FMC Antibiothrapie Pr Jean Cabane jean cabanesat aphp
FMC Antibiothérapie Pr Jean Cabane jean. cabane@sat. aphp. fr tél. 0149282387 fax 019282652 Service de Médecine interne Horloge 2 Hôpital Saint-Antoine
INVENTAIRE Quelles sont les Quels antibiotiques pathologies infectieuses prescrivez-vous ? que vous rencontrez ?
Pathologie infectieuse ORL • 3 principales: – Otites – Sinusites – Pharyngites • Ecologie – Virus – Bactéries aérobies – Bactéries anaérobies • Hors angine, pas de tests de diagnostic rapide. • Pour le grand public un syndrome fébrile accompagné de signes ORL nécessite une antibiothérapie. • Traitements symptomatiques pas validés et peu valorisés. • L’inflammation est utile!
Cas clinique N° 1 • Kevin, 3 ans, est amené par sa mère pour fièvre et douleurs d’oreille D survenues au 3° jour d’une rhinopharyngite • Vous constatez une otite moyenne aiguë (OMA)D, la température est à 38° 7 et il n’y a pas de signes de gravité • Que prescrivez-vous ?
Etat des résistances des OMA France 2001 -2008 – 48 à 76% de sensibilité diminuée à la pénicilline enfants • Pneumocoque • Observatoire pneumocoque 2001 • Onerba 2008 – 48% blactamases • Dabernat 2002 adultes • Haemophilus
Antibiothérapie et OMA • Guérison spontanée : 80 % • Guérison avec antibiotique : 95 % • Bénéfice d’autant plus important : – Enfant très symptomatique , otorrhée purulente, – Otite à pneumocoque • Indications de l’antibiothérapie • OMA purulente – Enfant < 2 ans – Enfant > 2 ans si symptomatologie « bruyante » • Si abstention: réévaluer à 48 -72 h
Antibiothérapie des OMA • Absence d’orientation : – Amox – ac. clavulanique (augmentin) 80 mg/Kg/J en 3 prises – Cefpodoxime-proxetil (orélox) 4 mg/Kg x 2 – Céfuroxime-axétil (zinnat) 15 mg/Kg x 2 – (Erythro-sulfafurazole: pédiazole) 50 mg/Kg/J allergie b-lactamines. • Si orientation pneumocoque (fièvre et douleur) – Id • Si orientation H. influenzae (conjonctivite associée) : – Id ou Cefixime (oroken) 4 mg/Kg x 2 • Durée: 8 -10 j si < 2 ans / 5 j si > 2 ans
Cas particuliers pour certaines OMA • Ceftriaxone : 50 mg/Kg. j pendant 3 j si – Absence de traitement oral possible – Suivi du traitement impossible – Région à forte prévalence PSDP • Otite à pneumocoque résistant : – Amoxicilline : 150 mg/kg. J sans dépasser 6 g/j. – Ceftriaxone : 50 mg/Kg tous les jours pendant 3 jours
Cas clinique N° 2 • Christine, 17 ans, consulte pour céphalées, obstruction nasale et écoulement mucopurulent nasal postérieur depuis dix jours. • Seuls antécédents: grippe il y a trois semaines et allergie au Clamoxyl°
Sinusites: aspects microbiologiques • Epidémiologie « française » des sinusites « non traitées » – Fasquelle, Gehanno , Klossek • Résultats assez proches: – – – Pneumocoque 20 à 30% Haemophilus influenzae 20 à 30% Streptocoques 10 % Moraxella catarrhalis 0 à 15% Entérobactéries 0 à 10% Anaérobies 0 à 15%
Sinusite aigue • En faveur d’une origine bactérienne (Afssaps) – Au moins 2 des 3 critères suivants 1. Persistance/augmentation de douleurs sinusiennes infra orbitaires ne regressant pas sous 48 de traitement symptomatique 2. Type de la douleur • Unilatéral et/ou pulsatile et/ou augmentée tête penchée en avant et /ou acmé en fin d’après midi ou la nuit 3. Augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrée • Imagerie pas indiquée sauf doute/échec/sphénoidale/complication
Indications de l’antibiothérapie 1 e intention 2 e intention Dg sinusite maxillaire douteux Non Oui Sinusite maxillaire typique Oui - Sinusite maxillaire associée à inf dentaire Oui - Persistante fièvre > 3 j Oui - Sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale Oui - Complication Oui -
Antibiothérapie: Sinusite maxillaire • Première intention * Notamment si allergie b-lactamines Amox-ac. clavulanique Céfuroxime axétil Augmenti n° Zinnat° 1 g x 2 Cefpodoxime proxétil Orelox° 200 mg X 2 10 j Céfotiam héxétil Takétiam° 200 mg X 2 10 j Pristinamycine* Pyostacin 1 g X 2/3 4 j e° Kétek° 800 mg X 1 5 j Télithromycine* 10 j 250 mg X 2 5 j
Ni macrolides, ni C 1 G • Le choix de l ’antibiothérapie : – Flore bactérienne probabiliste – Evolution des résistances : • Résistance du pneumocoque en augmentation ( 30 à 50 % ) • Augmentation du nombre d’Haemophilus bétalactamase + (30%).
Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale • Antibiothérapie indiquée – Idem sinusite maxillaire mais augmentin 1 g x 3 • Ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque : – Lévofloxacine (Tavanic°) 500 mg 1 x j – Moxifloxacine (Izilox°) 400 mg 1 x j
Cas clinique N° 3 • Sinusite maxillaire rebelle / récidivante cliniquement évidente chez un adulte de 40 ans aux antécédents de soins dentaires • L’imagerie découvre un intrus dans le sinus • Vous prescrivez ? Prélèvement sinusien à la recherche d’aspergillus
Cas clinique N° 4 • Jennifer, 8 ans, vous est amenée par sa mère pour fièvre et difficultés d’alimentation • Vous constatez une angine érythémato-pultacée sans adénopathies et une température à 39°, sans autre anomalie d’examen • Que prescrivez-vous ?
Angines • A. Erythémateuses et érythématopultacées – – – Enfants : SBHA : 25 à 40 % Adultes : SBHA : 10 à 25 % ~120 glomérulonéphrites/an ~10 RAA/an en métropole AMM: pénicilline/amoxicilline • Angines documentées à SBHA • => Implique la pratique du TDR (ou de la culture) • Pathogènes « tendance » – Diphtérie – Chancre syphilitique
ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë + TDR Facteur de risque de RAA* Pas de facteur de risque de RAA* Antibiotique culture + * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…) Antibiotique Traitement symptomatique
Comment traiter ? • Privilégier les traitements courts – Péni G 10 j: traitement historique • b-lactamine: – Amoxicilline 1 g (25 mg/kg) x 2 - 6 j – Cefuroxime 250 mg (10 mg/kg) x 2 - 4 j – Cefpodoxime 100 mg (4 mg/kg) x 2 - 5 j – Cefotiam 20 mg x 2 - 5 j • Macrolides: En 2ème intention (allergie bêta-lactamines) – Azithromycine 500 mg (20 mg/kg) x 1 - 3 j – Josamycine 1 g (25 mg/kg) x 2 - 5 j – Clarithromycine 250 mg (7, 5 m/kg) x 2 - 5 j
Cas clinique N° 5 • Marc, 5 ans, vous est amené par sa mère pour fièvre depuis trois semaines • Antécédent: leucémie aiguë lymphoblastique à 3 ans, mise en rémission par chimiothérapie • Panaris traité par chirurgie (excision) il y a un mois • Asthénie et amaigrissement de 1, 5 kg, pas de signes d’examen, NFS=13. 000 PN/mm 3 , VS=48, CRP=50 mg/l • Que prescrivez-vous ?
Infection sur prothèse • Porte d’entrée probable: peau, dents, urines, tube digestif, etc. . • Hémocultures et prélèvements locaux doivent idéalement retrouver le même germe • Astuce pour les boîtiers de cathéters: prélèvement synchrone de deux hémocultures sur le KT et en périphérie et mesurer le temps de pousse • Traitement double: – Anti-infectieux bactéricides de durée suffisante – Ablation de la prothèse sous antibiotiques et éventuellement repose – Drainage éventuel d’un abcès péri-prothétique
Cas clinique N° 6 • Madame G. . , boulangère, vous consulte pour inconfort abdominal et envies mictionnelles fréquentes depuis quatre jours • Elle a remarqué que ses urines étaient troubles et sentaient mauvais • Température = 37° 5, examen clinique normal • Que prescrivez-vous ?
Cystite aiguë simple • Bandelette urinaire: VPP=85%, VPN=95% • Aucun examen complémentaire • Antibiothérapie empirique anti-BGN et en 1° Escherichia coli • S’enquérir des antécédents gynéco et allergiques • Oublier: – – – Quinolones de première génération Aminopénicilline Amoxicilline-ac clavulanique C 1 G, C 2 G Pivmécillinam Cotrimoxazole
Résistance d’ E. coli aux antibiotiques : données 2007 • amoxicilline-clav • C 3 G • pivmecillinam • cotrimoxazole • quinolones : nal • F-quinolones : • fosfomycine-trométamol • nitrofurantoïne • aminosides R : 40 -50 % R : 25 -35 % R : 2 % (C 3 Gi) à 5 % (céfixime) R : 25 % R : 20 % R : 14 % R : 10 % mais 5 % chez femmes 15 -65 ans R : 3 % R : < 5 % R : 3 %
Traitement des cystites simples BU 1ère intention 2ème intention cipro 1 j-3 j oflo 1 j-3 j loméflo 3 j norflo 3 j fosfomycine-trométamol DU FQ 1 j ou FQ 3 j ou furanes 5 j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)
Surveillance • Pas d’ECBU ni de BU systématique post traitement • Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU
Interprétation de l’ECBU - La leucocyturie ≥ 104/m. L (ou 10/mm 3) signale une inflammation quelque part dans l’arbre urinaire: au médecin de savoir où et pourquoi - Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus, Klebsiella > 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. >105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
Rappel sur les bactériuries asymptomatiques Clinical Infectious Disease, 2005 • La bactériurie asymptomatique est définie par : – Femme asymptomatique : 2 prélèvements consécutifs positifs au même germe > ou égal à 105 CFU/m. L – Homme asymptomatique : 1 prélèvement positif à une seule souche > ou égal à 105 CFU/m. L – Patient sondé asymptomatique : une souche > ou égale à 102 CFU/m. L
Qui dépister en l’absence de symptomatologie ? • Les femmes enceintes au début de la grossesse et tous les mois si ECBU positif • Les patients avant intervention urologique • Mais pas : – – Patients diabétiques Personnes âgées institutionnalisées Patients sondés tant que le cathéter est en place Patients paraplégiques ou vessie neurologique
Qui traiter ? • La pyurie accompagnant une bactériurie asymptomatique n’est pas une indication à traiter mais une information sur l’arbre urinaire: lithiase, néphropathie interstitielle, infection, tuberculose, etc. . • Les seules indications de traitement chez le sujet asymptomatique sont : – Femme enceinte – Avant geste invasif urologique – A discuter quand persistance d’une bactériurie asymptomatique 48 h après retrait d’une sonde urinaire
Cas clinique N° 7 • La boulangère revient 6 mois plus tard avec un tableau plus grave: • Mêmes symptômes initiaux mais fièvre rapidement 39° avec frissons et douleur lombaire droite • Que prescrivez-vous ?
Pyélonéphrite aigüe simple • BU et ECBU en urgence • Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture • Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures
PNA : Hospitalisation ? • signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ; • forme hyperalgique ; • doute diagnostique ; • doute sur une pyélonéphrite compliquée ; • bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; • vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ; • conditions socio-économiques médiocres ; • doute sur l’observance du traitement.
Antibiothérapie d’une PNA simple • • • Traitement probabiliste : Fluoroquinolone (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois) ou ceftriaxone 2 g IM si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1 -3 jours si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. • • • Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : amoxicilline, ou amoxicilline-acide clavulanique, ou céfixime, ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ou lévofloxacine. • • Durée totale du traitement : 10 -14 jours, sauf FQ (7 jours)
Suivi des PNA simples • Uniquement clinique • Pas d’ECBU de contrôle sous et après traitement si tout va bien • Si évolution défavorable – ECBU – TDM
Pyélonéphrites aiguës compliquées Examens à faire en urgence – – – – BU ECBU Hémogramme PCR Créatinine sanguine Hémocultures TDM avec injection
Traitement des PNA compliquées • Hospitalisation fréquente mais non nécessaire • Prise en charge des comorbidités • Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible) – C 3 G injectables – Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine – Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves) – Aztréonam si allergie
Traitement des PNA compliquées • Relais par voie orale sur antibiogramme – – – Amoxicilline-acide clavulanique Cotrimoxazole Céfixime Fluoroquinolones • Durée du traitement antibiotique : 10 -14 jours voire 21 jours • Prise en charge urologique si besoin (obstacle. . )
PNA compliquées : suivi • ECBU : – Indispensable – 48 -72 heures de traitement – 4 -6 semaines après l’arrêt du traitement
Cas clinique N° 8 • Monsieur D. . 75 ans • Diabète type 2 traité par metformine 2 g/j • Fièvre à 39° avec point de côté et toux ramenant des crachats purulents depuis trois jours • Dyspnée • Pas de signes de gravité • Râles crépitants bilatéraux • Que prescrivez-vous ?
PAC : Sujet Sain (reco. Afssaps) Pneumocoque ? Bactérie atypique ? (début brutal) Pneumocoque ou bactéries atypiques ? Amoxicilline PO 3 g/j Macrolide PO ou télithromycine, Echec Macrolide, Télithromycine, Pristinamycine, QAP (installation progressive, foyer épidémique) ou pristinamycine Echec HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie Amoxicilline PO, Télithromycine, Pristinamycine, QAP 42
PAC : Adulte avec Facteurs de Risque C 3 G parentérale, Amoxicilline acide clavulanique, Quinolone active sur le pneumocoque Signes de Gravité échec après modification de l’antibiothérapie H Complication 43
Etat des résistances bactériennes St Antoine 2009
Cas clinique N° 9 • Monsieur T. . Cadre supérieur, sportif • Douleurs inguinales gauches depuis quatre jours • Au cours d’une sortie en vélo il y a une semaine, chute avec éraflure du mollet et de la cuisse G • La peau du MIG est propre et cicatricielle; vous constatez une grosse adénopathie inguinale fluctuante de 4 cm que l’échographie confirme comme étant pleine de liquide • Pas de fièvre, pas d’autre pathologie, en particulier de diabète • Que faites-vous ?
Cas clinique N° 10 • Madame E. . 70 ans, suivie pour arthrose sous Advil° • Connue pour mauvaises veines: contention élastique peu observée • Brutale rougeur de jambe gauche avec fièvre à 39° • Petite porte d’entrée cutanée • Que prescrivez-vous ?
Erysipèle et cellulites de jambe • Grosse jambe rouge aiguë fébrile = érysipèle créé par toxine de streptocoque sensible à la pénicilline/amoxicilline (pristinamycine si allergie) • Gonflement, douleur et fièvre sans rougeur autour d’une porte d’entrée suspecte= Cellulite faisant craindre un autre germe notamment streptocoque pyogène, staphylocoque ou bacille Gram négatif > hospitalisation, prélèvements et antibiothérapie plus large p. ex. amoxiclav/genta • Un facteur aggravant: AINS
Conclusion • Essayer de documenter au maximum les infections bactériennes: ECB crachats, hémocultures, prélèvements, etc… • Attention à la pression de sélection • Raccourcir les traitements antibiotiques • Suivre l’évolution des résistances: ONERBA
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