FLEBECTOMIA AMBULATORIALE SCLEROTERAPIA LASER NEL TRATTAMENTO DEI CAPILLARI

FLEBECTOMIA AMBULATORIALE SCLEROTERAPIA LASER NEL TRATTAMENTO DEI CAPILLARI E DELLE ANGIODISPLASIE Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale http: //www. medicitalia. it/robertonobile

FLEBECTOMIA AMBULATORIALE Robert Müller ha chiamato la sua metodica “Flebectomia Ambulatoriale” intendendo con ciò una tecnica chirurgica che in regime assolutamente ambulatoriale, in anestesia locale e senza punti di sutura, permettesse di asportare dall’esterno le varici e varicosità attraverso piccole incisioni di 1 -2 millimetri per mezzo di uncini.

Se correttamente eseguita la metodica è caratterizzata da quattro vantaggi: 1. 2. 3. 4. Radicale: poiché offre maggiore radicalità nell’eliminazione dei tratti varicosi rispetto allo stripping Innocua: nel senso che non ha praticamente controindicazioni Ambulatoriale: poiché permette la deambulazione immediata del paziente senza interruzione dell’attività lavorativa Estetica: perché, oltre ai buoni risultati clinici, offre anche indubbi vantaggi dal punto di vista estetico.

La Flebectomia Ambulatoriale non è una “strategia chirurgica” ma una “tecnica chirurgica” che può essere adottata in ogni fase della flebochirurgia. Quando è necessaria deve essere eseguita prima una crossectomia radicale oppure un trattamento antireflusso con le metodiche tradizionali. L’intervento chirurgico deve sempre essere preceduto da una precisa diagnostica clinica e strumentale che dovrà indicare la migliore strategia terapeutica. Si passa quindi ad una preparazione cartografica eseguendo una mappa delle varici da correggere con una matita demografica Quando la cartografia è completa, il paziente viene fatto adagiare sul lettino in posizione di Trendelemburg. L’arto, che è stato precedentemente depilato nelle zone da trattare, viene disinfettato con soluzione colorata e poi viene preparato il campo chirurgico. Si passa quindi alla fase dell’anestesia. Tutte le varici possono essere trattate con una anestesia locale che viene eseguita con infiltrazioni intradermiche o sottocutanee di una miscela di xilocaina con aggiunta di bicarbonato di sodio.

Dopo aver eseguito l’incisione a lato della varice nel tratto disegnato si introduce l’uncino di Müller o di Oesch che, con delicati movimenti rotatori, disseca il sottocute e prepara il piano di clivaggio. Quindi, con lo stesso uncino differentemente utilizzato, si afferra l’avventizia della varice che viene poi pinzata con una pinza. Occorre stare attenti nella fase di scollamento poiché un’azione troppo energica causerà l’apparizione di teleangectasie intorno alle incisioni. La vena esteriorizzata è mantenuta fra due pinze che serviranno anche da punto di trazione e di repere per i tronchi varicosi contigui o per le perforanti di appartenenza. Esercitando una leggera trazione sulla varice, questa si evidenzierà sotto la cute come un cordoncino. Tale manovra permetterà quindi un migliore scollamento e faciliterà la presa del tratto contiguo della varice, introducendo lo strumento nell’incisione più vicina e ripetendolo stesso movimento.

Occorre fare attenzione e mantenere gli stessi piani anatomici per non rompere il vaso e rendere più complicata la dissezione e l’asportazione. Una volta agganciata e scollata la varice, si fa trazione sul tratto inferiore in modo tale da sfilare dolcemente il tratto varicoso attraverso le varie incisioni. Si ripetono quindi gli stessi tempi in modo da seguire la cartografia precedentemente eseguita. Tale metodologia richiede pazienza e conoscenza dei piani anatomici per non rompere i vasi e causare quindi un noioso sanguinamento. Richiede soprattutto, però, una diagnosi ed una precisa cartografia.

Storicamente la flebectomia ambulatoriale secondo Müller non prevede alcuna legatura venosa, ma soltanto una compressione mirata ed una compressione sistemica. Nel caso di perforanti o comunicanti si può agire sia strappando con la torsione la perforante sia, talvolta, eseguendo una legatura sottofasciale attraverso la stessa mini - incisione. Nelle perforanti più importanti è talvolta utile eseguire alcune legature che garantiscono un minore sanguinamento e, di conseguenza, l’utilizzazione di una compressione più leggera e quindi più sopportabile per il paziente. Terminata la varicectomia si procede ad una minuziosa toilette delle incisioni ed alla loro disinfezione. Quindi si accostano i margini dell’incisione utilizzando degli steril-streaps. Viene quindi applicata una compressione selettiva utilizzando, sopra la medicazione, un batuffolo di garza mantenuto in sede con una leggera fascia o con dei cerotti elasticizzati.

La convalescenza non prevede un riposo a letto ma solo un riposo relativo con periodi di normale deambulazione. Si prescrive quindi una terapia antibiotico a largo spettro associata a terapia flebotonica. Non vengono prescritti farmaci analgesici poiché l’effetto dell’anestesia locale dura per molte ore; inoltre, la stessa compressione offre un sufficiente effetto analgesico. Se esiste dolore occorre rivedere la compressione poiché il bendaggio sarà sicuramente male eseguito o troppo stretto. La flebectomia ambulatoriale di Müller trova indicazioni in tutte le forme di varici e varicosità troncurlari e reticolari. Non è indicata nelle teleangectasie e nelle varicosità reticolari a parete estremamente fitte come nei casi di soggetti con tessuti molto grassi e ipodermosclerotici, dove si preferisce utilizzare la terapia sclerosante. Trova la sua tipica indicazione nelle varici del piede, nella vena di Leonardo e nella safena esterna. Viene utilizzata particolarmente nei casi dove necessita anche un risultato estetico, associata alla terapia sclerosante, con cui non è in antagonismo ma risulta essere veramente in sinergia.

UNCINI DI OESCH

FLEBECTOMIA SECONDO MULLER Dopo avere eseguito una mappatura del vaso interessato dal processo varicoso ed avere praticato con Xilocaina al 2% dei ponfi in prossimità dello stesso si praticano, nelle aree anestetizzate, delle piccole incisioni cutanee, a distanza di 8/10 cm. una dall’altra, mediante un bisturi (n° 11) o meglio un ago (n° 14/16), e quindi con un piccolo uncinetto si asporta il tronco ectasico per tutta la sua lunghezza. Le piccole incisioni non necessitano di sutura e l’esito a distanza da un punto di vista estetico, già dopo soli 15/20 gg. dal trattamento è ottimale.

SCLEROTERAPIA S. EISHOLTZ (1623 - 88) D. ZOLLIKOFER (1682) PRAVAZ (1840) RYND (1845 ) LINSER (1916) SICARD (1924) ORBACH (1944) MCCAUSLAND (1963) TOURNAY (1975) KNIGHT e VIN (1989) GOLDMAN (1994) CABRERA (1997) TESSARI (1999) Per merito di questi scienziati la tecnica sclerosante si è evoluta sia nella metodologia che nell’evoluzione degli agenti sclerosanti utilizzati.

Che cosa è esattamente la scleroterapia? E’ una tecnica angiologica che comporta la chiusura di un tratto venoso sede di varice oppure la sclerosi di un gruppo di capillari (teleangectasie) mediante l'iniezione, nei vasi stessi, di una soluzione sclerosante che causa istantaneamente una reazione infiammatoria locale (flebite chimica); questa reazione provoca in seguito la trombizzazione ed il successivo riassorbimento del tratto varicoso oppure la cancellazione dei capillari. DEFINIZIONE DI SCLEROTERAPIA SECONDO GOLDMAN: …. . iniezione nel lume vasale di una sostanza estranea che provoca una trombosi ed una successiva fibrosi. …. . ottenere il massimo danno endoteliale con il minimo trombo.

Sempre Goldman (2002) asseriva che lo sclerosante ideale è indolore, libero da effetti collaterali, specifico per danneggiare le vene varicose.

Che cosa è assolutamente necessario eseguire prima di iniziare un trattamento scleroterapico ? Un Ecocolor. Doppler Venoso degli Arti Inferiori per una corretta impostazione diagnostica. L’esclusione di eventuali situazioni patologiche alla base della formazione dei capillari è determinante per il buon esito finale del trattamento scleroterapico.

Che cosa contengono le soluzioni sclerosanti? Nelle soluzioni usate per la scleroterapia sono presenti diversi composti; poiché esistono più di dieci tipi di soluzioni sclerosanti, diventa lungo elencare qui la composizione chimica di ognuno di questi. Nelle soluzioni sclerosanti d'uso più frequente i componenti principali sono l'alcool polidocanolico, la glicerina cromata, il sodio salicilato ed il sodio tetradecilsolfato di sodio purificato (Fibro – Vein ®)usati a varie concentrazioni. Sono ormai del tutto abbandonate le soluzioni contenenti iodio.

Che cosa è la tecnica chiamata sclero-mousse ? La tecnica si basa sull'uso contemporaneo di due siringhe di plastica monouso sterili e di alcuni particolari raccordi di plastica ugualmente sterili. Mescolando nelle due siringhe, alle dosi scelte, l'aria ed il Tetradecilsolfato di Sodio Purificato (Fibro-vein ®), o altri sclerosanti tensioattivi, in pochi secondi si ottiene una mousse densa e compatta che può essere iniettata alle dosi stabilite.

Quali sono i vantaggi di questa metodica rispetto alle altre tecniche? • Utilizzazione di minor quantità totale di farmaco sclerosante e quindi riduzione delle complicanze legate all'iniezione di eccessive quantità di liquido sclerosante, o all'eventuale stravaso. L'uso inoltre del Tetradecilsolfato di Sodio Purificato (Fibro-Vein ®) per la produzione della sclero-mousse ha permesso di ridurre drasticamente le complicanze su base allergica. • Maggior tempo di contatto dello sclerosante con l'endotelio venoso e pertanto miglior effetto terapeutico • La scarsa diluizione della sclero-mousse da parte del sangue ed il dislocamento dello stesso da parte della mousse all'interno del vaso permette l'utilizzazione di questa metodica anche in patologie molto difficili da trattare con la scleroterapia, come le displasie vascolari. • L'ecogenicità della sclero-mousse permette una scleroterapia ecoguidata e di poter seguire il dislocamento guidato della mousse stessa.

Che cosa è cambiato con l’introduzione della sclero-mousse ? L'assioma di Tournay che asseriva che non è importante la concentrazione del prodotto nella siringa ma all'interno della vena, e che la zona di contatto dell'agente sclerosante con l'endotelio decresce con l'aumentare del diametro venoso così che un liquido sclerosante si diluisce in proporzione diretta al calibro del vaso e alla distanza dal punto di iniezione, con l'avvento della "sclero-mousse" perde quasi totalmente il suo valore. Il tempo di contatto della sclero-mousse con l'endotelio è molto lungo e la diluizione della stessa, che è minima, non è più strettamente in rapporto al calibro del vaso né al punto di iniezione.

Iniettando la soluzione sclerosante in vena e provocando perciò una flebite chimica, ci sono rischi di provocare emboli o di avere una flebite di grosse dimensioni? No. L'azione lesiva della soluzione sclerosante è limitata alla parete venosa nel punto d'iniezione; già a breve distanza dal punto sottoposto a sclerosi il composto è così diluito da essere inoffensivo.

Quali sono i distretti venosi cui è applicabile la scleroterapia? La scleroterapia è particolarmente indicata per la rimozione di capillari (teleangectasie), di piccole varici e degli angiomi cutanei; tuttavia anche le vene varicose di grosse dimensioni sono rimosse con successo. La possibilità di adottare composti sclerosanti sotto forma di schiuma (sclero mousse) consente, nei casi selezionati, di rimuovere varici di calibro discreto.

Quale percentuale di riuscita possiede la scleroterapia? Basandosi sui dati disponibili nella Letteratura Scientifica, circa l'80% delle teleangectasie e il 75% delle microvarici trovano soluzione definitiva con la scleroterapia. Come esperienza personale, nella mia casistica ho ottenuto percentuali sovrapponibili.

La scleroterapia è una tecnica dolorosa? Poco o nulla; gli aghi ipodermici monouso usati per la scleroterapia sono di calibro ridottissimo ( 30 G). Nei soggetti particolarmente sensibili è possibile far precedere l'iniezione dall'applicazione di una pomata anestetica.

Quali sono le controindicazioni a questa tecnica? Controindicazioni assolute sono la gravidanza, le lungodegenze che obbligano il paziente a letto, episodi recenti (meno di dodici mesi) di tromboflebite superficiale o di trombosi venosa profonda, , il diabete mellito scompensato, la presenza di tumori maligni, le malattie del surrene, la tubercolosi, alcune malattie renali (glomerulonefriti e nefrosi). Controindicazioni relative sono alcune malattie del fegato (epatiti acute virali, tossiche o da farmaci; cirrosi epatica), gli stati febbrili, l'asma allergico e bronchiale, alcune malattie del cuore (miocarditi e endocarditi), le discrasie ematiche.

Esiste un periodo dell'anno specifico per eseguire la scleroterapia? La scleroterapia viene eseguita di solito nel periodo freddo dell’anno, ciò non tanto per l'assenza della venodilatazione dovuta al calore, quanto per evitare che gli UV, colpendo direttamente la parte sclerosata, creino pigmentazioni della pelle difficili poi da rimuovere. E' buona norma comunque evitare di sottoporsi a scleroterapia nei mesi molto caldi (luglio-agosto).

Dopo la sclerosante come si presenta la pelle sovrastante la zona trattata? La cute della zona sottoposta a sclerosi non è di norma interessata dal processo chimico, il quale avviene all'interno della parete dei vasi; nel caso dei capillari è normale che parte della soluzione sclerosante fuoriesca nei tessuti vicini (data la sottigliezza della loro parete); in tal caso il fenomeno più frequente consiste in un modesto arrossamento (eritema), della durata di 1 o 2 ore al massimo della parte sottoposta a sclerosi, che può, al limite, trovare beneficio dal trattamento locale mediante pomate contenenti estratti di hamamelis, centella asiatica ed altre sostanze emollienti.

Dopo la scleroterapia è necessario applicare un bendaggio sulla parte trattata? Sì, nel caso vengano trattate varici di un certo calibro. L'applicazione di un bendaggio elastico adesivo sulla parte sottoposta a scleroterapia è un passaggio fondamentale per la buona riuscita della sclerosi. In alternativa, o in associazione, si usano calze elastiche terapeutiche di compressione 18 mm. Hg o K 1. No, nel caso vengano trattati capillari od angiomi. In questo caso sarà sufficiente utilizzare dei batuffoli di garza e dei cerotti elastici da tenere per un paio di giorni, sui punti trattati.

La scleroterapia può provocare effetti indesiderati? Anche se raramente, la terapia sclerosante può presentare complicanze; esse sono essenzialmente dovute: 1). all'eccessiva aggressività della soluzione sclerosante nei confronti della parete venosa e dei tessuti circostanti. 2). al fenomeno conosciuto come "matting".

Quale è l'effetto locale dovuto all'aggressività della soluzione sclerosante? L'eccessiva aggressività del composto può provocare la comparsa d'ematomi ed arrossamenti nel punto dell'iniezione: in soggetti con marcata reattività personale verso il composto oppure con pelle delicata o molto chiara ciò può anche risultare in un livido di colore blu-verdastro (questo accade specialmente nei pazienti con i capelli rossi).

Quanto tempo rimane visibile un livido comparso dopo scleroterapia? In genere il livido scompare dopo due/otto settimane (è importante non esporre la parte livida all'azione del sole o dei raggi UV, perché si possono creare pigmentazioni difficili da rimuovere); la persistenza oltre i due mesi di un ematoma è raramente seguita dalla sua scomparsa completa.

Cosa è il fenomeno chiamato "matting"? Il "matting" è un fenomeno per cui, dopo la rimozione di capillari e varici di piccolo calibro mediante la scleroterapia, si assiste alla formazione di nuovi vasi, che nascono nei pressi della zona sottoposta a sclerosi o addirittura nello stesso sito. Statisticamente il "matting" è osservabile nel 2% dei pazienti sottoposti a scleroterapia. Qualora il fenomeno si ripeta anche nelle sedute seguenti, la prima misura d'attuare è quella di cambiare il tipo di soluzione sclerosante o la sua concentrazione. Questo accorgimento tuttavia non sempre elimina il fenomeno. Per fenomeni di "matting" ribelli il rimedio migliore oggi, per l’eliminazione, è l'uso dei Laser (Argon-Laser, KTP-Laser, DYE-Laser, Laser a Diodi).

Quante sedute di scleroterapia servono per eliminare i capillari o le varici? Il numero delle sedute scleroterapiche dipende, ovviamente, dal quadro clinico e dall'estensione della zona da sottoporre a terapia. La media delle sedute è tre/quattro per gamba ma nei casi più complicati si arriva anche a dieci/dodici.

Con quale cadenza vengono eseguite le sedute di scleroterapia? Di solito, in assenza di effetti indesiderati importanti, esse sono settimanali o quindicinali.

Dopo la scleroterapia devo assumere qualche farmaco? No. Anzi bisogna evitare di assumere per le 48 successive alla scleroterapia tutti i farmaci a base di acido acetilsalicilico (Aspirina etc. ), per evitare una riduzione dell'efficacia della soluzione sclerosante.

Dopo la scleroterapia si può avere un rialzo termico? Sì. In soggetti molto reattivi è possibile osservare un lieve rialzo della temperatura, soprattutto serale, nelle 48 ore successive alla sclerosi. In tal caso si può assumere tranquillamente farmaci antipiretici a base di paracetamolo.

CASI CLINICI Prima e dopo il trattamento

LASER VASCOLARI Sono oggi disponibili, sul mercato, dei laser selettivi appositamente creati per il trattamento degli inestetismi vascolari (capillari o telangectasie, angiomi piani o rilevati, laghi venosi ed altro ancora). Come si vedrà il laser, nell’approccio moderno ai capillari degli arti inferiori, non sostituisce la scleroterapia, ma in genere la affianca. Il trattamento combinato così concepito è sicuramente l’unico che consenta il raggiungimento di risultati soddisfacenti e duraturi.

I capillari (teleangectasie) sono uno degli inestetismi più diffusi e comuni al giorno d'oggi, e interessano principalmente le gambe, dove possono manifestarsi in varie zone. Possono comparire sia negli uomini che nelle donne e ricordiamo che, pur essendo importanti da un punto di vista estetico, è sempre meglio, anche in questo caso, effettuare un doppler per scartare la possibilità di una patologia venosa. I laser che riscuotono maggior successo per eliminare i capillari sono: Dye laser | Laser 532 KTP | Laser Nd Yag | Laser a Diodi

LASER VASCOLARI Argon (488 -514) Nd/YAG df (532) a coloranti dye laser (570 -600) a vapori di rame (578) LASER PIGMENTARI Nd/YAG df (1064 o 532) Alexandrite (755) Rubino(694) Diodo (800 -810) LASER ABRASIVI CO 2 (10. 600) Erbio/YAG (2. 900)

DEFINIZIONE Amplificazione della luce per “emissione stimolata” di radiazioni L - Light A - Amplificated S - Stimulated E - Emission R - Radiation Strumento che genera ed amplifica una luce non esistente in natura: una sola lunghezza d’onda, monocromatica (un solo colore puro) coerente (onde sempre nella stessa fase, nel tempo e nello spazio)

SPETTRO ELETTROMAGNETICO Luce policromatica Visibile: 400 - 700 nm Invisibile: VC 100 - 250 nm UVB 250 - 300 nm UVA 300 - 400 nm IR V 700 - 1. 000 nm IR L 100. 000 nm Luce Visibile 6 colori: Viola - Blu - Verde - Giallo - Arancio - Rosso

Il fascio laser penetra nell’epidermide senza effetti di rilievo, ed è assorbito dall’emoglobina contenuta nei vasi L’energia assorbita si converte in calore: questo porta alla coagulazione ed alla evaporazione del sangue; il riscaldamento danneggia le pareti del vaso Le pareti del vaso collassano ed il risultato è la sclerosi del vaso stesso che viene riassorbito nel corso delle successive settimane o mesi

TELEANGECTASIE MATTING Possono comparire dopo la iniezione di sostanze sclerosanti o in seguito ad interventi di flebectomia. Non si verificano di frequente e la loro comparsa può dipendere da fattori predisponenti della paziente oppure da una tecnica di intervento non corretta (es. se il liquido iniettato ha una concentrazione eccessiva, o se ne viene iniettato troppo, se è eccessiva la pressione di iniezione, se non viene fatta una terapia di compressione). Tra i fattori predisponenti della paziente ricordiamo le terapie ormonali, l'obesità, la familiarità. Nella maggior parte dei casi il matting sparisce spontaneamente entro sei mesi, ma nei casi in cui invece persista, può essere utile ricorrere alla terapia laser utilizzando Il dye laser o il laser 532 KTP.

LASER KPT L’emissione di luce di questo laser è assorbita selettivamente dal sangue nella banda di colori dal rosso al viola. L’assorbimento a livello dei capillari sanguigni provoca una aumento della temperatura con la conseguente coagulazione del vaso. Dopo qualche tempo i capillari sono riassorbiti dall'organismo sino alla loro scomparsa. Indicazioni Beneficiano di questo trattamento le patologie vascolari superficiali e anche le iperpigmentazioni, in particolare: Capillari (teleangectasie), micro varici Couperose e rosacea Angiomi piani Macchie della pelle, iperpigmentazioni, lesioni pigmentate, macchie solari Cicatrici ipertrofiche e cheloidi Va molto bene per i capillari fini e superficiali che non possono essere incannulati con l'ago della scleroterapia. I vasi venosi che vengono trattati hanno colori variabili dal rosso al viola e possono essere di piccole o grandi dimensioni. Inoltre anche le iperpigmentazioni, ovvero gli accumuli di pigmento della pelle (macchie solari, macchie senili, lentiggini), possono essere trattate positivamente con il ktp laser. Gli accumuli di pigmento non vanno confusi con le lesioni pigmentate cellulari (nevi) che, se indicato, devono essere rimosse completamente con il normale bisturi.

LASER ND YAG A IMPULSO LUNGO E' indicato in particolare per il trattamento di: Capillari (teleangectasie), micro varici Il laser ND-Yag riesce a trattare anche capillari di una certa consistenza (1 -3 millimetri di diametro) ed è attualmente viene considerato il sistema laser che può dare i migliori risultati per le teleangectasie degli arti inferiori, sia per quelle superficiali di colore rosso ma in particolare per quelle di colore blu. L’effetto del calore concentrato sui piccoli vasi sanguigni (capillari) ne provoca la chiusura e quindi il colore roseo o rosso-blu si attenua o sparisce. Si tratta di un laser vascolare dotato di una alta penetrazione attraverso la pelle. Il capillare viene chiuso dall’energia laser, la cute non viene assolutamente danneggiata. Per far scomparire la maggior parte dei capillari presenti sono in genere necessarie tre sedute, a distanza di due mesi una dall'altra. Il laser ND YAG a impulso lungo è quello che ha dato i risultati migliori nel trattamento dei capillari delle gambe.

LASER A DIODI Il laser diodi è indicato per trattare i seguenti inestetismi: Capillari e teleangectasie Angiomi piani e stellari Couperose Per quanto riguarda in particolare gli inestetismi vascolari i laser a diodi sono in grado di trattare i vasi e i capillari situati più in profondità; scarsi risultati si ottengono invece nei vasi con meno di 0, 5 mm di diametro.

DYE LASER grazie alla sua selettività consente di trattare tutti gli in estetismi cutanei di colore rosso, ed è indicato in particolare per il trattamento di: Capillari (teleangectasie) Couperose e rosacea Angiomi (piani, stellari, rubino) Cicatrici in fase infiammatoria Eritrosi Matting teleangectasico Pecilodermia di Civatte (una sorta di couperose sul collo) Smagliature in fase infiammatoria Il Dye laser di nuova generazione ad impulso lungo è in grado di trattare come il KTP solo i vasi superficiali, meglio se di piccole dimensioni. I risultati sono visibili dopo un paio di mesi con uno sbiadimento, che dovrà essere ritrattato, o con la cancellazione totale. Il trattamento è quasi indolore.

PREPARAZIONE AL TRATTAMENTO E’ necessario evitare assolutamente l'esposizione ai raggi solari e/o a lampade UVA nelle settimane precedenti al trattamento. Non bisogna assumere farmaci che aumentino la sensibilità della pelle alla luce. PERIODO POST-TRATTAMENTO Sono indispensabili filtri solari prima di esporre la zona trattata per evitare iperpigmentazioni o ancor meglio evitare l’esposizione diretta ai raggi solari per almeno 15 -20 gg.

CASI CLINICI Prima e dopo il trattamento

Le Telangiectasie si presentano come piccole espansioni di vasi sottili della pelle, rimangono appena sotto la superficie dell‘epidermide e appaiono soprattutto sul viso ma anche in altre zone del corpo. La Rosacea è una patologia congenita e non contagiosa della pelle, che non si presenta solitamente prima dei 30 anni. I vasi sanguigni si dilatano e conferiscono un colore rosso „fiorito“. Compaiono ciclicamente infiammazioni attorno alle ghiandole sebacee causando pustole, che non hanno nulla in comune con l‘acne

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