Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You
Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think Robert G. Hahn Anesth Analg 2007 Sekcja Płynoterapii PTAi. IT CKP WUM HOMEOSTAZA WODNO-ELEKTROLITOWA CIĘŻARNEJ I RODZĄCEJ Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej Warszawa 20 -21. 04. 2012
KONFLIKT INTERESÓW • W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi: • • • ABBOT Polska Fresenius- Kabi Polska Novo-Nordisc Octopharma Thorex Chiesi ……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu. Nowacka. E 2
PRZESTRZENIE PŁYNOWE I DYFUZJA WODY TBW: 60 -70% - 600 -700 ml/kg ICF: 40 -50% - 450 - 500 ml/kg ECF : 20 - 35% - 150 -350 ml/kg BV: 70 - 100 ml/kg Nowacka. E 3
PYTANIE q Ciężarna, lat 35, wzrost 167 cm, masa ciała 76 kg, C 1, P 1, 40 Hbd, położenie miednicowe płodu, cholestaza, cukrzyca ciężarnych typu GDMG 1. Szacowana objętość krwi krążącej u tej pacjentki wynosi: 1. 5000 ml 2. 6000 ml 3. 7600 ml 4. 10 000 ml Nowacka. E 4
Nowacka. E 5
Nowacka. E 6
Nowacka. E 7
BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500 ü Podaż: ü Woda preformowana: ü Płyny po – 1500 ml; ü Pokarmy stałe - 700 ml. ü Woda oksydacyjna – 300 ml: ü 100 g węglowodanów – 60 ml; ü 100 g tłuszczów – 109 ml; ü 100 g białek – 44 ml. ü Nowacka. E GŁODZENIE - ↑ WODY ENDOGENNEJ = 1, 5 x WODY OKSYDACYJNEJ 8
Nowacka. E 9
Nowacka. E 10
Nowacka. E 11
BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500 • Utrata: • Parowanie niewidoczne (15 x mc = ml/d): • • • Płuca – 400 ml; Skóra – 500 ml. ↑ TEMPERATURY - + 350 -500 ml/*C > 37 *C. • • Nowacka. E Diureza – 1500 ml. Kał 100 ml. 12
REGULACJA HOMEOSTAZY PRZESTRZENI WODNYCH IZOTONIA IZOOSMOLARNOŚĆ IZOJONIA IZOHYDRIA NSTRYKCJA RETENCJA SODU 0, 5 g/d -A-A WAZOPRESYNA ALDOSTERON (15 x) PRZEDSIONKOWE PEPTYDY NATRIURETYCZNE ESTROGENY PROLAKTYNA KORTYZOL PROSTAGLANDYNY OTELINA PRESYNA BOKSAN Nowacka. E LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY (ATP-aza) UKŁAD R-A-A (10 x) UTRATA SODU URODYLATYNA HORMON NATIURETYCZNY (ATPAZA) WAZODYLATACJA (↓oporu) ADRENOMEDULINA PROGESTERON ANP PROSTAGLANDYNY CZYNNIK QUBAINOPODOBNY (ATPAZA) PROGESTERON 13
IZOHYDRIA Nowacka. E 14
Nowacka. E 15
Nowacka. E 16
Nowacka. E 17
REGULACJA IZOTONII Efektywna molalność ( m. Osm/kg. H 2 O): 2 x Na (mmol/l) + mocznik (mmol/l) + glukoza (mg/dl): 18 Mechanizm wytwarzania wolnej wody na poziomie nerek: Wazopresyna: ↓ objętości krwi krążącej. ↑ o 2% efektywnej molalności osocza. Mechanizm powstawania lub zaniku pragnienia: Nowacka. E ↑hipertonii osocza. Oligowolemia. Bilans potasowy. Kalcemia. Inne (napięcie ścian żołądka, uwodnienie śluzówek). 18
Nowacka. E 19
SKŁAD JONOWY USTROJU ↑Na w ustroju Dodatni bilans wodnoelektrolitowy ↓Na w osoczu ↓K w komórce Nowacka. E 20
Nowacka. E 21
ADRENOMEDULINA Peptyd rozszerzający naczynia. Wzrost stężenia osoczowej adrenomeduliny proporcjonalnie do wieku ciąży. Odgrywa ważną rolę w adaptacji układu krążenia do ciąży. Korelacja objętości osocza i masy ciała. Występuje w dwóch formach molekularnych: Pośredniej; Dojrzałej. Tylko forma dojrzała jest biologicznie aktywna. Nowacka. E Stężenie dojrzałej formy adrenomeduliny (mmolxml-1) Anesth Analg 2005; 101: 1816– 20 22
Nowacka. E 23
PRZEDSIONKOWY PEPTYD NATRIURETYCZNY Nowacka. E Działa za pośrednictwem receptorów błonowych. T ½ = 22 minuty. Antagonista układu R-A-A. Efekt: natriureza; diureza wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej; zahamowanie reabsorpcji zwrotnej sodu; rozszerzenie naczyń krwionośnych; zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej naczyń; obniżenie ciśnienia tętniczego; zmniejszenie obciążenia wstępnego komór; odgrywa istotną rolę w regulacji objętości przestrzeni pozakomórkowej. Anesthesiology 2000; 92 Suppl: A 8. 24
Nowacka. E 25
PRAWO STARLINGA Q = k. A x [(Pc – Pi) – v (Πi – Πc)] Q – objętość filtrowanego płynu k – współczynnik filtracji kapilarnej (konduktywność wody) A – powierzchnia błony kapilarnej Pc - ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach kapilarnych Pi – śródmiąższowe ciśnienie hydrostatyczne V – współczynnik przesiąkania albumin Πi – śródmiąższowe ciśnienie onkotyczne Πc – ciśnienie onkotyczne w naczyniach włosowatych 26
PRAWO STARLINGA q Reguluje przechodzenie płynu przez śródbłonek włośniczek. q W warunkach zdrowia determinuje stały ruch płynu z przestrzeni włośniczkowej do śródmiąższowej. Nowacka. E 27
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE COP = (4, 0814 x A/G x TP) / (A/G + 0, 0153 x TP) COP = A x (1, 058 x G + 0, 163 x A + 3, 11) COP – ciśnienie koloidoosmotyczne; TP – stężenie białka całkowitego w surowicy; A – stężenie albumin w surowicy; G – stężenie globulin w surowicy. Nowacka. E 28
CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE Nowacka. E 29
OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ Objętość krwi krążącej (1/3 objętości przestrzeni pozakomórkowej): Efektywna objętość krwi krążącej (15% objętości krwi krążącej) – perfuzja tkankowa. Monitorowanie – mechanizmy: Nerwowe Hormonalne Humoralne. Receptory: Wysokociśnieniowe (zatoka szyjna, łuk aorty, LKS, aparat przykłębuszkowy) Niskociśnieniowe (PS, PKS, naczynia płucne) Chemoreceptory (serce płuca, nerki, wątroba) Nowacka. E 30
Autonomiczny układ nerwowy Częstość X Objętość wyrzutowa Pojemność wyrzutowa (rzut serca) CIŚNIENIE SYSTEMOWE PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY POWRÓT ŻYLNY Obwodowy opór naczyniowy Hormony Pozycja ciała i/lub wysiłek Objętość krwi krążącej Ruchy oddechowe Autonomiczny układ nerwowy Nowacka. E 31
PYTANIE q Homeostaza przestrzeni wodnych ciężarnej charakteryzuję się: 1. 2. 3. 4. Nowacka. E Obniżonym systemowym i płucnym oporem naczyniowym. Retencją sodu. Izohydrią. Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe. 32
Całkowita woda ustroju Objętość krwi krążącej Całkowita zawartość Na Stężenia sodu w osoczu Osmolarność osocza 30 - 3 5% - 100 ml/kgmc 0, 5 g/d o 4 mmol/l do 135 mmol/l o 6 -10 mosm/l do 275 mosm/l Synteza ADH i ANP w odpowiedzi Synteza aldosteronu kilkunastokrotnie na przewodnienie Nowacka. E 33
Częstość rytmu serca Objętość wyrzutowa Pojemność minutowa (rzut serca) Nowacka. E 12 -18/minutę 10 -30% 35 -40% w terminie porodu 50 -70% w I okresie porodu 80 -95% w II 80% w III okresie porodu i wczesnym połogu 34
Aktywność receptorów i Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II Reakcja na leki wzopresyjne Reakcja na leki chronotropowe Nowacka. E 35
Opór naczyń płucnych 34% ↓ Ciśnienie systemowe 10 - 15 mm. Hg Ciśnienie skurczowe 4 - 6 mm. Hg Ciśnienie rozkurczowe 8 - 15 mm. Hg Ciśnienie średnie 6 - 10 mm. Hg Ciśnienie hydrostatyczne w kapilarach żylnych dolnej połowy ciała Całkowity opór obwodowy Nowacka. E 36
Całkowita zawartość białek w osoczu Stężenie białka całkowitego w osoczu Stosunek albumin/globulin Stężenie albumin w osoczu 25% Ciśnienie koloidoosmotyczne osocza do 22 mm. Hg Nowacka. E 15 % 37
Parametr Ciąża Ciąża fizjologiczna powikłana PIH Całkowita woda ustroju Całkowita zawartość sodu Objętość osocza Stężenie albumin w osoczu Ciśnienie koloidoosmotyczne Nowacka. E do 14 mm. Hg 38
Obciążenie następcze Rzut serca Reaktywność naczyń na leki wazopresyjne Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II Całkowity opór obwodowy Bariera krew-mózg nie uszkodzona Utrata białka z moczem tylko albuminy Nowacka. E w zależności od nasilenia zmian 39
PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE WODNO-ELEKTROLITOWE W TRAKCIE PORODU � WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1, 0 -1, 5 ml/kg/h); � + 0, 5 -1, 0 ml/kg/h (parowanie); + straty ( 0, 5 -1 ml/kg/h); � ∑ = 2, 5 – 3 ml/kg/h � � SÓD: 0, 9 -1, 5 mmol/kg/d. � POTAS: 1 mmol/kg/d. Nowacka. E 40
PYTANIE q Ciężarna, lat 28, wzrost 156, masa ciała 70 kg, C 2, P 2, stan po cięciu cesarskim z powodu miednicowego położenia płodu. Zapotrzebowanie na wolną wodę i sód u tej pacjentki wynosi: 1. 2. 3. 4. Nowacka. E 120 ml/h wolnej wody i 100 m. Eq Na/d 180 -200 ml/h wolnej wody i 70 -100 m. Eq Na/d. 250 ml/h wolnej wody i 70 m. Eq Na/d. 300 ml/h wolnej wody i 300 m. Eq/Na/d. 41
DOKONUJĄC WYBORU PŁYNU INFUZYJNEGO NALEŻY BRAĆ POD UWAGĘ Zapotrzebowanie godzinowe (woda, elektrolity, energia). Utratę niewidoczną. Diurezę. Aktualny deficyt (głodzenie, wcześniejsze straty). Straty krwi. Straty do trzeciej przestrzenii. � Dostępność płynów infuzyjnych: Krystaloidy. � Koloidy. � Nowacka. E Machała 2010 42
Machała 2010 43
JAKI PŁYN ? - ETYKIETY NA „BUTELKACH” The Netherlands Journal of Medicine 2001; 58: 111 – 122 Nowacka. E 44
SRÓDBŁONEK BŁONA KOMÓRKOWA 9400 ml 5% Glukozy 5000 ml 0, 9% Na. Cl 1000 ml 6% HES Nowacka. E 45
KRYSTALOIDY NIEZBILANSOWANE 0, 9 % Na. Cl, niezbilansowane krystaloidy, 5% glukoza. Obecność: Na+ – zmiana osmolal(r)ności – obrzęki: Obrzęk → ucisk kapilar → zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek). Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. Gorsze gojenie ran. Gorsza kontrola bólu. Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa. Obecność: Cl- – kwasica hiperchloremiczna. Niskie p. H (brak czynników buforujących). Nowacka. E Machała 2010 46
ZRÓWNOWAŻONY KRYSTALOIDY � ZAWIERA W SWOIM SKŁADZIE KATIONY I ANIONY ZNAJDUJĄCE SIĘ W OSOCZU (Na, K, Mg, Ca, Cl, P) oraz DWUWĘGLANY lub ULEGAJĄCE METABOLIZMOWI ANIONY KWASÓW ORGANICZNYCH (octan, mleczan, jabłczan, cytrynian). � Mleczany ( ↑ apoptozy w pp i wątrobie, immunosupresja, kwasica). � Octany (szybki metabolizm ogólnoustrojowy, szybki efekt alkalizujący, kluczowa rola w metabolizmie wodorowęglanów i lipidów). 47
ZBILANSOWANE KOLOIDY + PWE 48
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ 49
- Slides: 49