FLASHS D ACTUALIT EN BIOPATHOLOGIE MDICALE F Leclercq
FLASHS D ’ACTUALITÉ EN BIOPATHOLOGIE MÉDICALE. F. Leclercq, M. Beauloye 16 mars 2005
• La phase préanalytique en bactériologie. • Les hépatites virales. • Augmentation modérée des transaminases. • Élévation isolée de la Gamma GT.
PREANALYTIQUE EN BACTERIOLOGIE
• • PRESCRIPTION COLLECTE DES ECHANTILLONS CONSERVATION-DELAI-TRANSPORT NON CONFORMITES
PRODUITS ENVISAGES • • URINES FROTTIS DE GORGE EXPECTORATIONS FROTTIS VAGINAUX-URETHRAUX SELLES FROTTIS DIVERS SANG PRELEVEMENTS PARTICULIERS
PRESCRITION EN GENERAL • RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIF IDENTITE DU PATIENT DATE DE NAISSANCE SEXE ADRESSE RENSEIGNEMENTS MUTUELLES • RENSEIGNENTS CLINIQUES EVENTUELS • ANALYSES DEMANDEES EN FONCTION DU PRODUIT • PRECISION DE L’ ORIGINE DES PRODUITS
URINES PRESCRITION • Pas de problèmes particuliers • Renseignements cliniques éventuels: cf. prise d ’antibiotiques
URINES : COLLECTES DES ECHANTILLONS • Prélèvement directement dans un pot propre • Conseiller une toilette avant le prélèvement • Volume minimum 10 ml • Prélèvement pédiatrique: pochette spéciale disponible au laboratoire à usage mixte propreté des zones pubiennes et périanales enlever la pochette dès que l ’enfant à uriner déposer la pochette fermée dans un grand pot à urine
URINES : CONSERVATION-DELAI-TRANSPORT • Délai laboratoire: endéans les 5 H après le prélèvement • Au delà mettre les urines à T° : 2 -8°C URINES: NON CONFORMITES • Prolifération bactérienne suite à une conservation inadéquate • Contamination possible par la flore vaginale et anale • Eviter si possible le moment des règles ( surtout pour le sédiment) • Les urines de 24 H sont impropres pour la culture et le sédiment urinaire
FROTTIS DE GORGE : PRESCRIPTION • Signaler l ’origine du frottis • Recherche directe de AG strepto A si suspecté FROTTIS DE GORGE : COLLECTE DES ECHANTILLONS • Utilisation des écouvillons en Dacron + milieu de transport • Frotter les amygdales - éviter le contact avec la cavité buccale • Mettre rapidement le frottis dans le milieu de transport • Prélèvement d ’un écouvillon supplémentaire si recherche de Strepto A (écouvillon sec , en Dacron)
FROTTIS DE GORGE : CONSERVATION-DELAITRANSPORT • Dans le milieu de transport conservation des germes pendant 48 H • Conservation des frottis à T° ambiante (+/- 20°C) • Acheminement au laboratoire endéans les 4 H FROTTIS DE GORGE : NON CONFORMITES • Contamination par la flore buccale • Frottis sec ne convient pas pour la culture • Si conservation au froid : destruction des souches thermosensibles • Si recherche AG Streto A : un seul frottis peut donner un résultat faussement négatif par épuisement du matériel bactérien • Si date de péremption dépassée • Si frottis autre que Dacron : altération de certaines souches
EXPECTORATION : PRESCRIPTION Indiquer si recherche complémentaire: • BK • Mycose • Levure EXPECTORATION : COLLECTE DES ECHANTILLONS • Prélèvement dans un pot stérile • Récupération des expectorations vraies • Eviter le crachat de simple salive
EXPECTORATION CONSERVATION-DELAITRANSPORT • Acheminement endéans les 4 h • Conservation à T° ambiante ( 20°C) • Si recherche de BK seul conservation possible jusqu ’à 48 H EXPECTORATION : NONCONFORMITES • Si le produit est d ’origine uniquement salivaire • Si conservation au froid destruction des souches thermosensibles
FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION PRESCRIPTION • Indiquer clairement l ’origine du prélèvement • Noter les recherches en anaérobie: valable surtout pour les origines : suivantes: oreille- sinus -œil-abcès- plaies liquides
FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION COLLECTE DES ECHANTILLONS • Frottis : utilisation des frottis en Dacron + milieu de transport • Liquide : pot stérile , seringue de prélèvement • Remettre rapidement le frottis après le prélèvement dans le milieu de transport pour augmenter les chances de survie des germes • Utiliser uniquement les frottis avec milieu de transport avec étranglement surtout si de recherche de germes en anaérobie • Au prélèvement : se confiner à la zone infectée • Si recherche d ’AG HSV: prélèvement d ’un frottis sec complémentaire : frottis Nez profond
FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION CONSERVATION-DELAI -TRANSPORT • Acheminement endéans les 4 H surtout si germes anaérobies • Conservation T° ambiante (20 °C) FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION NON CONFORMITES • Contamination par la flore locale : ex. la peau dans cas de frottis de peau • Frottis sec impropre à la culture • Conservation au froid • Si milieu non adéquat pour la recherche des anaérobies • Frottis non en dacron • Date de péremption dépassée
FROTTIS PUS VAGINAUX-URETHRAUX PRESCRIPTION • Indiquer clairement l’origine du prélèvement • Noter les recherches spécifiques : levures - chlamydia et gono AG FROTTIS VAGINAUX - URETHRAUX COLLECTE DES ECHANTILLONS • Frottis : utilisation des frottis en Dacron + milieu de transport • Remettre rapidement le frottis après le prélèvement dans le milieu de transport pour augmenter les chances de survie des germes • Si recherche d ’AG Strepto B , AG Herpes: prélèvement d ’un frottis sec complémentaire pour chacun • Prélèvement spéciaux pour recherche Gono et Chlamydia par PCR
FROTTIS VAGINAUX - URETHRAUX CONSERVATION-DELAI -TRANSPORT • Acheminement endéans les 4 H surtout si germes anaérobies • Conservation T° ambiante (20 °C) FROTTIS VAGINAUX - URETHRAUX NON CONFORMITES • Frottis sec impropre à la culture • Conservation au froid • Frottis non en dacron • Date de péremption dépassée • Prélèvement inadéquat pour la recherche Chlamydia -Gono PCR AG Herpes • Si recherche AG Streto B : un seul frottis peut donner un résultat faussement négatif par épuisement du matériel bactérien
HEMOCULTURE: PRESCRIPTION • En cas de suspicion de septicémie HEMOCULTURE : COLLECTE DES ECHANTILLONS • Prélèvement sur flacons spéciaux disponibles sur demande • Prélèvement de 20 cc de sang à la seringue • Ne pas dévisser les bouchons- nettoyer les bouchons à l ’alcool avant d ’injecter le sang dans le flacon • Injecter directement 8 - 10 cc de sang dans chaque flacon • Si prélèvement difficile prendre en priorité le flacon avec le milieu Schadler (bouchon rouge) • Prélever lors du pic de T°
HEMOCULTURE : CONSERVATION-DELAI TRANSPORT • Acheminement le plus rapidement possible au laboratoire • Conservation T° ambiante (20 °C) HEMOCULTURE : NON CONFORMITES • Conservation au froid
SELLES : PRESCRIPTION Préciser si : • recherche des parasites • recherche de sang • recherche des rotavirus et adénovirus pour enfant < 2 ans SELLES : COLLECTE DES ECHANTILLONS • Prélèvement dans un pot propre et si possible stérile • si récolte de parasites visibles : éviter la dessication • Si récolte pour oxyures selon le « scotch test » , éviter le papier collant translucide
SELLES. CONSERVATION-DELAI-TRANSPORT • délai : endéans les 4 H au laboratoire • Conservation à T° 2 - 8 °C , surtout en été SELLES. NON CONFORMITE • Pour la recherche des parasites , il faut des selles fraîches • La recherche du sang est liée à un régime
PRELEVEMENTS SPECIAUX 1. Sang dans les selles: • Eviter 3 jours avant l ’analyse : viande rouge crue ou saignante, • Excès d ’alcool, ac. acétylsalicilique , anti -inflammatoire non stéroïde, corticostéroïdes, ac. ascorbique 2. chlamydia gonocoque par PCR: • Prélèvement sur écouvillon spéciaux + milieu de transport particulier • A demander au laboratoire • Mode d ’emploi accompagne le kit de prélèvement 3. Recherche d ’AG : Herpes, Strepto A et B, HSV • Sur frottis sec en Dacron • Eviter tout milieu de transport (excepté pour les strepto)
Recherche de Mycose • Récolte dans un pot stérile pour tout prélèvement • Délai : acheminement au laboratoire endéans les 4 H • Conservation à T° de 2 -8 °C pour tous les prélèvements sauf pour les recherche sur peau et phanères (T° ambiante)
HEPATITES VIRALES MARQUEURS SEROLOGIQUES
MARQUEURS SEROLOGIQUES VIRUS DE L ’HEPATITE A VIRUS DE L ‘HEPATITE B VIRUS DE L ’HEPATITE C VIRUS DE L ’HEPATITE E VIRUS DE L ’HEPATITE D
LE VIRUS DE L ’HEPATITE A (VHA) STRUCTURE DU VHA: Virus à ARN sans enveloppe lipidique EPIDEMIOLOGIE: • Réservoir du virus est l ’homme • Maladie cosmopolite • Infection avant 20 ans , plus tardive dans les pays industrialisés • Transmission par voie féco-orale(ingestion aliments ou eau souillés) • Transmission sexuelle ou sanguine possible mais rare. • Incubation 2 -6 semaines • Maladie souvent asymptomatique -gravité augmente avec âge • Hépatite de type aiguë -jamais de forme chronique MARQUEURS SEROLOGIQUES: • Ac. anti-VHA IGM: sur sérum • Ac. anti-VHA IGG: sur sérum
LE VIRUS DE L ’HEPATITE B (VHA) STRUCTURE DU VHB: Virus à ADN avec enveloppe lipidique EPIDEMIOLOGIE: • Réservoir du virus est l ’homme • Maladie cosmopolite très répandue (1 million de morts par an) forte prévalence en Chine , en Asie du sud-est, en Afrique noire • Transmission par v. parentérale(transfusion, toxicomanie, hémodialyse), par voie sexuelle(en pays à faible endémie), par voie foeto-maternelle (en pays à forte endémie) • Incubation de 40 à 120 jours • Responsable d ’hép. de type aiguë inapparente dans 80 -90% des cas , 0. 1% évolue vers une hépatite fulminate. • Passage à l ’hép. chronique dans 5% chez l ’adulte, 30%chez le jeune enfant et 90% chez le nouveau-né. . Evolution vers portage de AG HVB (4/10), hép. chronique persistante(3/10)ou hép. chronique active (3/10)
MARQUEURS SEROLOGIQUES: • Recherche du DNA VHB par PCR: sur sérum • AG HBS, AGHBE : sur sérum • Ac CORE ig. M et ig. G, ac. HBE , ac. HBS : sur sérum
LE VIRUS DE L ’HEPATITE C (VHC) STRUCTURE DU VHA: Virus à ARN avec enveloppe lipidique Variabilité génétique: 6 génotypes(classés par chiffre)et sous types (classé par lettre) ex. génotype 1 b EPIDEMIOLOGIE: • Réservoir du virus est l ’homme • Maladie cosmopolite , prévalence augmente du nord au sud • Transmission par voie sanguine (transfusion, toxicomanie, hémodialyse), par voie sexuelle(faible: 5%), par voie foeto-maternelle (reste rare: <6%) transmission nosocomiale lors de soins invasifs • Incubation de 4 à 12 semaines • Maladie souvent asymptomatique(80%) • Evolution vers une hépatite chronique est fréquente(60 -80% des cas) les formes sévères ne sont pas rares
MARQUEURS SEROLOGIQUES: • Recherche de l ’AG. VHC par PCR : sur sérum congelé • Ac. anti-VHC : sur sérum
LE VIRUS DE L ’HEPATITE E (VHE) STRUCTURE DU VHE: Virus à ARN sans enveloppe lipidique EPIDEMIOLOGIE: • Réservoir du virus est le porc pendant les périodes interépidémiques • Maladie cosmopolites mais surtout endémique des zones tropicales peu courante dans les pays industrialisés. • Transmission par voie féco-orale(ingestion aliments ou eau souillés) • Transmission foetomaternelle récemment décrite • Incubation de 4 à 6 semaines • Hépatite de type aiguë-plus grave chez la femme enceinte évolution de type hépatite fulminante dans 0. 5 à 2% des cas jamais de forme chronique
MARQUEURS SEROLOGIQUES: • Recherche de l ’AG. VHE possible par PCR: sur sérum • Ac. anti-VHE IGM: sur sérum • Ac. anti-VHE IGG: sur sérum
LE VIRUS DE L ’HEPATITE D (VHD) STRUCTURE DU VHA • Virus à ARN de type défectif(il ne peut se repliquer en l ’absence virus VHB) • Infection par VHD possible si présence du virus. VHB EPIDEMIOLOGIE: • Réservoir du virus est l ’homme • Maladie cosmopolite( le bassin méditerranéen, Asie centrale, Afrique noire, Amérique du Sud et Europe de l ’Est. ) • Transmission cf VHB • Incubation de 3 à 7 semaines • Coinfection avec VHB ressemble à une Hép. B aiguë classique (forme sévère rare) • Surinfection : passage à la chronicité et aux formes sévères
MARQUEURS SEROLOGIQUES: • Recherche de l ’AG. VHD par PCR : sur sérum • Ac. HVD ig. M et ig. G : sur sérum
LE VIRUS DE L ’HEPATITE G (VHG) STRUCTURE DU VHG: Virus à ARN EPIDEMIOLOGIE: • Maladie cosmopolite • Transmission par voie sanguine , sexuelle , foeto-maternelle • Population à risque: transfusés, hémodialysés, hémophiles, toxicomanes • Incubation +/- 1 mois • Maladie souvent asymptomatique, pathogénicité hépatique faible. • Co-infection avec le virus VHC (sans affection sur l ’évolution) MARQUEURS SEROLOGIQUES • Recherche l ’AG VHG. par PCR : sur sérum • Ac. anti-VHG IGG : sur sérum
HEPATITE VIRALE à VHA 1. De type aiguë: Incubation : 2 - 6 semaines Marqueurs biologiques: • GOT , GPT >/= 1000 UI/ML • Ph. ALC. Nl ou augmentées • Neutropénie , lymphocytose possible Marqueurs sérologiques • Ac. anti VHA IGM: détectées entre 0 et 3 mois • Ac. anti VHA IGG : détection possible dès les signes cliniques persistent à vie et signent l ’immunité • Evolution : suivi sérologique non nécessaire , suivi biologique utile
HEPATITE AIGUË A VHA
HEPATITE VIRALE à VHC 1. De type aiguë: Incubation : 4 - 12 semaines Marqueurs biologiques: • élévation des GOT , GPT soit: fluctuantes ou augmentées et retour à la normale ou élevées en plateau sans fluctuation • gamma GT souvent élevées Marqueurs sérologiques • Détection du ARN viral VHC par PCR dans le sérum • Ac. anti VHC : détection entre 4 - 8 semaines et pls mois après le début de l ’ infection (signes biologiques)
HEPATITE AIGUË A VHC
Remarque: • Devant une sérologie négative , procéder à une nouvelle recherche 1 à 2 mois plus tard • En cas de sérologie positive , seule la négativité persistante de ARNviral et des GPT normales confirment la guérison • Replication virale < seuil de détection est toujours possible 2. De type chronique: Marqueurs biologiques: suivre les GOT, GPT, Gamma GT Marqueurs sérologiques : ARN viral qualitatif et Ac. anti VHC Marqueurs sérologiques avant traitement: ARN viral quantitatif et Génotypage ARN viral
HEPATITE VIRALE à VHB 1. De type aiguë: Incubation : 40 à 120 jours Marqueurs biologiques: GOT , GPT élevées( 5 x la normale) GPT/GOT >1 Ph. ALC. et bilirubine Nl ou augmentées temps de thrombine marqueur de sévérité Marqueurs sérologiques • Primo infection : présence de AGBS, AGBE, Ac. core IGM et IGG • Phase de convalescence: suivi de AGBS, AGBE, ac. Core apparition des ac. HBE suite à la disparition de AGBE apparition des ac. HBS (+/- 6 mois) si disparition de AGBS
HEPATITE AIGUË A VHB
2. De type chronique: Si persistance de AGBS > 6 mois, suivre les marqueurs 2. 1. Hépatite chronique non active: • AGBS : positif , AGBE : négatif , ac. Core : positif , ac. HBE : positif ac. HBS : négatif • ADN HBV < 100000 copies/ML • Tests hépatiques non perturbés 2. 2. Hépatite chronique active: (replication virale) • AGBS : positif , AGBE : positif , ac. Core : positif , ac. HBE : négatif ac. HBS : négatif • ADN HBV> 100000 copies/ML
2. 3. Hépatite chronique active: mutant pré core , replication virale • AGBS : positif , AGBE : négatif , ac. Core : positif , ac. HBE : positif ac. HBS : négatif • ADN HBV> 100000 copies/ML • Tests hépatiques perturbés
HEPATITE CHRONIQUE A VHB
HEPATITE VIRALE à VHE 1. De type aiguë: Incubation : 4 - 6 semaines Marqueurs biologiques: • élévation des GOT , GPT Marqueurs sérologiques • Ac. anti VHE IGM: détectées entre 0 et 3 mois ( parfois 5 mois) • Ac. anti VHA IGG : détection 1 mois après le début de l ’infection persistent à vie et signent l ’immunité • Détection du ARN viral VHE dans les selles
LE MÉDECIN FACE À UNE ÉLÉVATION MODÉRÉE DES TRANSAMINASES
• ALANINE AMINOTRANSFÉRASE TRANSAMINASE GLUTAMO- PYRUVIQUE ALT ou ALAT ou TGP Foie, rein, cœur, muscle squelettique. • ASPARTATE AMINOTRANSFÉRASE TRANSAMINASE GLUTAMO-OXALOACETIQUE AST ou ASAT ou TGO Myocarde, foie, muscle squelettique, rein, pancréas, rate, poumons, érythrocytes, leucocytes.
SCHÉMA DÉCISIONNEL
Facteurs de variation à retenir Variations préanalytiques et analytiques • Prélèvement sur tube sec ou hépariné • Patient à jeun et au repos • Éviter l ’hémolyse et la lipémie
Facteurs de variation à retenir Variations biologiques • Age : AST plus élevée chez le nouveau-né et le jeune enfant • Sexe : valeurs plus basses chez la femme sauf après 60 ans • Etat hormonal : légère augmentation à la ménopause • Morphométrie : surtout ALT, surtout chez l ’homme, en cas d ’obésité • Rythmes (circadien, nycthéméral ou saisonnier) : pas d ’influence • Effort physique : surtout AST en fonction de l ’intensité • Xénobiotiques : surtout AST, alcool et médicaments • Génétique: pas d’influence connue
Cas clinique n° 1. Appel en urgence chez un homme de 58 ans pour désorientation et vomissements. Anamnèse : Hospitalisé pour des problèmes d ’alcool Hyperlipémie familiale connue Douleur abdominale depuis 3 jours - perte d ’appétit et diarrhée chronique. Examen clinique : Patient confus et agressif - TA 116/70 mm. Hg - Pouls 84/ min - T° 36. 5° Ictérique - légère gynécomastie - hépatomégalie sensible Erythème palmaire - Tigette urinaire négative. R/ Biologie
• Gastrite • Hépatite alcoolique • Hyperlipidémie • Intoxication alcoolique • Pyélonéphrite Quel est le diagnostic le moins probable ? Quel est votre diagnostic ? Comment expliquer l ’hyponatrémie et l ’hypokaliémie le taux d ’urée bas les constantes érythrocytaires
Cas clinique n° 2. Femme de 47 ans consulte pour dyspnée et grande fatigue. A l ’anamnèse, on note une consultation pour arythmie cardiaque il ya deux ans et une consommation d ’alcool qualifiée de modérée par la patiente. L ’examen clinique révèle un bon état général, TA 100/65 mm. Hg, pouls à 96/min. régulier, poids 84 kg, taille 1. 6 m, BMI = 31 Veines jugulaires visibles - gros abdomen et présence d ’ascite ? Foie et rate non palpables R/ Biologie et Rx thorax
Cas clinique n° 2 C cardiomégalie et œdème pulmonaire modéré
• Obstruction biliaire extrahépatique • Stéatose hépatique • Hépatite alcoolique • Congestion hépatique Quel est le diagnostic le moins probable ? Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires souhaiteriez-vous?
Cas clinique n° 3. Jeune fille de 20 ans amenée à la consultation par son père pour désorientation et langage incohérent. Ce matin, elle a absorbé 24 comprimés de Tylénol (acetaminophen) 500 mg. Dépression depuis un accident ayant entraîné une fracture du nez, sans hémorragie cérébrale - CT scan normal. Ne prend pas la pilule, pas de médication, ne fume pas, pas d ’alcool. Examen clinique normal mais désorientation spatio-temporelle. R/Biologie
Cas clinique n° 4. Jeune fille de 18 ans consulte pour maux de tête, nausées, mal de gorge Pas d ’antécédents Examen clinique : TA 100/70 mm. Hg, Pouls 100/min. T° 39. 6° Lésion inflammatoire exsudative de l ’oropharynx Adénopathies cervicales bilatérales R/ Biologie
ÉTIOLOGIES des HYPERTRANSAMINASÉMIES MODÉRÉES • • Hépatiques Musculaires Cardiaques Diverses – – – Hémochromatose Maladie de Wilson Hyperthyroïdie Insuffisance rénale Macro enzyme 1. Fréquentes : • Obésité (+/- alcoolisme) • Alcoolisme • Infections virales • Médicaments • Diabète 2. Rares : • Exercices physiques • Maladies musculaires • Auto-immunité hépatique 20 -50% 20 -40% 20 -30% 10% 5%
ALT-AST : modérée d ’origine hépatique • • Alcoolisme Causes nutritionnelles Infections virales hépatotropes Causes médicamenteuses et toxiques Maladies génétiques à tropisme hépatique Hépatopathies auto-immunes Autres causes hépatiques
1 - Alcoolisme - Hépatite alcoolique • Dans 90% des cas : AST/ALT > 2 • Autres marqueurs : – – – – Volume globulaire moyen érythrocytaire Elévation de la Gamma GT Urée/GGT IGA/TRF Electrophorèse des protéines Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT) Alcoolémie
2 - Nutrition : le foie gras à la une Les syndromes de stéatose non alcoolique Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) • • • Sensibilité réduite à l ’insuline Obésité : en rapport avec la surcharge pondérale Diabète surtout déséqulibré Syndrome plurimétabolique (X) Stéatohépatite non alcoolique Non-alcoholic Steato. Hepatitis ou NASH
LE SYNDROME MÉTABOLIQUE Si score 3 des 5 critères • Obésité abdominale : – taille > 102 cm chez l ’homme, > 88 cm chez la femme • Triglycérides à jeun 150 mg/dl • HDL-Cholestérol : – < 40 mg/dl chez l ’homme, < 50 mg/dl chez la femme • Pression artérielle 130/ 85 mm Hg – ou patient sous traitement hypertenseur • Glycémie à jeun 110 mg% – en pratique intolérance glucidique ou diabète.
La maladie du foie gras non alcoolique de la stéatose hépatique à la stéatohépatite • • • Femme de 50 ans Obèse Diabétique Consommation d ’alcool nulle ou < 140 g/semaine Asymptomatique ou gêne abdominale, asthénie, parfois hépatomégalie, souvent anictérique Discrète élévation des aminotranférases avec ALT/AST >1 GGT élevée et MCV augmenté Bilirubine rarement augmentée Évolution vers la fibrose extensive et la cirrhose
Facteur commun des NAFLD La Résistance à l ’Insuline • L ’insulino-résistance se mesure : – HOMA calculator : http: //www. dtu. ox. ac. uk/homa/ • L ’insulino-résistance est le facteur commun aux syndromes de stéatose non alcoolique sans que l ’on sache s’il s ’agit d ’une conséquence du syndrome X, d ’une manifestation supplémentaire de ce syndrome ou d ’une entité propre • L ’insulino-résistance entraîne des transferts énergétiques anormaux entre l ’adipocyte et l ’hépatocyte.
3 - Infections virales hépatotropes • • Hépatites chroniques B et C (A-G-E) EBV CMV Herpes simplex et zoster HIV (primo-infection) Virus de la dengue Virus de la rougeole A l ’exeption des hépatites chroniques, il s ’agit d ’élévations transitoires sans chronicité dont l ’origine se confirme par les tests sérologiques correspondants
4 - Les Hépatotoxicités • Plus de 1000 médicaments (surtout les anti. . ), les drogues (ectasy, café fort), les toxiques industriels ou domestiques et les préparations à base de plantes. • Importance d ’une enquête systématique, draconienne et actualisée, surtout chez le patient âgé. • Nécessité de consulter les centres de pharmacovigilance http: //www. cbip. be
5 - Maladies génétiques hépatotropes • Hémochromatose – fer, coéfficient de saturation de TRF, ferritine – recherche des mutations C 282 Yet H 63 D du gène HFE • Maladie de Wilson – anneau de Kayser-Fleischer – Dosage cuivre et céruloplasmine • Déficit en 1 -antitrypsine – atteinte respiratoire – Dosage AAT et phénotypage
6 - Hépatopathies auto-immunes • Hépatites chroniques auto-immunes – Ac antinucléaires – Ac anti muscles lisses (anti-actine) – Ac anti réticulum endoplasmique (anti LKM I) • Cholangiopathies auto-immunes – Ac anti mitochondries – existence d ’une cholestase • Maladies systémiques auto-immunes sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde (Ac. Anti-CCP)
7 - Autres causes hépatiques • Maladie cæliaque – Ac anti-endomysium – Ac anti-transglutaminases • Hépatites granulomateuses tuberculose, sarcoïdose, brucellose, rickettsioses • Migration lithiasique • Hépatocarcinome - AFP • Métastases hépatiques - souvent cholestase anictérique
ALT-AST : modérée d ’origine musculaire • Exercice physique – Sujet jeune, surtout AST – Max. 12ème heure, se normalise en 3 -4 jours – Rabdomyolyse biologique : CPK, LDH, Myoglobine • Myopathies dégénératives – Adulte jeune, sans atteinte hépatique (GGT normale) – CPK souvent augmentée • Autres : Injections I. M. , hématomes, myopathies virales
ALT-AST : modérée d ’origine cardiaque • L ’élévation porte surtout sur AST • associée à l ’élévation d ’autres marqueurs : CPK, CKMB, Troponine, myoglobine, LDH • associée à un contexte clinique tel que infarctus du myocarde, coronarographie, péricardite aiguë, média-nécrose aortique.
ALT-AST : modérée d ’origine variée • • Pathologie thyroïdienne (Hyper ou hypo) Hémolyse chronique (haptoglobine ) Insuffisance rénale Trouble du comportement alimentaire : anorexie - boulimie • Vascularites • Maladie de Horton • Macroenzyme : AST + immunoglobuline
LE MÉDECIN FACE À UNE ÉLÉVATION DE LA GAMMA GT
Cas clinique n° 5. Appel en urgence chez un homme de 66 ans, inconscient. Anamnèse : diabétique récent mais connu sous insuline Examen clinique : TA 150/90 mm. Hg - Pouls régulier 92/min. Pas de T° Visage bouffi - Diminution du murmure vésiculaire à gauche Accutrend : 40 mg% R/ glucose IV, biologie et Rx thorax
Carcinome pulmonaire à petites cellules.
GAMMA-GLUTAMYL TRANSFÉRASE GGT • Témoin d ’induction enzymatique (glutathion) • Origine hépatique : hépatocyte et canalicules biliaires mais aussi rein, pancréas, intestin, rate, poumon
Facteurs de variation à retenir Variations préanalytiques et analytiques • Prélèvement sur tube sec ou hépariné • Patient " à jeun " • Éviter l ’hémolyse et la lipémie
Facteurs de variation à retenir Variations biologiques • Age : GGT élevée à la naissance, forte dispersion des valeurs chez adulte • Sexe : valeurs plus basses chez la femme • Etat hormonal : absence de variation • Morphométrie : variation en fonction du poids, surtout chez l ’homme • Rythmes (circadien, nycthéméral ou saisonnier) : GGT plus élevée le matin • Effort physique : pas d ’influence • Xénobiotiques : GGT variable en fonction du médicament et du sexe du patient • Génétique : absence congénitale de GGT (glutathionurie )
SCHÉMA DÉCISIONNEL ÉLÉVATION DE LA GAMMA GT
ÉLÉVATION ISOLÉE DE LA GGT • • • Consommation chronique d ’alcool Affections dysmétaboliques Interactions médicamenteuses Exposition à un toxique Causes rares
GGT et consommation chronique d ’alcool • Sensibilité 70 -85% - Spécificité 88% • Faire appel aux autres marqueurs • Augmentation variable selon : – la durée de consommation – l ’état du foie du patient – l ’âge du patient • Normalisation dans les 2 mois après arrêt.
GGT - médicaments et toxiques • Augmentation modérée et inconstante • Réversible à l ’arrêt du traitement • Notamment : – – – Phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine Antidépresseurs tricycliques Anticoagulants coumariniques Hypnotiques Contraceptifs oraux Trichloréthylène, tétrachlorure de carbone, chloroforme, chlorure de vinyle
GGT - Élévation isolée d ’exception ! • Hyperthyroïdie • Insuffisance cardiaque chronique • Cancers en dehors de toute métastase : Sein, utérus, cerveau, mélanome • Polyarthrite rhumatoïde • Brûlures étendues • Cas d ’élévation familiale
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