen) : positiv, VCA- Ig. G (viral capsid antistof): positiv VCA- Ig. M negativ Hepatitis serologi Anti-HAV Negativ HBs. Ag Positiv HBe. Ag Positiv Anti-HBc Ig. M Positiv Anti-HCV Negativ Kæreste – født af vietnamesiske forældre Fuldstændig Asymptomatisk ALAT 48 IU/l ( 10 -50) Hepatitis serologi Anti-HAV Negativ HBs. Ag Positiv HBe. Ag Positiv Anti-HBc Ig. M Negativ Anti-HCV Negativ HBV DNA >1, 7 x 109 IU/ml

Efterforløb Manden Efter 6 mdr. klinisk rask Anti Hb. S positiv Anti Hbe positiv Anti Hbc positiv Hbs. Ag negativ Hbe. Ag negativ DU har helbredt dig selv og kan ikke få det igen. Minimal risiko for reaktivering i forbindelse med svær immunosupression. Kvinden Går nu til kontrol for kronisk hepatitis B. Fortsat ”immuntolerant” Du har kronisk leverbetændelse og skal gå til kontrol. Bliver du gravid eller din sygdom udvikler sig skal du i behandling – måske for altid.

AKUT HBV INFEKTION ”Core only” Vindues fasen HBs. Ag Ig. M anti-HBc Ig. G anti -HB c Titer anti-HBs anti-HBc Ig. M 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Uger efter eksposition år Christensen, Månedskr Prak Lægeger, 2008; 1465 -147

Hepatitis B er mange ting Tolerant Latent Høj virusmængde Normal/lav ALAT Lille Virusmængde Normal ALAT Immunaktiv Forhøjet ALAT – varierende virusmængde

Kronisk infektion

Alder for infektion vigtig Hepatitis B

Vores indsats har forskellige formål Vaccination af børn Forhindre kronisk infektion Forhindre spredning Forhindre langtidskomplikation Vaccination af voksne Forhindre akut sygdom Hvis man har kronisk hepatitis: Forhindre udvikling af leversygdomme Forhindre spredning

Hvem bliver kronisk syge af hepatitis B Miljø Kronisk immunaktive Vedvarende inflammation Fibrose/cirrose Levercancer/Leversvigt Alkohol Toxiner Gener Diabetes Steatohepatitis

Hepatitis B -Et globalt problem

SSI – epi nyt uge 9 -2016

187 kvinder (0, 3%) ved prenatal

SS nb Test alle ved første kontakt ef a T a lin g

Hepatitis B essencials HBs. Ag (surface antigen) inficeret Anti-HBc (core antibodies) exponeret Anti-HBs (surface antibodies) immun HBe. Ag : “E”normt meget virus anti. HBe: Lidt eller intet virus

Kronisk hepatitis C Stofbrug Religiøs etc. Fængsel Blod Tattoo Perinatal smitte 5% (1994)-14 %(2016) Stikskade < 5% Sex* Piercing Blod produkt *monogame hetero par 0, 01% MSM - ?

Udvikling af infektion med HCV Anti HCV pos Cle HCV RNA negativ ar et ALAT normal Ikke immun Infektion Akut reaktion 25% Anti HCV pos HCV RNA positiv ALAT 1000 Kronisk infektion 60 -80% Cirrose 25 % på 25 år Anti HCV pos HCV RNA positiv ALAT 40 -200 HCC 3 - 5% pr år Anti HCV pos HCV RNA positiv ALAT normal

Case - fortiden T/R – 50 årig kvinde Patienten er ikke selv misbruger. Patienten har 6/5 stukket sig på nål fra søster der var stik narkoman med kendt hepatit. B eller C. Hun blev fundet død den 24/4 og blev bisat 5/5. . Patienten ryddede op i hendes bo og stikker sig ved et uheld på en af søsterens kanyler i en skuffe i går. Uvist hvor længe den har ligget der. konf infektions medicinsk afd. BV. ikke indikation for HIV profylakse da det er en gammel tiden 0+1 mdr+2 mdr +12 mdr. Hepatitisprøv er viser nu positiv prøve for HCV CMIA og HCV RNA. 50 årig kvinde Kendt med B 12 mangel Kendt med hypertension Kroniske ledsmerter 3 børn Arbejder som socialrådgiver Torsdagsøl 4 -7 genstande ugt Let overvægtig Anamnese Kort misbrug i 87 -89 Blodprøver ALAT mål 14 gange mellem 2006 -2014 – altid lige over normalen.

Fortiden T/R 2015 -2016 Konklusion på udredning Kronisk hepatitis C ALAT let forhøjet Ingen tegn til leverskade Ingen ”ekstrahepatiske manifestationer” Opfylder ikke behandlingskriterier Kommer i behandlingsprojekt Helbredes for hepatitis C 2015 Ledsmerter forsvundet Afsluttes 2016 HVAD nu Børnene testes En Søn positiv Taler med de gamle venner Veninde på Ærø positiv Mange er døde

Case - Hvor meget er hepatitis 56 årig kvinde Diagnosticeret 2013 af e. l pga. forhøjet ALAT (gennem 20 år) Ved henvisning under udredning for malign sygdom Boet sammen med mand med kendt hepatitis ? som 15 -25 årig ( Han døde af leversvigt) Regelmæssige immunoglobulin-injektioner i 80 erne hos e. l Sympatektomeret i 80’erne pga. svær karbetinget iskæmi på venstre UE Tidl behandlet med Salazopyrin og klorokin for seropositiv RA Svære Raynaud gener 2 -3 genstande dagligt Ryger Vægt 50 kg Kvalme og træthed Kroniske ledsmerter (Morfin)

Prøve Genotype HCV RNA 1 a (Q 80 K negativ) Udredning 100 -300 x 103 IU/ml Ul abdomen Ingen fokale forandringer, let grov og forstørret Gastroskopi Ingen varicer, ingen hypertensiv gastropati Hgb. 9, 8 ALAT Omkring 150 Neutrofile 3, 3 Trombocytter 93 -160 INR 1, 0 Bilirubin 8 -12 Albumin 45 Fibroscan 47 Il 28 B CT Hyaluronsyre 45 HBV Hbsag negativ Anti Hbc og Anti Hbs pos

Follow-up Positive effekter Remission af Raynoud fænomener Synlige blodårer Varme hænder og fødder Normalisering af Trombocytter og ALAT Drikker desværre 2 -3 glas vin dgl. Fibroscanning falder Negative effekter Brændende fornemmelse i sympatektomerede ben Blærespasmer Øget energi grænsende til mani. PTSD lign symptomer Anorexi

Hepatitis C og ekstraheptiske manifestationer Ekstrahepatiske – specifikke Ca 15% Ektrahepatiske – uspecifikke Ca. 50% (måske alle) Træthed Myalgier og artralgier Kvalme ”Svaghed” Søvnproblemer Ledsmerter Hæmatologiske Mixed cryoglobulinæmi Lymfom Autoimmune Thyroiditis Autoantistoffer (vaskulit) Renale Glomerulonefrit Hud Porphyria cutanea tarda, lichen planus Diabetes ?

Tidlig diagnose vigtig Leversvigt Hvis Dekompenseret leverlidelse er transplantation eneste holdbare løsning Cancerrisko Fortsætter omend mindre når behandlet(fra 5 til 1% pr. år)

Et voksende problem

Hepatitis C – et globalt problem

Treating 625 a year – diagnosing 700 Polaris observatory. org

Standard pris Kur for hepatitis C: 350. 000 kr. Standardpris: 3000 kr pr måned –resten af livet

Test for hepatitis – EN GANG er NOK Egen læge har muligheden Alle med indvandringsbaggrund fraset Vest Europa og Nord Amerika inc polaregnene. Børn, samlevere og forældre til kendte pt. • Alle med vedvarende forhøjet (let) forhøjet ALAT med mindre er er en sikker anden grund ( alkohol ikke nok) • Hvis der ønskes test for HIV, syfilis eller gonore, Automatik Gravide Behandlingsbaseret Personer i metadon/suboxone beh (næsten) Personer der udredes for ledsympomer (næsten) Personer der skal i immunosupressiv behandling (næsten)