FMC du 4 avril 2008 ANEMIE m gardembas

FMC du 4 avril 2008 ANEMIE m gardembas avril 2008 1

Circonstances cliniques n Bilan systématique: • patient asymptomatique, âge, sexe, comportement alimentaire ethnie n n Antériorité si possible, voire familiale Signes généraux: • • • inflammatoires, dénutrition, amaigrissement, douleurs, tumeur : orientation m gardembas avril 2008 2

Circonstances biologiques n n Anémie isolée ou non( NFS) Volume globulaire: micro, normo ou macrocytaire Régénérative ou non VS fréquente m gardembas avril 2008 3

Anémie: homme de 55 ans Mars 2006 11 g / dl, VGM: 78 fl Isolée, fer , saturation et ferritine effondrés Traitement martial m gardembas avril 2008 Octobre 2006 12 g / dl, VGM: 82 fl Ferritine: Basse Demande myélogramme Justification? Propositions? 4

Patiente de 45 ans ( 1 ) �Asthénie : anémie à 8 g /dl , normo �Douleurs lombaires réfractaires �Réticulocytes bas , VS élevée �Adressée pour myélodysplasie m gardembas avril 2008 5

Patiente (2) n n n Protides élevées à 100 g / l créat limite supérieure Ca ++ élevé Pic en gamma Plasmocytes > 10 % ds moelle Quid ? m gardembas avril 2008 6

Aide à la classification Microcytaire Inflammatoire: saturation et ferritine élevées, VS, CRP, contexte Carentielle: sat, ferritine basses les deux : 3 cas particuliers m gardembas avril 2008 Normocytaire Mixte Régénérative Arégénérative: carence, rein , thyroide EPS : G pathie sinon: moelle: MDS 7

Macrocytose : CAT �> = 100 fl �Interroger : alimentaire, toxiques° , traitements, douleurs �NFS +Réticulocytes, b. hépatique �Folates, B 12, �Electrophorèse des protides; créatinine ; VS �Myélogramme et avis hémato m gardembas avril 2008 8

Macrocytose : traitement �Carences: supplémentation° �Biermer: Vit B 12 à vie et injectable �Chimios: adaptation si besoin, attention Hydréa, Glivec �Myélome multiple: chimio et EPo �Myélodysplasie: selon les critères , l’âge et les essais �Thérapeutiques éventuelles m gardembas avril 2008 9

MGUS ( I) n n n n Gammapathie de signification indéterminée asymptomatique totalement * < 30 g/l, < 10 % plasmo, pas ou peu de BJ, Incidence: 1990: 1, 4 % à 30 ans, 2 % à 50 , 10 % à 80 ans, Evolution: 25 % stables, 50 % autres décès, 25 % évolution vers MM ou W 2002 -2005: âge médian: 74 ans et risque de transformation: 1 % / an ( 1, 5 % si Ig. M) m gardembas avril 2008 10

MGUS ( II) Risque évolutif selon taux et le type d’Ig° Evolution 5 g /l À 10 ans 15 g/l 25 g / l Ig. M 14 % 26 % 41 % Ig. G 6% 11 % 24 % m gardembas avril 2008 11

Waldenström n n APRES 65 ans pour Majorité espérance de survie : 10 ans mais 7 ans dès que traités Asthénie, VS , anémie, neuropathie, coagulation, Splénomégalie ( 50 %) endoxan, chloraminophène, fludara, mini CHOP, RFC avec EPo m gardembas avril 2008 12

Myélome Multiple sujet > 60 ans n n n n Age médian: 65 ans : 3 / 100 000 Étude IFM 99. 06: 447 patients 65 -75 ans Randomisation: stade II et III MP // MPT // ABMT Mel 100 mg Survie med: 33 52 38 mois Tox 3 -4 16 42 58 % Biphosphonates adjuvants efficaces Age > 80 ans: ne traiter que les patients symptomatiques ( Ca++, Insuffisance Rénale , douleurs, fractures ) m gardembas avril 2008 13

Myélome chez sujet jeune<60 ans n n n Polychimio: Velcade, dexaméthasone, revlimid > VAD Autogreffe de CSP : 1 ère ligne ou réévolution en cours d’ évaluation , après ces meilleurs traitements Biphosphonates adjuvants utiles Revlimid en entretien > Thalidomide survie allongée mais pas de guérison Allogreffe si rechute ou mauvais Pic (ch 13; t( 4; 14), béta 2 microglobuline m gardembas avril 2008 14

Myélodysplasies �Anémie réfractaire, isolée ou non �Non régénérative, profonde < 8 g/dl �Moelle riche, % de blastes. ferritine° �Caryotype Mo>>>> score IPSS � besoins transfusionnels �Peu de traitements curatifs : essais avec déméthylants, Thalidomide, Revlimid, Epo, greffe de CSP et prise en charge de l’ hémochromatose II m gardembas avril 2008 15

FAB Pronostic des myélodysplasies Caryotype bon pronostic: Normal -Y del 5 q del 20 q intermédiaire: autres anomalies mauvais pronostic: complexe ≥ 3 anomalies du 7 1997 Greenberg IPSS Nb de cytopénie caryotype % de blastes médullaires m gardembas avril 2008 16

IPSS Greenberg Blood 97 Score % blastes Caryotype Cytopénies 0 <5 bon 0/1 0. 5 5 -10 int 2/3 1 mauvais 1. 52 11 -20 20 -30 faible=0, INT 1=0. 5 -1, INT 2=1. 5 -2, Haut=2. 5 ou plus OS TA LA m gardembas avril 2008 17

WHO classification Vardiman Blood 2002 RA, RCMD RARS RCMD-RS 5 q- n n AREB-1 AREB-2 Multilineage dysplasia LA si > 20% blastes m gardembas avril 2008 18

Valeur pronostique de la classification WHO (n = 467) Malcovati JCO 2005 m gardembas avril 2008 19

Malcovati JCO 2005 WHO et Cytogénétique RMC/RMC- RS AR/ARS Si > 70 ans OS = popu N AREB-1 m gardembas avril 2008 AREB-2 20

Besoins transfusionnels et groupe IPSS Malcovati JCO 2005 Intermédiaire Bon mauvais Dépendance transfusionnelle : 1 TF/8 semaines sur 4 mois m gardembas avril 2008 21

WPSS variable 0 WHO RA, RARS, RCMD 5 q. RS caryotype Transfusio n CGR bon non Risk group 1 2 Intermédiaire 3 RAEB-1 RAEB-2 mauvais régulière très faible Faible Intermédiaire élevé très élevé m gardembas avril 2008 0 1 2 3 ou 4 5 ou 6 Malcovati 9 th Internatiol symposia on MDS Florence 2007 22

0 1 2 3 ou 4 5 ou 6 OS médian % LA 2 ans % LA 5 ans 103 72 40 21 12 0 11 28 52 79 6 24 48 63 100 m gardembas avril 2008 23

LA dites secondaires n n n 50 % après 65 ans Anomalies cytogénétiques multiples moindre chimio - sensibilité longue aplasie compliquée peu de rémission prolongée Bénéfice / risque m gardembas avril 2008 24

Epo : indications n n n Ordonnance d’ exception; trois maximum à la fois, initiation CH Maladies lymphoprolifératives° sous Chimio(+ un Mois), insuffisance rénale myélodysplasies en cours d’évaluation corriger carence , voire traitement martial initial recommandé tant que l’Hb < 12 g / dl surveiller HTA m gardembas avril 2008 25

Hémochromatose secondaire n n n n Polytransfusion: myélodysplasie , D° chélater le fer intra cardiaque: IRM° dès que > 2 CE / 2 Mois ou ferritine > 1000 ng / ml Desferal IV ou Sc : astreignant Exjade oral le matin , créat , coût élevé: audit actuel Survie prolongée si bonne chélation Compliance du patient : sens du soin m gardembas avril 2008 26

Anémie : bilan universel ? n clinique importante NFS + Réticulocytes + EPS + Cl de créatinine n Vitamines , ferritine, Thyroide n n myélogramme m gardembas avril 2008 27

Patiente de 68 ans n n n n inquiète mais rien de clinique 9, 2 G /dl; 115 fl de VGM, 34 giga/l reticulocytes Leuco 3, 66; PNN 1, 68; Plaq 228 giga/l 2005: 12 g; VGM: 99 fl 2007: 11, 7; VGM : 111 fl vit B 9 limite, B 12 et EPS normales Quid ? m gardembas avril 2008 28