FLUIDOTERAPIA Y QU HIDRATACIN INDICO RECUERDO FISIOLGICO Lquido

FLUIDOTERAPIA “ ¿Y QUÉ HIDRATACIÓN INDICO? ”

RECUERDO FISIOLÓGICO Líquido corporal total: (60% del peso corporal) - Líquido intracelular (2/3 del LCP) - Líquido extracelular (1/3 del LCP): o Líquido plasmático o Líquido intersticial

• La composición iónica de los dos compartimentos es muy diferente. • La presión osmótica es uniforme en todos los compartimentos. • La presión osmótica esta determinada por la concentración de solutos de una solución. • Cambio [soluto] Cambio p. osmótica Movimiento agua

RECUERDO FISIOLÓGICO Necesidades diarias de agua e iones: v. Agua: 30 -35 ml /kg peso Pérdidas inevitables. - pérdidas insensibles (700 ml) - heces (200 ml) - sudor (100 ml) - Pérdidas renales (1000 ml) v. Sodio: 1 -2 m. Eq/kg peso v. Potasio: 0, 5 -1 m. Eq/ kg peso v. Glucosa: 100 - 200 gr

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV Ø No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Ø Pautar líquidos en función de los déficit calculados. Ø Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática). Ø Seleccionar adecuadamente la solución para cada situación clínica. Ø Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas. Ø Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Ø Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral. Ø Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, electrolitos, osmolaridad, etc.

Soluciones Cristaloides ü Suero Salino Isotónico (Suero Fisiológico) ü Suero de Ringer Lactato ü Sueros Salinos Hipertónicos ü Sueros Salinos Hipotónicos ü Suero Glucosado Isotónico (Suero Glucosado al 5%) ü Sueros Glucosados Hipertónicos ü Suero Glucosalino ü Soluciones Alcalinizantes ü Soluciones Acidificantes Soluciones Coloidales ü Soluciones Coloidales Naturales ü Soluciones Coloidales Artificiales

Suero salino 0, 9% -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph ácido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido a espacio extravascular (solo un 20 -30% del suero transfundido, permanece en espacio intravascular después de 2 horas) Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclorémica Indicación: - Recuperar volumen - Depleción del líquido extracelular - Alcalosis hipoclorémica

Suero Ringer Lactato

Suero Ringer Lactato -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph 6 (fisiológico: ph: 5, 5) - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido a espacio extravascular (solo un 20 -30% del suero transfundido, permanece en espacio intravascular después de 2 horas) Ventajas con respecto al fisiológico: - Aporta menos Cl - El lactato se metaboliza a bicarbonato (28 m. Eq /litro) en el hígado (precaución el las hepatopatías) Indicación: - Recuperar volumen de forma “masiva” - Depleción del líquido extracelular

Suero salino 2% -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph ácido -Se comporta como hiperosmolar, por lo que es más eficaz que el fisiológico para recuperar volemia Problemas: - sobrecarga de volumen - depresión miocárdica por hipertonicidad - hipernatremia (mielinolisis pontina) - Acidosis hiperclorémica Indicaciones: - Shock hemorrágico - Hiponatremia sintomática - TCE grave

Suero salino 0, 5% -Aporta agua (diluyente) , tiene un ph ácido -Se comporta como hipoosmolar Problemas: -hiponatremia (mielinolisis pontina) Indicaciones: - Hipernatremia sintomática

Suero glucosado 5% -Aporta agua libre (NO APTO para recuperar volumen intravascular) y energía (100 kcal/500 ml) -Se comporta como hipoosmolar Problemas: - Intoxicación acuosa ( cuidado en el ACVA) Indicación: - Deshidratación hipertónica - Aporte de glucosa - Hiperpotasemia

Suero Glucosalino -1/3: Cl. Na al 0, 9% + 2/3 glucosa al 5% -Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa -Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa en pacientes con normalidad hidroelectrolítica y que no puedan hidratarse por boca

Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sódico - 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertónico 1 molar (muy hipertónico) PRESENTACIONES 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 m. Eq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 m. Eq (1 ml = 1 m. Eq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41, 5 m. Eq (6 ml = 1 m. Eq) INDICACIONES ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si p. H < 7, 10 - Déficit CO 3 H = 0, 3 x peso en Kg x (CO 3 H deseado – CO 3 H actual) - Ritmo de Perfusión : (100 ml / hora) - 1ª hora : 1/6 del déficit calculado - 12 horas : ½ del déficit calculado HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7, 5 m. Eq /l) - Ritmo de Perfusión : 50 – 100 m. Eq IV en 30` - 60` (1 M) PROBLEMAS - Aumenta la producción de CO 2 (cuidado en el EPOC)

Soluciones acidificantes: Cloruro amónico - 1 concentración: 1/6 molar (isotónico) - El ion amonio aporta H+ al ser metabolizado en urea por el hígado INDICACIONES - Alcalosis hipoclorémica no corregida con otros sueros PROBLEMAS - Si se perfunde rápido puede producir bradicardia, alteraciones respiratoria y mioclonias (máximo 150 ml/hora) - Contraindicado en insuficiencia renal o hepática

Soluciones Coloidales Naturales: Ø Albúmina Artificiales: Ø Dextranos Ø Derivados de la gelatina

Albúmina - Se obtiene del plasma humano - Gran expansión volumen plasmático - (1 gr : ↑ Volemia 18 cc) 50 cc al 20%: 180 cc - Vida media 4 - 16 horas -Presentación: Albúmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml PROBLEMAS: - Presencia de pirógenos (reac. febriles) o polímeros de Alb (reac. anafilácticas) - Hipocalcemia (contiene citrato) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras, etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc. - Tras paracentesis en el cirrótico: 50 cc Albúmina 20 % por cada 1. 000 – 2. 000 cc evacuados

Dextranos - Polisacáridos de síntesis bacteriana - 2 tipos: dextrano 40 (Rheomacrodex) dextrano 70 (Macrodex) - Gran expansión volumen plasmático, mayor que la alb (Dex 70) - Vida media. Dex 40: 2 -3 horas, Dex 70: 12 horas - Actividad antitrombótica y facilita lisis coagulo PROBLEMAS: - Reacciones anafilácticas - Insuficiencia renal a grandes dosis: Dosis máxima Dex 40: 20 ml/kg peso/día (1500 ml), Dex 70: 15 ml/kg peso/día (1000 ml) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

Derivados de la gelatina - Solución de polipéptidos obtenidos por degradación de colágeno bovino - Hemocé al 3, 5% (polipéptidos de 18 aminoácidos) - Gran expansión volumen plasmático, mayor que la albúmina - Vida media corta (puede utilizarse a grandes dosis) - Aportan 6, 3 gr/l de nitrógeno (cuidado en insuficiencia renal) PROBLEMAS: - Reacciones anafilácticas - NO producen insuficiencia renal a grandes dosis INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

2 preguntas fundamentales: ü¿Necesita Fluidoterapia el paciente? ü¿Qué tipo de Fluidoterapia?

Antes de escribir, PENSAR

Cuando un paciente necesita Fluidoterapia : ØCuando NO pueda hidratarse por boca ØCuando tiene alteraciones hidroelectrolíticas

Cuando NO pueda hidratarse por boca: - Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectrolítica

Cuando NO pueda hidratarse por boca: - Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectrolítica Glucosado 1000 cc + Salino 0, 9% 1000 cc o Glucosalino 2000 cc - Si Historia de cardiopatía o muy anciano, preferible glucosalino 2000 cc

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolíticas: Hipovolemia: Subaguda o crónica

¿Y que pasa con el K+?

¿Y que pasa con el K+? Consideraciones generales: - Regla del NO - “Atado” al riñón - Puede ser mortal

¿Y que pasa con el K+? Consideraciones generales: Regla del NO: - NO velocidad infusión mayor de 20 meq/hora - NO concentración suero mayor de 30 meq/500 cc - NO administrar ev en situación de oligoanuria - NO administrar ev en Insuficiencia renal grave ”Atado” al riñón: - es el único órgano capaz de eliminarlo eficazmente - No puede ahorrar todo el K+ filtrado Puede ser mortal: - Se utiliza en EEUU como inyección letal en casos de pena de muerte

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc Cl. K: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24 h Piraracilina- tazobactam: 4, 5 gr/8 h/ev Metamizol: 1 amp/8 h/ev Metoclopramida: 1 amp/8 h/ev Digoxina: 1 amp/24 h/ev

El paciente presenta buena evolución, pero a los 3 días avisan por disnea El residente acude rápido y se le diagnostica

EDEMA AGUDO DE PULMÓN ¿Qué ha pasado?

Que el paciente ha sufrido una sobrecarga de volumen

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc Cl. K: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24 h 100 cc Piraracilina- tazobactam: 4, 5 gr/8 h/ev 300 cc Metimazol: 1 amp/8 h/ev 300 cc Metoclopramida: 1 amp/8 h/ev 300 cc Digoxina: 1 amp/24 h/ev 100 cc

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc Cl. K: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24 h 100 cc Piraracilina- tazobactam: 4, 5 gr/8 h/ev 300 cc Metimazol: 1 amp/8 h/ev 300 cc Metoclopramida: 1 amp/8 h/ev 300 cc Digoxina: 1 amp/24 h/ev 100 cc 3100 cc

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Pantoprazol: 1 amp/ev/24 h Piraracilina- tazobactam: 4, 5 gr/8 h/ev Metimazol: 1 amp/8 h/ev Metoclopramida: 1 amp/8 h/ev Digoxina: 1 amp/24 h/ev

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 30 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24 h Piraracilina- tazobactam: 4, 5 gr/8 h/ev Nolotil: 1 amp/8 h/ev Primperan: 1 amp/8 h/ev Digoxina: 1 amp/24 h/ev

Ejemplos “Típicos” Paciente de 70 años que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24 h/ev Digoxina: 1 amp/24 h/ev Furosemida: 1 amp/8 h/ev

Ejemplos “Típicos” Paciente de 70 años que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24 h/ev Digoxina: 1 amp/24 h/ev Furosemida: 1 amp/8 h/ev El residente es como DIOS: “El te lo da y El te lo quita”

2 preguntas fundamentales: ¿Necesita sueroterapia el paciente? ¿Qué tipo de sueroterapia? Antes de escribir, PENSAR