FISIOPATOLOGIA PERITONEAL PERITONITIS Trmino genrico que describe la

FISIOPATOLOGIA PERITONEAL PERITONITIS Término genérico que describe la respuesta inflamatoria del mesotelio peritoneal ante estímulos físicos, químicos o microbiológicos.

ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA PERITONEAL

FISIOLOGÍA PERITONEAL n CAPACIDAD ABSORTIVA – Peritoneo como membrana dializadora – Linfáticos peritoneales n CAPACIDAD DE DEFENSA – Opsoninas, PMNs, macrófagos n CAPACIDAD AISLANTE – Fibrinógeno n CAPACIDAD REGENERATIVA

CLASIFICACIÓN DE LAS PERITONITIS n POR SU PATOGENIA – Primarias y secundarias n POR SU EXTENSIÓN – Generalizadas y circunscritas n POR SU ETIOLOGÍA – Sépticas y asépticas n POR SU EVOLUCIÓN – Agudas y crónicas

PERITONITIS PRIMARIA Etiopatogenia n n Peritonitis sin origen abdominal manifiesto. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Monomicrobianas – Neumococo – Estreptococo hemolítico, E. coli, Klebsiella. n n Niños (5% peritonitis), adultos (cirrosis, ascitis). El 60% son de origen nosocomial. Patogenia – Vía vaginal, diseminación hematógena, transdiafragmática – Vía transmural intestinal

PERITONITIS PRIMARIA n DIAGNÓSTICO – Paracentesis o lavado peritoneal » Gérmen único G+ » > 500 neutrófilos /ml – Laparotomía » Ausencia de punto de contaminación » Ausencia de olor n TRATAMIENTO – Sospecha: ATB basados en cultivos de orina, esputo y heces (cefotaxima, ceftriaxona, amoxicilina/cvulánico, aztreonam+glicopéptido) – Cirugía: fracaso tratamiento o drenaje de abscesos – La mortalidad de la PBE es del 30%.

PERITONITIS TUBERCULOSA n n M. tuberculosis. Rara, mas frecuente en mujeres y en pacientes con IRC en diálisis, receptores de trasplante, terapia inmunosupresora y VIH+. Secundaria a otro foco tuberculoso (pulmonar, sobre todo). La primoinfección es muy rara. A. PATOLÓGICA – Forma húmeda, exudativa (ascitis) – Forma seca » Fibrocaseosa » Fibroadhesiva (peritonitis plástica encapsulante) n TRATAMIENTO – Tuberculostáticos – Cirugía: Exploradora (biopsia)

PERITONITIS SECUNDARIA PERITONITIS GENERALIZADA n PERFORACIÓN DE UNA VISCERA – Traumatismos (incluyendo el quirúrgico) – Inflamaciones y tumores del tubo gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y tracto genitourinario. n FACTORES PRONÓSTICOS – Fuente de contaminación – Edad – Insuficiencia renal – Calidad y cantidad de las bacterias

PERITONITIS SECUNDARIA Bacteriología POLIMICROBIANAS u Estómago, duodeno, intestino delgado proximal u Stp. viridans, Stp. microaerofilos, Candida, Lactobacillus, Bacteroides, Fusobacterium u Intestino delgado distal u> Enterobacterias, > Enterococos, B. fragilis u Colon (1012/g, u B. anaerobios 1000: 1) fragilis, Eubacterium, Bifidobacterium u Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus), Enterococos

PERITONITIS SECUNDARIA TRATAMIENTO 1. - ELIMINAR LA FUENTE DE CONTAMINACIÓN 2. - ELIMINAR LAS BACTERIAS CONTAMINANTES CONTROL FUNCIONES VITALES ANTIBIOTICOTERAPIA CIRUGÍA

PERITONITIS SECUNDARIA TRATAMIENTO MÉDICO n CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES – HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIÓN – HIPOXEMIA – ILEO INTESTINAL (SNG) – SEDANTES Y ANALGÉSICOS

PERITONITIS SECUNDARIA ANTIBIOTICOTERAPIA n TRIPLE TERAPIA – Ampicilina (Enterococo G+), aminoglucósidos (enterobacterias G-), clindamicina o metronidazol (anaerobios) n DOBLE TERAPIA – Cefalosporinas 3ª generación + anaerobicida n MONOTERAPIA – Cefamicinas (Cefoxitina) – Imipenem/cilastatina, Meropenem, Piperacilina/tazobactam

PERITONITIS SECUNDARIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO n PRINCIPIO I: Reparar n PRINCIPIO II: Limpiar – Aspirar todos los fluidos y partículas sólidas – ¿Lavado peritoneal intraoperatorio? » Suero fisiológico » Povidona yodada? ? – ¿Antibióticos intraperitoneales? – ¿Desbridamiento peritoneal exhaustivo? – ¿Drenajes postoperatorios?

PERITONITIS SECUNDARIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO n PRINCIPIO III: Descomprimir – Descomprimir la hiperpresión intraabdominal secundaria al edema provocado por la inflamación y la fluidoterapia postoperatoria – Apertura simple (laparostomía)--- Cierre abdominal temporal n PRINCIPIO IV: Control – Relaparotomías planeadas (antes o durante la intervención) – Objetivo: Reexplorar, evacuar, desbridar o resecar. » » - Necrosectomías incompletas - Inestabilidad hemodinámica - Isquemia intestinal - Triada hipotermia-acidosis-coagulopatía --- UCI

PERITONITIS TERCIARIA n n n Desarrollo en la fase postoperatoria tardía Clinicamente se manifiesta como sepsis Cavidad peritoneal esteril o con microorganismos particulares, sobreinfectada por: – G (-) multirresistentes de alta virulencia (Pseudomonas) – Gérmenes de baja virulencia (Staphylococcus epidermidis, enterococo y Candida) n n Inutilidad de T. antibiótico o quirúrgico ¿TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA LA RESPUESTA SISTÉMICA?

PROPAGACIÓN COLECCIONES INTRAABDOMINALES

PERITONITIS SECUNDARIA Abscesos intraabdominales n ETIOLOGÍA: – Perforaciones viscerales (apéndice, vesícula biliar y colon) – Intervenciones quirúrgicas sobre tubo digestivo (dehiscencia de sutura) – Peritonitis generalizadas no tratadas completamente n BACTERIOLOGÍA: – Polimicrobianos (E. coli, Estreptococos, Klebsiella y Bacteroides)

ABSCESOS INTRAABDOMINALES DIAGNÓSTICO n SINTOMATOLOGÍA – Persistencia o reaparición del cuadro clínico de peritonitis – Fiebre séptica, leucocitosis. n RADIOLOGÍA – Gas extraintestinal (nivel hidroaéreo) – Derrame pleural, elevación diafragma n n ECOGRAFÍA Y TAC GAMMAGRAFÍA – Galio, leucocitos marcados con Indio

ABSCESOS INTRAABDOMINALES TRATAMIENTO n DRENAJE TEMPRANO, COMPLETO Y MANTENIDO RUPTURA TARDÍA – Peritonitis generalizada – Diseminación a través del diafragma (empiema, fístula traqueobronquial) – Ruptura a víscera hueca o maciza próxima – Necrosis de un vaso sanguíneo importante y hemorragia

ABSCESOS INTRAABDOMINALES TRATAMIENTO n DRENAJE PERCUTÁNEO – – – De elección Eco o TAC dirigido Criterios » Cavidad única » Vía percutánea segura n DRENAJE QUIRÚRGICO – – Fallo del drenaje percutáneo Abscesos relacionados con carcinomas o pancreatitis Asociados a fístula intestinal Sospecha de absceso, no localizado por ECO o TAC

ABSCESO SUBFRÉNICO DERECHO n ETIOLOGÍA – – – n Secundario a ruptura de abscesos hepáticos Asociado a cirugía gástrica o duodenal Contaminación del espacio subfrénico derecho durante una peritonitis generalizada DIAGNÓSTICO – Fiebre y dolor en H. D. – Rx: » Derrame pleural o atelectasia basal derechos (90%) » Nivel hidroaéreo (25%) n TRATAMIENTO – Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal derecha trans o extraperitoneal)

ABSCESO SUBFRÉNICO IZQUIERDO n ETIOLOGÍA – Esplenectomía – Pancreatitis aguda n CLÍNICA – Fiebre y dolor en HD. Signo de Kher. – Rx: Derrame pleural izquierdo n TRATAMIENTO – Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal izquierda o vía posterior)

ABSCESOS PÉLVICOS n ETIOLOGÍA – – – n Diverticulitis de colon Apendicitis Peritonitis generalizada CLÍNICA – Dolor poco localizado. Tenesmo rectal y vesical. Diarrea – Palpación por tacto rectal y vaginal n TRATAMIENTO – Drenaje por vía rectal o vaginal

ABSCESOS PANCREÁTICOS n ETIOLOGIA – – – n Pancreatitis aguda Pseudoquistes pancreáticos infectados Traumatismos pancreáticos POLIMICROBIANOS – Anaerobios G – (E. coli) – Stafilococcus (tras intervenciones abdominales por pancreatitis aguda) n TRATAMIENTO – No accesibles a drenaje percutáneo – DRENAJE ABIERTO

ABSCESOS RETROPERITONEALES n CLASIFICACIÓN – – – n n Perinefríticos Retroperitoneo superior (páncreas) Pélvicos Combinados Musculares (psoas, ilíaco, glúteo) Diagnóstico de sospecha difícil TRATAMIENTO – Antibióticos – Drenaje (percutáneo o abierto) 50% de mortalidad en presencia de FMO

n ABSCESO SUBHEPÁTICO DERECHO – ETIOLOGÍA » Cirugía gástrica » Cirugía árbol biliar » Apendicitis. Cirugía del colon. n ABSCESO EN EL SACO MENOR (transcavidad de los epiplones) – ETIOLOGÍA » Abscesos pancreáticos o pseudoquistes infectados » Perforaciones de ulcus cara posterior gástrica

PERITONITIS ASÉPTICAS IRRITACIÓN MECÁNICA O QUÍMICA DEL PERITONEO n ETIOLOGÍA: n – Irritación mecánica provocada por el cirujano (manejo de las vísceras, talco, compresas, suturas) – Cuerpos extraños (reacción granulomatosa) – Secreciones (bilis, jugo gástrico o pancreático, orina) y sangre

BRIDAS Y ADHERENCIAS PERITONEALES Inevitables tras toda intervención abdominal n Causa mas frecuente de obstrucción intestinal mecánica simple n