Focus on terapia medica ed IPB Giusy Cancellieri
Focus on: terapia medica ed IPB Giusy Cancellieri Direzione Medica Urologica GSK
Canada 2010 AUA, 3 AURO. it, 6 Italy 2012 USA 2014 AEU, 4 Spain 2015 JUA, 9 Japan 2011 SMU, 8 Mexico 2012 UAA, Asia 201211 Indonesia, IAUI 2015 10 SAU, 7 Argentina 2012 Date of Preparation: 04/15 EAU, 5 Europe 2016 RO/URO/0011/16 CUA, 1 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 NICE, 2 UK 2015 For Healthcare Professionals Use Only Un approccio individualizzato al trattamento dei LUTS/IPB, guidato dal rischio di progressione, è raccomandato da molte linee guida Accesed on Aug 2016. 1. Nickel J, et al. Can Urol Assoc J 2010; 4: 310– 316. Available at https: //www. cua. org/en/guidelines; 2. Lower urinary tract symptoms in men: management. NICE Clinical guideline. Published: 23 May 2010. Last update June 2015. Available at https: //www. nice. org. uk/guidance/cg 97/; 3. Mc. Vary KT, et al. AUA Guideline 2010. Reviewed and validity confirmed in 2014. Available at: https: //www. auanet. org/education/guidelines/benignprostatic-hyperplasia. cfm; 4. Brenes FJ, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria. 3ª ed. Madrid: Undergraf, S. L. ; 2015. Available at http: //www. semg. es/documentos-semg/guias/1258 hbp-3 -0. html; 5. Gravas S, et al. Treatment of Non-neurogenic Male LUTS European Association of Urology Guidelines 2016. Available at http: //uroweb. org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/#3; 6. Spatafora S et al. Ther Adv Urol 2012; 4: 279– 301; 7. Órgano de la Sociedad Argentina de Urología. Recomendaciones para el tratamiento de LUTS por HPB 2012. Available at http: //www. sau-net. org/publicaciones/lineamientos-diagnosticotratamiento; 8. Guzman J, . et al, Revista Mexicana de Urología, 2012, vol 72, Suppl. 1; 1 -54; 9. Homma J, et al. Int J Urol 2011; 18: 741– 56; 10. IAUI. BHP Guidelines 2015. Available at http: //www. iaui. or. id/ast/file/Guideline_BPH_(2015). pdf; 11. UAA Consensus on the management of BPH/male LUTS (1 st Edition) 2012. Available at http: //uaanet. org/images/BPH%20 guidelines. pdf;
Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 For Healthcare Professional Use only Date of Preparation: 04/15 For Healthcare Professionals Use Only
Studio Comb. AT – la combinazione dut+tam è superiore alle singole monoterapie nel controllo dei sintomi For Healthcare Professionals Use Only P <0. 001 combination vs tamsulosin -1 P <0. 001 combination versus dutasteride -2 -2. 8 -3 Tamsulosin (n=1582) -4 -4. 5 -4. 3 -4. 9 -5. 2 -5. 3 -6. 3 -5. 6 -6 -3. 8 Dutasteride (n=1592) -4. 5 -4. 8 -5 -4. 0 -6. 2 -7 Date of Preparation: 04/15 -4. 2 Combination (n=1575) -8 Baseline 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 Study month Combination Dutasteride Tamsulosin The difference between combination and dutasteride tends to be maintained up to 4 year 1. Reprinted from Eur Urol, vol 57(1), Roehrborn CG, et al, The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4 -Year Results from the Comb. AT Study, pp 123 -31; Copyright 2010 with permission from Elsevier. 2. Barry MJ, et al. J Urol 1995 Nov; 154(5): 1770 -4. 4 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Adjusted mean change from baseline in IPSS (LOCF) 0
STUDIO CONDUCT Il punteggio IPSS medio relativo a ogni visita (LOCF*) dimostra l’effetto dei bracci di trattamento sulla categoria dei sintomi (moderati vs. lievi) durante lo studio 1, 2 14 Combinazione di dutasteride e tamsulosina (n=359) Vigile Attesa con passaggio a tamsulosina in caso di mancato miglioramento dei sintomi (n=368) 13 IPSS medio 12 Moderato 11 10 9, 4 9 7, 9 8 7. 9 7, 6 7 Lieve 6 5 1 3 6 9 12 15 Mesi dalla randomizzazione *Ultima osservazione effettuata (LOCF) 18 21 24 La terapia di combinazione ha determinato una variazione del punteggio relativo ai sintomi dell'IPB da moderati a lievi a partire dal nono mese 1. Sintesi dei risultati dello studio consultabili all'indirizzo http: //clinicaltrials. gov/ct 2/show/results/NCT 01294592? term=NCT 01294592&rank=1, accesso effettuato il 13 gennaio 2015, 2. Roehrborn CG et al. BJUInt 2015 doi: 10. 1111/bju. 13033
For Healthcare Professionals Use Only : PRINCIPALI VANTAGGI – ADERENZA TERAPEUTICA AUMENTATA Date of Preparation: 04/15 – AZIONE COMBINATA SU SINTOMI E SULLA PROGRESSIONE – ACCURATEZZA DIAGNOSTICA NEL MONITORAGGIO DEL PSA CON LA REGOLA DEL NADIR 6 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 COMBODART:
Aderenza alla terapia “Dimmi le ragioni del tuo agire e se ne sarò persuaso le seguirò. ” Aristotele
Adherence to pharmacological therapy for BPH is low after 1 year For Healthcare Professionals Use Only Population-based cohort study using an administrative prescription database and hospital discharge codes between 2004 and 2006. The number of patients who received prescriptions for 6 mo was 97, 407 which decreased to 61, 298 (63%) at 10 mo and 28, 273 (29%) at 12 mo. 100 10 mo 70 60 12 mo 59 40 35 20 Date of Preparation: 04/15 80 6 mo 34 18 0 9 AB 5 ARI CT The 1 -yr adherence was 29% in patients exposed to at least 6 -mo therapy Alpha blockers (ABs) and 5 -alpha reductase inhibitors (5 ARIs) alone or in combination (CT) Reprinted from Cindolo L, Pirozzi L, Fanizza C, et al. Drug Adherence and Clinical Outcomes for Patients Under Pharmacological Therapy for Lower Urinary Tract Symptoms Related to Benign Prostatic Hyperplasia: Population-based Cohort Study. Eur Urol 2015 ; 68: 418 -425. Copyright 2014, with permission from Elsevier. For Healthcare Professional Use only 8 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Discontinuation rate (%) Drug adherence during the study period in the first year of treatment
Low adherence to pharmacological therapy for BPH could affect clinical outcomes * 2. 8 Hazard ratio 2. 5 2 1. 5 Medical treatment discontinuation is an independent risk factor for either BPH-related hospitalization or BPH surgery regardless of therapeutic group * 1. 65 1 0. 5 0 Hospitalisation for BPH surgery Multivariate analysis. Hazard ratios (95% confidence interval) according to Cox proportional hazards regression analysis Adapted from Cindolo L, et al Eur Urol 2015; 68: 418 -425. *p<0. 0001 Date of Preparation: 04/15 3 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Discontinued compared to adherent patients For Healthcare Professionals Use Only 989 hospitalization events for BPH and 1393 for BPH surgery during follow up (median 4 yr) 9
Clinical effect of dutasteride and finasteride on BPHrelated hospitalisations HR 0. 82 (0. 73 -0. 93) p= 0. 0025 21. 28 (19. 24 -23. 06) 18. 28 20 15 10 For Healthcare Professionals Use Only Hospitalisation for BPH – related surgery (17. 17 -20. 32) HR 0. 87 (0. 73 -1. 05) p= 0. 1377 9. 25 (8. 19 -10. 44)* Dutasteride was associated with a significant lower likelihood of hospitalisation for BPH-related surgery§ 8. 07 (7. 10 -9. 17) 5 0 FIN DUT * 95% CI; § Propensity score matching Cox model; HR Hazard Ratio Adapted from Cindolo L, et al. Archivio Italiano di Urologia e Nefrologia 2013; 85, 4: 200 -206. Date of Preparation: 04/15 25 Hospitalisation for BPH (non surgical reasons) Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Incidence rate for 1000 person-years Retrospective cohort study from Italian record-linkage of administrative databases. Initial cohort 1. 5 mill men; 19, 620 selected. Men aged ≥ 40 yrs with dutasteride (DUT) or finasteride (FIN) prescriptions; period 2004 -06. 10
Linee Guida AURO: Raccomandazioni per la terapia medica dell’ IPB/LUTS 5 ARIs AURO 2012 Finasteride è un’opzione terapeutica da limitare a casi selezionati per migliorare i parametri soggettivi ed oggettivi (raccomandazione NEGATIVA debole) Dutasteride è un’opzione terapeutica che può essere presa in considerazione per migliorare i parametri soggettivi ed oggettivi (raccomandazione POSITIVA debole) 11 Linee Guida AURO 2011 www. auro. it
POSITION PAPER SIU- SIF Inibitori della 5 -alfa reduttasi nella terapia medica dell’ipertrofia prostatica: forza delle prove, rilevanza degli endpoint, fonti dei dati http: //www. siu. it/news/display/635 Criteri moderni di valutazione dell’efficacia di un trattamento medico • Sintomi • Flusso • Complicanze • Follow up adeguato • NO marker surrogati (es VOLUME) Valore delle nuove fonti di dati • database • studi osservazionali validità esterna elevata, livello di evidenza elevato 12
POSITION PAPER SIU- SIF Inibitori della 5 -alfa reduttasi nella terapia medica dell’ipertrofia prostatica: forza delle prove, rilevanza degli endpoint, fonti dei dati Conclusione: le due molecole non risultano equivalenti dal punto di vista terapeutico 13
Dutasteride e monitoraggio del PSA
Monitoraggio del PSA: dalla “regola del raddoppio” alla “regola del Nadir” Nei pazienti trattati con finasteride per sei mesi o piu, (come dimostrato nello studio Pless) i valori del PSA devono essere raddoppiati se confrontati con il range normale degli uomini non trattati 2 Dutasteride RCP + I pazienti in trattamento con Avodart devono avere una nuova valutazione del PSA basale stabilita dopo 6 mesi di trattamento con Avodart. In seguito si raccomanda di controllare i valori di PSA regolarmente. Qualsiasi aumento confermato rispetto al livello più basso di PSA (Nadir) durante il trattamento con Avodart può segnalare la presenza di cancro alla prostata 3 Date of Preparation: 04/15 I livelli di PSA si riducono con l’impiego dei 5 ARI di circa il 50% + La regola del nadir è più affidabile rispetto ai criteri precedenti. Migliora e mantiene nel tempo l’accuratezza diagnostica del PSA 4 1. Bassi PF, Urologia 81 (Suppl S-24) 2014; 2. RCP PROSCAR ; 3. RCP Avodart; 4. Tubaro A. et al. Urologia 81(suppl 24)12: 16, 2014 15 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Finasteride RCP For Healthcare Professionals Use Only Lo studio Reduce ha dimostrato i limiti della “regola del raddoppio” in quanto i livelli di PSA nei pazienti trattati con dutasteride continuano a diminuire nel tempo 1
Baseline Nadir Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Date of Preparation: 04/15 Esempio di performance del PSA Tot in un paziente trattato con Dutasteride For Healthcare Professionals Use Only Dutasteride e PSA
For Healthcare Professionals Use Only Date of Preparation: 04/15 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 L’uso della “regola del nadir” può portare a meno tumori di alto grado “persi” nei soggetti trattati con dutasteride
For Healthcare Professionals Use Only Date of Preparation: 04/15 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Siamo dell’opinione che la terapia con 5 ARI possa ridurre il numero di soggetti sottoposti a biopsie non necessarie nella pratica clinica
For Healthcare Professionals Use Only Date of Preparation: 04/15 Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 • Dutasteride migliora la capacità di riconoscere soggetti ad aumentato rischio di Ca. P clinicamente significativi • Meno Ca. P di alto grado sono persi
Profilo di sicurezza e tollerabilità
Diminuzione della libido Dutasteride 1 Dutasteride 7. 3% 2. 2% 4. 2% Placebo 4. 0% 0. 8% 2. 1% Disturbi della eiaculazione* Diminuzione della libido Disfunzione Erettile Finasteride 2 Finasteride* 8. 1% 4. 5% 6. 4% Placebo* 3. 7% 0. 9% 3. 4% * Disturbi della eiaculazione includono la diminuzione del volume dell’ eiaculato e i disordini della eiaculazione Dati dall’ EPICS study 3 Disfunzione Erettile (impotenza) Disturbi della eiaculazione Diminuzione della libido Dutasteride 8% 2% 5% Finasteride 9% 2% 6% 1. Tabella redatta in base a Roehrborn et al. Urology 2002; 60: 434 -41 3. Tabella redatta in base a Nickel JC and al 2011 BJU Int 2011; 108: 388– 394 2. Tabella redatta in base a. Mc. Connell et al. N Engl J Med 1998; 338: 557 -63 For Healthcare Professional Use only Date of Preparation: 04/15 Disturbi della eiaculazione* Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Disfunzione Erettile For Healthcare Professionals Use Only Tasso di eventi avversi della sfera sessuale con farmaci per l’IPB range da 1 al 10%: 5 ARI 21
• FONTE DEI DATI Clinical Practice Research Datalink (UK) - cartelle cliniche MMG - popolazione 10 milioni • PERIODO DI STUDIO 1992 -2011 (19 ANNI !!!) • CRITERI INCLUSIONE - uomini > 40 aa prescrizione 5 ARI o AB o combinazione diagnosi IPB anamnesi di tre anni precedente no disturbi sessuali precedenti, no esposizione ai farmaci dello studio 25
POPOLAZIONE Studio di Coorte Studio casocontrollo 26
RISULTATI Tassi di incidenza (IR) e rapporti dei tassi di incidenza (IRR) 27
RISULTATI Rischio in funzione della durata di malattia 28
CONCLUSIONI • Non ci sono evidenze sufficienti che dimostrino che i 5 ARI determinino un aumento del rischio di DE rispetto alle altre terapie utilizzate per i LUTS/IPB • La durata dell’IPB rappresenta un forte fattore di rischio indipendente per la disfunzione erettile 29
Zinc Code CEM/Pharma/0004/15 Date of Preparation: 04/15 For Healthcare Professionals Use Only GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!! 30
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