Fistules artrioveineuses durales intracrniennes Anthony FICHTEN DES Avril

Fistules artério-veineuses durales intracrâniennes Anthony FICHTEN DES – Avril 2003

Introduction • Malformation vasculaire durale acquise • Dans la paroi d’un sinus ou juste à côté • Artères afférentes durales • Veines efférentes finales = sinus veineux • Entre les deux, drainage veineux variable => classifications

Afférences : carotide externe

Afférences : vertébro-basilaires

Afférences : carotide interne

Image fistuleuse linéaire

FAVD type 3 ptérionale

FAVD de la tente

FAVD du clivus

Physiopathologie 1. Microshunts AV intraduraux physiologiques 2. Pathologies de la duremère Traumatisme (fractures, craniotomie…) « Inflammation » = hypervascularisation Þ ouverture des microshunts 3. Thrombose veineuse cérébrale (TVC) Gêne au drainage veineux : TVC Troubles de l’hémostase : TVC aussi

Thrombose veineuse cérébrale

Classifications • Multiples : Borden, Djindjan, Cognard… • Basées sur le mode de drainage veineux • Corrélées aux manifestations cliniques – Sans drainage veineux cortical (DVC) : « bénin » – Avec drainage veineux cortical : agressif • Passage possible d’un grade à l’autre – Spontané – Après traitement incomplet

THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE

FAVD à drainage veineux cortical : à propos de 38 cas

Matériel et méthode • • • 38 observations de fistule de type 3 28 hommes / 10 femmes ge moyen = 57 ans Clinique / radiologie / traitement Évolution clinique et artériographique

Résultats : clinique

Résultats : score WFNS d’entrée Sur 24 patients ayant saigné

Résultats : scanner en cas d’hémorragie

Artériographie cérébrale • Pour hémorragie méningée ou hématome – Vertébrales + carotides communes • Étude du phlébogramme +++ – Séquelles de thrombose veineuse cérébrale – Faisabilité du traitement endovasculaire • Diagnostic parfois difficile : – Thrombose partielle / compression par hématome – MAV corticale avec participation méningée ?

Topographie des fistules Convexité paramédiane 7 Étage antérieur 4 Tente / drainage profond 13 Ptérion 3 Sinus latéral 11

Apport de l’IRM • Diagnostic –Veines dilatées • Angioarchitecture –ARM • Localisation –Séquences T 1 T 2 –neuronavigation

Traitement • • • Si FAVD « bénigne » = guérir les symptômes Si type 3, à traiter même si n’a pas saigné Décision multidisciplinaire systématique But = exclusion complète Techniques : – Endovasculaire – chirurgical

Traitement endovasculaire Embolisation des artères afférentes (particules) • Avantages : – simple, pas cher, peu agressif • Inconvénients : – Risques = nécrose du scalp, fausse route dans anastomoses CE-vert (nœud de Bosniak) – Récidive fréquentes par recrutement d’autres afférences

Traitement endovasculaire Embolisation de la fistule par voie art (colle) • Avantages : – Simple, pas cher, peu agressif • Inconvénients : – Afférence grosse nécessaire (cathéter) – Risques = migration dans le compartiment veineux (surtout si DVC)

Traitement endovasculaire Embolisation veineuse rétrograde • Principe = occlusion de l’origine de la veine de drainage cortical (coils) • Avantage : – exclusion complète • Inconvénients : – navigation veineuse rétrograde difficile – Risque = thrombose extensive

Traitement endovasculaire Occlusion du sinus veineux porteur (coils) • Indication idéale = FAVD 2 B avec fragment de sinus exclu par TVC • Problèmes : – Passer à travers la TVC d’aval avec le guide – Cher en coils…

Traitement chirurgical • Indication : FAVD agressive • Principes = occlusion du pied de la veine de drainage corticale (clip) • Avantage : exclusion en 1 temps • Problèmes : – Repérage (angio, IRM, neuronav) – Craniotomie au ras d’un sinus

Traitement chirurgical 1. Si endovasculaire impossible ou incomplet 2. D’emblée si hématome à évacuer (4 cas) • Occlusion de l’origine de la veine de drainage – 16 patients guéris • • Inconvénient = craniotomie Problème = repérage – Artériographie parfaite – IRM – Neuronavigation

Traitement chirurgical : trucs… • Scalp : peut saigner +++ (dilat CE) • Craniotomie : voir le sinus porteur • Duremère – l’ouvrir à distance de la fistule – Lac veineux intradural artérialisé possible • Veine de drainage : identifier, clipper, vérifier

Résultats du traitement • 7 patients non traités : – 4 décédés précocement – 2 ont refusé le traitement (n’avaient pas saigné) – 1 occlusion spontanée de la fistule • 31 patients traités : – 1 seul non guéri pour raison anatomique – 30 patients angiographiquement guéris

Résultats : Glasgow Outcome Score

Conclusion • Pathologie grave si type 3 • Risque hémorragique élevé • Traitement justifié même si n’a pas saigné • But = exclusion complète – Contrôle artério tardif nécessaire – Risque de réapparition si traitement incomplet • Traitements efficaces • Diagnostic et traitement multidisciplinaires