FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA KOD PACIJENATA SA ZAPALJENSKIM

FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA KOD PACIJENATA SA ZAPALJENSKIM REUMATIZMOM / RA, Ps. A, AS/ DR JADRANKA GLIŠIĆ Institut „Dr Simo Milošević“ IGALO

68 godina rada Instituta i 41 godina trajanja programa liječenja norveških pacijenata koji boluju od zapaljenskog reumatizma (IRB-inflamatorne reumatske bolesti) 843 pacijenta u 2017 god, za 2018 se planira 940 pacijenata multidisciplinarni medicinski tim (spec. fizijatri, konsultativna služba: reumatolog, kardiolog, pulmolog, urolog, neurolog, RTG služba, dijetetičar; fizioterapeuti, med. sestre) prirodni resursi (ljekovito blato i mineralna voda) • Igaljski peloid nastaje taloženjem mineralnih nanosa rijeke Sutorine i morske vode, uz učešće specifičnog svijeta morske flore i faune, čemu značajno doprinosi mala dubina mora, obilje sunčeve radijacije, meko zemljište, povoljni geohidrološki i i klimatološki faktori. • Mineralna voda „Igaljka“ spada u natrijum hloridne vode i koristi se zagrijana na 36 -38 stepeni blagodeti mediteranske klime- Igalo ima oko 200 sunčanih dana godišnje. U julu i avgustu ima 11 sunčanih sati dnevno. Prosječna godišnja temperatura iznosi 16, 2 ° C. Postoje i manje česte fluktuacije temperature; prosječne dnevne fluktuacije su samo 4 ° C. Prosječna temperatura od maja do septembra iznosi 25 ° C

Reumatoidni artritis (RA) je simetrični, upalni, periferni poliartritis nepoznate etiologije. Obično dovodi do deformacije kroz skraćenje tetiva i ligamenata i promjena na zglobovima kroz eroziju hrskavice i kostiju. Ako se ne liječi ili ne reaguje na terapiju, upala i oštećenja dovode do gubitka fizičke funkcije, nemogućnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti dnevnog života i poteškoća u održavanju zaposlenja.

Psorijazni artritis (Ps. A) je upalni artritis povezan s psorijazom. Inicijalno se smatra varijantom reumatoidnog artritisa, ali je kasnije nastao kao zasebna klinička cjelina. Istorijski gledano, seronegativnost za reuma faktor(RF) bila je uslov za dijagnozu; međutim, više od 10 posto bolesnika s nekomplikovanom psorijazom i do 15 posto normalne populacije ima RF u svom serumu. Kao rezultat toga, termin "obično seronegativni" artritis najprikladniji je za Ps. A

Aksijalni spondyloartritis (Sp. A) je hronična upalna bolest koju karakteriše bol u leđima i progresivna zategnutost kičmenog stuba. Često je povezan sa zglobnim i vanzglobnim promjenama (sinovitis, entezitis, i daktilitis). Također se može povezati sa nezglobnim manifestacijama (uveitis, psorijaza i upalnu bolest crijeva- IBD). Pacijenti često imaju pozitivan HLA-B 27, i tokom aktivnosti bolesti povišen CRP

Zapaljenski reumatizam i komorbiditet Skoro polovina (47%) odraslih sa artritisom ima još neku hroničnu bolest. Komorbiditet ima veliki uticaj na prognozu i ishod bolesti. Kardiovaskularna oboljenja- promjene i oštećenja endotela krvnih sudova izazivaju stvaranje plaka koji je krhkiji i skloniji rupturi što smanjuje volumen krvnog suda i dovodi do ateroskleroze, infarkta miokarda, moždanog udara. . . Depresija i/ili razdražljivost- prema američkom psihološkom udruženju stopa depresije i anksioznosti, u zavisnosti od vrste artritisa veća je 2 -10 puta u odnosu na opštu populaciju Dijabetes, gojaznost- adipociti luče citokine koji prouzrokoju konstantnu inflamaciju organizma i pogoršavaju već postojeću inflamaciju u zglobovima. Studije pokazuju da gojazni imaju aktivniju bolest i više bolova Fibromijalgija i hronični umor- fibromijalgija je hronično difuzno bolno stanje, koje se manifestuje bolnošću u mišićima i vezivnom tkivu. Njeni osnovni simptomi su ukočenost i bolna osetljivost u mišićima vrata, mišićima u korenu kose na prevoju vrata, mišićima ramena, na unutrašnjim stranama laktova, u krstima i oko kolena. Osnovne simptome često prati i umor, poremećaj sna, jutarnja ukočenost zglobova, glavobolja, depresivno raspoloženje ili anksioznost Osteoporoza- vitamin D igra ulogu u imunoregulaciji. Učestala je pojava nedostatka vitamina D kod pacijenata sa zapaljenskim reumatizmom te se preporučuje rutinska kontrola vitamina D kod pacijenata sa IR

Optimalno liječenje pacijenata sa zapaljenskim reumatizmom iziskuje kombinaciju farmakoloških i nefarmakoloških terapijskih modaliteta / ASAS-EULAR 2016/

Fizikalno liječenje se bazira na profesionalnosti i iskustvu uz korišćenje prirodnih resursa i djeli se na • aktivne terapije • pasivne terapije Aktivne terapije Cilj: istezanje skraćenih struktura, poboljšanje mobilnosti, jačanje snage i izdržljivosti, korekcija posture A prema broju učesnika: - grupne - individualne B prema mjestu provodjenja - u terapijskim salama - u terapijskim bazenima - na otvorenom

Pasivne terapije Dejstvo: vazodilatatorno, analgetsko, resorptivno, antiinflamatorno, relaksaciono. . . A balneoterapijske procedure - peloidne aplikacije - peloidne kupke - mineralne kupke („biserna“kada, podvodna tuš masaža, aroma terapijske kupke, CO 2 kupke. . . ) B manuelna masaža i limfna drenaža C primjena terapijskih struja (IF, DD, galvanizacija, elektroforeza) D terapijski ultrazvuk i sonoforeza E magnetoterapija F svjetlosna terapija (laser)

Rehabilitacioni program za svakog pacijenta je individualno prilagodjen pri čemu se uzima u obzir aktivnost bolesti, aktualne tegobe i komorbiditeti Prilikom pregleda se koriste standardizovani upitnici i uzimaju standardizovane mjere Upitnici : Modified Health Assessment MHAQ ( kod pacijenata sa RA, Ps. A i AS) koji sadrži 8 domena procjene zdravlja (oblačenje, podizanje, jelo, hodanje, higijena, opterećenje, hvatanje i uobičajene aktivnosti) BASFI je indeks odredjivanja stepena funkcionalnog ograničenja kod pacijenata sa AS (0 -10) BASDAI je indeks aktivnosti bolesti kod pacijenata sa AS(0 -10)

Objektivni nalaz i procjena rezultata liječenja kod RA i Ps. A Pregled pacijenta: Inspekcijom i palpacijom odredjivanje broja bolnih i broja otečenih zglobova (max 28) Procjena: DAS 28 ( 0, 7 x MHAQ +0, 56 x √br bolnih zgl. + 0, 28 x √br. otečenih zgl) ACR improvement- izračunavanje srednje vrijednosti poboljšanja(u procentima) • Intenzitet bola-Visual Analogue Scale (VAS 0 -10) • Modified Health Assessment MHAQ (1 -4) • Broj bolnih zglobova (0 -28) • Broj otečenih zglobova (0 -28) • procjena ljekara (0 -10)

Objektivne mjere kod pacijenata sa AS (mjere fleksibilnosti kičmenog stuba) Okcipitum-zid distanca (OWD) Ekspanzija grudnog koša/ respiratorni index (RI) Schober test Laterofleksija trupa (LF) ad modum Domjan L/D

Okvirni terapijski protokol obuhvata 3 ili više aktivnih procedura i 2 ili više pasivnih terapija Terapije se prepisuju po modalitetu svaki/ svaki drugi dan Jutarnja gimnastika na otorenom u trajanju oko 45 min (vježbe zagrijavanja, istezanja, kondicioni trening, vježbe disanja, Thai Chi. . . ) Individualna kineziterapija (30 min) sa ciljem poboljšanja mobilnosti odredjenih segmenata, jačanja ili istezanja pojedinih mišića ili mišićnih grupa, korekcija posture, balansa, kordinacije. . . Grupna kineziterapija u bazenu (sa jasno definisanim setovima vježbi prema dijagnozi) Grupna kineziterapija u sali ( vježbe dizajnirane prema dijagnozi, Yoga. . . ) Masaža (manuelna/ podvodna tuš masaža/ limfna drenaža) Balneoterapija ( blatna pakovanja ili kupke, mineralne kupke) Elektro/ sono/lasero/magneto terapijske procedure

• Efekti 4 sedmičnog kombinovanog fizikalnog tretmana su nedvosmisleni i prezentovani su na Kongresima udruženja fizijatara, Mediteranskom kongresu fizikalne medicine, godišnjoj konferenciji Bekhterev Norge. . . • Sažetak iz studije koja se bavila evaluacijom rezultata liječenja pacijenata sa AS (126 pacijenata)koji su boravili u Institutu Igalo tokom 2015. god, a prikazani su u Stavangeru u Norveškoj aprila 2017 g. pokazuju sledeće: Table 1. Representation of men and women in the study Gender Number and percentage Men 79 (62, 2%) Women 47 (37, 8%)

Table 2. Representation by age and duration of illness Average Min. Max. Stand. Dev (SD) Age 53, 1 25 74 ( 10) Duration of illnes 19. 67 1 47 (12, 67) Duration of disease Age < 30 years 2% > 31 years 24% <5 years 20% 31 -50 years 35% 21 -30 years 23% >51 years 62% < 30 years 6 -10 years 9% 31 -50 years >51 years 11 -20 years 24% <5 years 6 -10 years 21 -30 years > 31 years 11 -20 years

Table 3. The average number of active and passive therapy on a daily basis Average Min. Max. Stand. Dev (SD) Number of activ treatments 3, 31 2 5 (0, 7) Number of pasive treatments 2, 23 1 4 (0, 62) Table 4. Displaying and comparison of subjective measures at the baseline and in the final examination Objective measures Week 0 (SD) Week 4 (SD) t p-value General health status(VAS) 4, 95 (2, 17) 1, 99 (1, 58) 15, 852 <0. 001 Pain (VAS) 4, 50 (2, 08) 1, 76 (1, 44) 15, 852 <0. 001 BASDAI (VAS) 4, 33 (2, 01) 1, 82 (1, 26) 15, 462 <0. 001 BASFI (VAS) 3, 92 (1, 99) 1, 71 (1, 51) 13, 474 <0. 001 Morning stiffness (min) 52, 30 (42, 07) 22, 43 (22, 38) 9, 597 <0. 001 Morning stiffness(min) Objective measurements week 0 60 week 4 50 6 5 40 4 30 3 20 2 10 1 52. 3 22. 43 0 0 General health Pain BASDAI BASFI Morning stiffness week 0 week 4

Table 5. Displaying and comparing the measures of spinal mobility at the baseline and in the final examination Spinal mobility Week 0 (SD) Week 4 (SD) t p-value (cm) Occiput-wall 5, 22 ( 8, 28) 3, 41 (6, 73) 6, 063 <0. 001 Chest expansion 2, 54 (1, 29) 3, 76 (1, 38) 16, 301 <0. 001 Original schober test 3, 01 (1, 33) 4, 02 (1, 49) 14, 584 <0. 001 Lat. flexion right 50, 79 (18, 25) 46, 50 (17, 07) 13, 996 <0. 001 Lat. flexion left 51, 16 (18, 37) 47, 11 (17, 31) 13, 996 <0. 001 Spinal mobility Original schober test Spinal mobility 4. 02 3. 01 Lateral flex. left 47. 11 51. 16 Chest expansion 3. 76 2. 54 Occipitum-wall Lateral flex. right 3. 41 46. 5 50. 79 5. 22 0 1 2 3 4 5 6 0 10 20 week 4 30 week 0 40 50 60

ASAS 5/6 improvement from the domain Patient Global 60%, Pain 61%, BASFI 56%, BASDAI (questions 5 and 6) 58%, CRP 24% and Lateral spinal flexion 8% , as a whole 53, 4% Table 6. Preview medical therapy with an overview of changes in dose after the physical treatment Type of medication Same dose Reduced dose Not taken medicine Increased dose NSAIDs 38 (30, 2%) 29 (23%) 58 (46%) 1 (0, 8%) Analgesics 21 (16, 8%) 31 (24%) 74 (59, 2%) 0 (0%)

Rezime: Fizikalni tretman ima blagotvoran efekat za pacijente koji boluju od IRB. Naša preporuka je da se primenjuje kao obavezan oblik lečenja pacijenata sa IRB Prilikom propisivanja fizikalnih procedura, važno je uzeti u obzir opšte stanje pacijenta i prisustvo komorbiditeta Dobro uravnotežen fizikalni tretman treba da sadrži aktivne terapije usmjerene na poboljšanje pokretljivosti , povećanje fleksibilnosti i izdržljivosti ali i terapije s ciljem smanjenja boli i napetosti u tjelu i relaksacije Zapaljenski reumatizam kao hronična bolest terapijski se treba tretirati sa svih aspekata Fizikalna terapija raspolaže terapijskim alatima koji imaju veliki terapeutski potencijal koji je nedovoljno zastupljen u liječenju Neophodna je tesna saradnja između reumatologa i specijaliste fizikalne medicine sa učešćem referentnih institucija koje pružaju liječenje reumatskim pacijentima Neophodno je uspostaviti protokole fizikalnog tretmana koji se, bez većih troškova, mogu primijeniti u jedinicama za rehabilitaciju i lokalnim zajednicama

Hvala na pažnji