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Fobia social l l l Descripción clínica Epidemiología Etiología Curso y pronóstico Evaluación Diagnóstico diferencial Tratamiento

Descripción clínica Criterios DSM IV TR similares en niños y en adultos l La inmadurez cognitiva limita el reconocimiento de que el miedo es excesivo o irracional l < 18 años de edad: l l duración mínima de 6 meses para la fobia específica

Clínica (II) l l El desarrollo transitorio de los miedos propios de la edad no suele requerir tratamiento Las fobias se distinguen por su: l l l gravedad irracionalidad persistencia deterioro funcional (2 rio a la evitación del objeto temido) Trastorno por evitación en la infancia del DSM III R Fobia social en DSM IV TR Fobia social: miedo exagerado a los encuentros sociales o a la actuación en público cuando cabe la posibilidad de una evaluación negativa por parte de otros

Epidemiología Muchos niños con fobias nunca son vistos en el entorno clínico l Rara vez los padres o profesores remiten a los niños con una timidez excesiva para recibir tratamiento psiquiátrico l Ratio 1 2% l Las proporciones más estables en la población general ascienden al 13% l

Epidemiología (II) Prevalencia de fobia especifica 5% l Los jóvenes con fobia social que no acuden a consulta tienen menos comorbilidad que aquellos que presentan otros trastornos de ansiedad l Los niños que acuden a tratamiento por síntomas de ansiedad tienden a presentar más sintomatología ansiosa y comórbida l

Etiología l Etiología es multifactorial e incluye: l l l Se desarrollan de manera espontánea Acumulación de miedos y fobias dentro de las familias l l l temperamento predisposición genética dinámica familiar modelado contribución genética componente aprendido o imitativo Asociación la fobia social y la inhibición conductual

Curso y pronóstico Pueden empezar en cualquier momento del desarrollo l Los síntomas fóbicos pueden acompañarse de la asociación de un estímulo con: l un ataque de pánico inesperado o l una situación traumática l Muchas de las fobias simples remiten espontáneamente (un tanto por ciento persisten) l

Curso y pronóstico (II) l l Tiende a empezar en la adolescencia temprana y media Puede interferir en: l l l el funcionamiento académico y profesional rechazo escolar abuso de sustancias dificultades para relacionarse e intimar Perdura en la edad adulta Se asocia con l l l bajo rendimiento profesional depresión síntomas de ansiedad generalizada funcionamiento social limitado incapacidad significativa

Evaluación l Importante la entrevista clínica con el niño: l l Los niños suelen expresar su ansiedad fóbica a través: l l l Los padres no son conscientes de los síntomas fóbicos o de la ansiedad social del llanto las pataletas mostrándose rígidos sin separarse de sus padres No suelen verbalizar o evitar explícitamente el objeto temido o la situación

Evaluación (II) l La historia incluye: l l l l descripción de los estímulos temidos circunstancias que rodean el desarrollo de la fobia comportamiento en respuesta al objeto o situación fóbica conducta de anticipación o de evitación beneficio secundario Observación conductual útil Cuestionarios de autorregistro l l Listado de Medición de Miedos en Niños (Fear Survey Schedule for Children) desarrollado en 1960 (Scherer y Nakamura) miden la gravedad de los síntomas útil cuando los síntomas resultan difíciles de esclarecer mediante la entrevista

Diagnóstico diferencial l Incluye : l trastorno de pánico l agorafobia l trastorno por ansiedad de separación l esquizofrenia l trastorno desintegrativo del desarrollo l TEP (trastorno por estrés postraumático) l TOC (trastorno obsesivo compulsivo) l trastorno de la alimentación (miedo a comer o miedo a engordar)

Tratamiento l l Tratamiento integrado para el abordaje de las fobias Tratamiento conductual y cognitivo conductual l los más efectivos tratamiento de elección en niños con una o dos fobias. Tratamiento conductual efectivo l l asegurarse que el niño tiene la habilidad y oportunidad para tratar la situación problemática de otra forma debe trabajar con la familia y el colegio para eliminar los beneficios secundarios

Tratamiento (II) l l l Técnicas desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta Las técnicas deben adaptarse en el caso de los niños con varios niveles de desarrollo La desensibilización in vivo es más efectiva que las técnicas de imaginería l en niños con problemas: aprender las técnicas de relajación o l imaginarse el estimulo l l Técnicas de imaginería: l l l utilización de historias que crea el terapeuta emparejan al niño con un superhéroe que le ayuda a enfrentarse a una jerarquía o al estímulo temido

Tratamiento (III) l Aprendizaje observacional o el modelado: l l l paciente observa el modelo (edad similar, = sexo) comportamiento apropiado como Rs a situación temida mientras verbaliza su ansiedad explica estrategias para luchar contra ella tras la demostración, al paciente se le ayuda para que imite al modelo con feedback l refuerzo positivo l l l se añaden técnicas operantes y un procedimiento de moldeado Ventaja: enseña HH de afrontamiento y reduce la ansiedad

Tratamiento (IV) l Condicionamiento operante l la evitación fóbica se elimina cambiando las contingencias positivas y negativas que mantienen la fobia l Las técnicas de manejo de contingencias incluyen el modelado, el refuerzo positivo y la extinción l Técnicas cognitivo conductuales l l cambian sentimientos y conductas re direccionando pensamientos específicos desadaptativos, distorsionados o autodestructivos Al cambiar las cogniciones asociadas a la ansiedad, emergen más conductas adaptativas

Tratamiento (V) l l En el miedo a los exámenes o a las situaciones sociales Entrenamiento específico en reestructuración cognitiva, incluye: l pensamientos que lo describen como competente y capaz de superar la situación entrenamiento en HHSS asertividad resolución de problemas técnicas de relajación exposición gradual a situaciones sociales Componentes Tto fobia social

Tratamiento (VI) l l Desarrollo de técnicas cognitivo conductuales de aplicación en entorno escolar Estudios sobre el uso de medicación l Ensayos con ISRSs (fluoxetina, sertralina) resultado positivo en la ansiedad social l Fluvoxetina efectiva en jóvenes con: l fobia social, trastorno por ansiedad de separación o trastorno por ansiedad generalizada l Imipramina y Alprazolam no son tratamiento de primera elección (efectos secundarios)

TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES EN EL TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA l l En el caso de los adolescentes seguiremos los Criterios Diagnósticos para la Fobia Social del DSM IV que enumeramos a continuación: A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

l l D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo seis meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA: l l 1 Miedo intenso y persistente ante situaciones sociales o actuaciones en público fuera del ámbito familiar, con evitación de estas situaciones. Este miedo se manifiesta en forma de activación (sintomatología ansiosa: palpitaciones, ahogos, sudoración, etc. . . ). Severidad: 9 Frecuencia: Cada día (si sale de casa). Duración: De 10 a 15 minutos aproximadamente.

Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA: l l 2 Sintomatología ansiosa consistente en palpitaciones, ahogo, sudoración, tensión muscular, presión torácica. . . en forma de episodios de intensidad elevada acompañado del miedo a no poderse controlar y a que los otros se den cuenta. Severidad: 7 Frecuencia: Siempre que ha salido de casa o en cualquier situación social (por ejemplo una llamada de teléfono). Duración: De 5 a 10 minutos aproximadamente. También destacar ansiedad anticipatoria.

ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL l l ANTECEDENTES: ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensamiento anticipatorio que se quedará bloqueada ante situaciones sociales o en la calle, que puede volver a manifestar la sintomatología ansiosa, se bloqueará. . . ELEMENTOS CONDUCTUALES: Salir de casa, ir a un sitio donde hay gente, ir por la calle, hablar por teléfono. ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Síntomas de ansiedad anticipatoria, sudoración, tensión muscular, palpitaciones. . .

ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL l l CONDUCTA PROBLEMA: ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensar que lo pasará muy mal, que se quedará paralizada, que no podrá controlar la situación, que la gente se dará cuentas de lo que le está pasando. ELEMENTOS CONDUCTUALES: Evitación a salir de casa, ir a cualquier lugar donde haya gente, evitación de cualquier contacto social fuera del ámbito familiar. ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Sintomatología periférica de ansiedad: temblores, palpitaciones, ahogos, tensión. . .

ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL l l CONSECUENCIAS: ELEMENTOS COGNITIVOS: Eliminación de los pensamientos desagradables o de ansiedad anticipatoria, sentimientos de inseguridad, de inferioridad, de desvalorización, de culpa y sentimientos depresivos. ELEMENTOS CONDUCTUALES: Disminución de toda actividad fuera de casa, conductas de evitación en aquellas situaciones que implican relaciones sociales. ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Desaparición de las respuestas desagradables vegetativas: ahogos, sudoración, temblores. . .

OBJETIVOS A LARGO PLAZO: l l * Ser capaz de enfrentarse a las situaciones temidas con un grado mínimo de ansiedad: a) de 3 en hablar en público. b) de 1 2 en lugares donde hay aglomeraciones de gente (grandes almacenes, conciertos. . . ), transportes públicos, ante figuras autoritarias, relaciones con chicos y en relaciones con un grupo numeroso de gente. c) de 0, para ir por la calle, ir a comprar a pequeñas tiendas, hablar por teléfono, ir a lugares conocidos y relacionarse con un grupo de 4 5 personas.

OBJETIVOS A LARGO PLAZO: l l l * Disminución del miedo y las respuestas fisiológicas de ansiedad ante estas situaciones en un 80%. * Que el paciente disponga y aplique las estrategias y técnicas de control ante posibles momentos de ansiedad, consiguiendo un máximo malestar de 2. * Que el paciente sea capaz de poder solucionar los problemas de la vida cuotidiana con un discomfort máximo de 3.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO: l l l * Proporcionar al paciente información sobre la fobia social generalizada, en que consiste y porque se activan respuestas de ansiedad y evitación. Explicación del miedo y de la angustia anticipatoria. * Entrenamiento en técnicas de reducción de ansiedad: relajación y respiración. * Elaboración de una lista de todas las situaciones temidas y evitadas de menor a mayor grado de malestar que le crean.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO: * Remarcar y reforzar la importancia de la exposición con prevención de respuesta. l * Exposición en vivo de las situaciones intermedias de la jerarquía de 15 minutos a 30 minutos, hasta conseguir que la ansiedad este más controlada y prohibien do la respuesta de huida si la ansiedad aumenta. l

Objetivos específicos: l l * Que el paciente pueda hablar por teléfono o llamar a cualquier sitio, preparándose previamente en un papel lo que dirá para evitar el bloqueo, con un malestar máximo de 1 2. * Que sea capaz de ir por la calle, se realizará progresivamente, primero acompañada y después sola, realizando inicialmente trayectos cortos y conocidos y posteriormente largos y/o desconocidos, con una ansiedad máxima de 2.

Objetivos específicos: * Que sea capaz de ir a comprar, primero a lugares pequeños y conocidos y después a lugares más amplios, con una ansiedad máxima de 2. l * Que sea capaz de asistir a clase, participando, realizando alguna pregunta al profesor, con una ansiedad máxima de 2. l

Objetivos específicos: * Que sea capaz de iniciar y/o mantener una conversación aumentando el número de personas (1, 2, 3. . . ), iniciando primero con chicos y después con chicas, con una ansiedad máxima de 2. l * Que sea capaz de utilizar los transportes públicos y ir a lugares donde hay más gente (almacenes, calles de la ciudad. . . ), con una ansiedad máxima de 2. l

TÉCNICAS UTILIZADAS: l Las técnicas utilizadas fueron la desensibilización sistemática, iniciando el dominio de la relajación progresiva de Jacobson para reducir la tensión muscular, posteriormente realizando un inventario de temores, una jerarquía de escenas ansiógenas (clasificadas de menor a mayor ansiedad), para pasar posteriormente a la visualización sistemática de las escenas ansiógenas, una vez realizada la técnica, pasamos a la inundación, es a decir, a la exposición progresiva de las situaciones ansiógenas en la vida real.

TÉCNICAS UTILIZADAS: l También utilizamos la técnica de refuerzo encubierto, con la finalidad de que el paciente aprendiera a enfrentarse a situaciones que previamente se evitaban per temor. se realizó en primer lugar con la imaginación y en segundo lugar en la vida real. Realizamos una descripción de conductas de evitación, una descripción de conductas de aproximación y elaboración de una lista de refuerzos positivos.

TÉCNICAS UTILIZADAS: l Conjuntamente se fue trabajando estrategias de habilidades sociales (asertividad, como iniciar, mantener y/o finalizar una conversación, como actuar ante un grupo (pequeño y grande).