Fjdalomcsillapts daganatos betegsgekben Rezidens Trzstanfolyam 2016 Dr Tuboly

Fájdalomcsillapítás daganatos betegségekben Rezidens Törzstanfolyam – 2016 Dr. Tuboly Gábor SZTE ÁOK, Neurológiai Klinika

Kivizsgálás • Daganatos fájdalom szindrómák • Akut • • • Bevérzés Patológiás törés Obstrukció Perforáció Iatrogén • Kemo-, radioterápia, immunterápia, hormonkezelés • Oralis mucositis • Neuropátia – mono-, poly • Plexopátia • Proctitis, enteritis

Kivizsgálás • Daganatos fájdalom szindrómák • Krónikus • Daganat okozta, szomatikus fájdalom • Csont • Lágyszövet • Viscerális fájdalom (leggyakrabban GI, nőgyógyászati daganatoknál) • Diffúz • Kisugárzó fájdalom (dermatómák) • Testhelyzet függő

Kivizsgálás • Daganatos fájdalom szindrómák • Krónikus • Neuropátiás fájdalom • Leptomeningeális metastatis • Fejfájás, gerinc fájdalom, kísérhetik convulzív rosszullétek, neurológiai, kognitív tünetek • Craniális neuralgiák – agytörzsi, agyalapi met. • Trigeminus • Glosspharyngeus • Radiculopátia • Plexopátia • Perifériás mononeuropátiák • Paraneopláziás syndromák

Kivizsgálás • Daganatos fájdalom szindrómák • Krónikus • Terápia okozta fájdalom • • Kemoterápia okozta neuropátia Csontszerkezeti eltérések – glucocorticoidok Sebészeti beavatkozások utáni – mastectomia, thoracotómia, fantom fájdalom Irradiáció után (akár hónapok, évek múlva) • Plexopátia • Myelopátia • GI • Lymphoedema • Osteonecrosis

Terápiás stratégia World Health Organization's (WHO) "analgesic ladder„ • Enyhe fájdalom – nem opiát, NSAID-ok • Közepes fájdalom – opiátok • Közepes - súlyos fájdalom – opiátok + nem opiát, adjuváns th. Cél: Az életminőség javítása, felesleges szenvedése enyhítése, megszűntetése

NSAID-ok • Acetaminophen – paracetamol • Kombinációkban opioidokkal (Zaldiar, Parcodin) • Máj-, veseelégtelenségben dózis/adagolás csökkentés • Szalicilátok • Propionsav-származékok • Naproxen (Apranax) • Ibuprofen (Advil) • Ketoprofen/dexketoprofen • Ecetsav származékok • Diclofenac (Voltaren, Cataflam) • Indomethacin • Oxikámok • Meloxicam (Movalis) • Piroxicam (Brexin) • Szelektív COX-2 gátlók • Celecoxib (Celebrex) • Egyéb • Nimesulid (Xilox) • Nabumetone (Relifex)

Adjuváns terápia • Steroid • Antidepresszánsok • SNRI • Tricyclikus • SSRI, DRI • Alpha-2 agonisták • Clonidin • Tizanidin • Cannabinoidok • Lokális th. • Lidocain • Capsaicin • Neuropátiában alk. szerek • Gabapentin • Pregabalin • Egyéb antiepileptikumok • GABA A inhibitorok/ GABA B agonisták • Clonazepam • Baclofen

Adjuváns terápia • Csontáttéteknél • Steroidok • Radioth. • Osteoclast inhibitorok • Biszfonátok • Denosumab

Ópiát származékok • Mu • Delta • Kappa • Agonista-antagonista • Antagonista

Codeine Hydrocodone Dihydrocodeine Morphine Hydromorphone Agonisták Hydrocodin MST Continus, Sevredol Jurnista Fentanyl Durogesic, Dolforin, Matrifen Oxycodone Codoxy, Oxycontin, Reltebon Oxymorphone Levorphanol Methadone Meperidine (Pethidine) Részleges agonista: Buprenorphine Agonistaantagonista Depridol Dolargan Norspan, Suboxone, Transtec Kevert agonista-antagonista: - Butorphanol - Dezocine - Nalbuphine Bufimorf, Nalpain - Pentazocine Antagonisták Kevert hatásmechanizmusúak Alvimopan Methylnaltrexone Naloxone Naltrexone Nalmafene Tramadol Tapentadol Nexodal, Suboxone Adepend, Relistor Contramal, Adamon, Ralgen Palexias

Gyakorlat • Kombináció • Acetaminophen-hydrocodone • Mu opioid agonista • • • Morphin 5 -10 mg 3 -4 óránként Oxycodone 2, 5 -5 mg Hydromorphone 2 -4 mg Fentanyl 12 microgr/72 h *Methadone

Gyakorlat • Vese-, májelégtelenség • Vese: • pethidin -> normeperidin -> KIR-i tünetek • morphin -> morphine-6 -glucuronide, morphine-3 -glucuronide – vesén keresztül ürülnek • codein, tramadol – veseelégtelenségben akkumulálódhat Választandó: Fentanyl (Durogesic), Hydromorphone (Jurnista) • Máj: • Kezdődózis, gyógyszerbevételek közötti időtartam • codein -> a májban (CYP 2 D 6) metabolizálódik morphinná - hatástalanság • pethidin -> felezési idő megnő

Gyakorlat • Áttöréses fájdalom • Krónikus – de kezelt – fájdalom talaján kialakult, átmeneti, hirtelen epizód • Kezelés: „rescue” adag – általában a kapott dózis 5 -15%-a • Fentanyl készítmények (USA) - szájban oldódó tbl. , film, spray, orrspray stb.

Gyakorlat • Beadás módja • Per os – max. hatás 1 -1, 5 ill. 3 -5 óra múlva / mucositis, nyelészavar, bélelzáródás, hányinger esetén nem kivitelezhető • Transdermalis – 48 -72 órás hatás / GI, felszívódási zavarok, nyelészavar, hányinger esetén adható / bőralatti zsírszövet hiánya (cachexia) esetén hatástalan lehet / hypalbuminaemia + gyakori fertőzések esetén toxicitás előfordulhat • Rectalis – a per os adagot ált. csökkenteni kell • Subcutan – 5 ml/h • Intravénás – áttöréses fájdalom esetén is hatásos lehet • Intrathecalis

Gyakorlat • Adagolás szempontjai • Rendszeres („around the clock”) adagolás • Plusz adagok • Fokozatos dózis emelés – per os szereknél 2 -3 naponta, transdermálisnák 3 -5 naponta – a kapott dózis 30 -100 %-ával • Mellékhatások, hatástalanság okainak felderítése • Akkumuláció – ha gyorsabban emelünk, mint kéne • Magas alapdózis esetén a „rescue” dózis is magasabb