Fisiopatologa LCR Dr Iigo Pomposo Gaztelu Dpto de

Fisiopatología LCR Dr. Iñigo Pomposo Gaztelu Dpto. de Cirugía, Radiología y Medicina Física.

Estuche rígido: parénquima, sangre y Líquido cefalorraquídeo (LCR)

Ventrículos Laterales III Ventrículo IV Ventrículo

Ventrículo Lateral Agujero de Monro Acueducto de Silvio Receso infundibular III Ventrículo IV Ventrículo Agujero de Magendie

Funciones del LCR Mecánica: revestimiento hidráulico de la médula y del cerebro. El cerebro “flota” en el LCR, protegiéndolo de posibles lesiones por contusión. Como sistema linfático del SNC, y sirve para eliminar desechos, especialmente CO 2, lactato e hidrogeniones.

Producción de LCR [Diaria ± 500 ml. (± 0, 35 ml. /min. ) [Volumen total 90 -150 ml. (diariamente se renueva el LCR unas 4 ó 5 veces). [Plexo coroideo: > 80 %. [Resto: vasos subependimarios vasos de la piamadre y el propio parénquima cerebral.

Plexo Coroideo Activo bomba Na+-K+ ATP anhidrasa carbónica E GR N SA Endotelio Microvillis Tight Junctions LCR

Características del LCR Transparente. Turbio si > 400 leucos (infección. . . ) Glucosa (65 % del valor plasmático) Proteínas (0, 5 %). si bloqueo circulación LCR, acumulándose caudalmente (Signo de Froin). NO Fibrinógeno (no coagula, salvo proteínas) No eritrocitos, salvo en HSA Cloro > en sangre Neurotransmisores

Circulación del LCR Gradiente de presión: cilios plexo coroideo, pulso arterial y respiración Circuito: ventrículos espacio subaracnoideo hemisf. cerebrales (absorción).

Absorción LCR Vellosidades aracnoideas (corpúsculos de Pachionni) Penetran en venas y senos durales y permiten un flujo unidireccional por presión hidróstatica. Otros vías 2 as: parénquima, vainas nerviosas, espacios subaracnoideos.

FUNCION PRODUCCION CARACTERISTICAS PRINCIPALES CIRCULACION ABSORCION Exceso producción - defecto absorción, acúmulo de LCR: HIDROCEFALIA

HIDROCEFALIA

Definición Hidrocefalia tamaño ventricular, ± aumento de la PIC, producido por disbalance entre la producción y la absorción de LCR

Clasificación COMUNICANTE NO COMUNICANTE Ambos tipos pueden ser a su vez congénitas o adquiridas, por lo que las posibles etiologías son muy numerosas

Hidrocefalia Comunicante Comunicación entre ventrículos. absorción vellosidades aracnoideas producción de LCR (excepcional) CONGENITAS: u u u Inflamación leptomeníngea. Incompetencia vellosidades aracnoideas Encefalocele. Quistes benignos. Mielomeningocele y Arnold-Chiari.

Hidrocefalia Comunicante ADQUIRIDAS: u u u u Meningitis infecciosa Hemorragia subaracnoidea Postraumática Aracnoiditis química Trombosis venosa Hidrocefalia del adulto (a presión normal) Papiloma del plexo coroideo Hipertrofia del plexo coroideo.

Hidrocefalia No Comunicante Bloqueo antes de forámenes de Lushcka y Magendie. NO COMUNICA el sistema ventricular con el espacio subaracnoideo. También se dividen en congénitas y adquiridas.

Hidrocefalia No Comunicante CONGENITAS: u u u u Atresia del foramen de Monroe. Estenosis del acueducto de Silvio. Estenosis de Luschka y Magendie. Malformación de Arnold-Chiari. Malformación de Dandy-Walker. Anomalías de base de cráneo. Hemorragia intraventricular prematuro.

Hidrocefalia No Comunicante ADQUIRIDAS: u u u Neoplasias: Supra o infratentoriales. Hemorragia intraventricular. Ventriculitis química.

Clínica NEONATOS Y LACTANTES: 1 MACROCRANIA u u u Macizo facial normal Fontanelas a tensión Diástasis de suturas Distensión venas cuero cabelludo Ruido de "olla cascada"

Clínica NEONATOS Y LACTANTES: 2 SINTOMAS VISUALES u. Estrabismo alteración del VI par u. Síndrome de Parinaud o mirada en "puesta de sol” Pérdida de visión por compresión del nervio óptico. u

Clínica NEONATOS Y LACTANTES: 3 4 HIPERTENSION INTRACRANEAL u u Letargia Vómitos RETRASO PSICOMOTOR

Clínica NIÑOS MAYORES Y ADULTOS: No hay capacidad de adaptación a la hidrocefalia, cráneo cerrado. Aguda, hipertensión intracraneal y su tríada: u cefalea, u vómitos y u letargia.

Hidrocefalia Normotensiva u Dilatación ventricular sin aumento PIC u Alter. elasticidad paredes ventriculares Adultos >5ª década. Tras TCE, HSA. . . pero en la mayoría causa desconocida. u u Tríada característica de Hakim-Adams: l demencia, l alteración de la marcha e l incontinencia de esfínteres.

Diagnóstico 1 2 3 Fundamentalmente por la clínica. Medición del perímetro craneal. 4 Rx simple de cráneo: u Distensión de suturas en lactantes u Impresiones digitales. u Signos de erosión en la silla turca. TAC craneal, más efectivo. 5 RMN, mejores imágenes anátomicas.

Diagnóstico 6 ECOGRAFIA transfontanela. Intraútero. 7 TRANSILUMINACION de la fontanela. 8 MONITORIZACION DE LA PIC 9 VENTRICULO/ CISTENOGRAFIA. 10 Otras: DOPPLER PET TRANSCRANEAL.

Tratamiento Eminentemente quirúrgico. La evolución natural cursa con mortalidad elevada. El tratamiento etiólogico sería lo ideal, pero no siempre es posible. Obstrucción parcial, hidrocefalia detenida que no precisa tratamiento.

Tratamiento Médico 1. ACETAZOLAMIDA: inhibidor de anhidrasa carbónica. En general suele ser insuficiente. 2. DIURETICOS OSMOTICOS: Manitol, urea y furosemida. Eliminan agua extracelular por un gradiente osmótico con el plasma. Pueden producir alteraciones en los iones plásmaticos. 3. PUNCION LUMBAR: Util en algunos casos, CONTRAINDICADA EN OBSTRUCTIVA.

Tratamiento Quirúrgico 1. Reducción formación de LCR. Excisión ó cauterización plexo coroideo: Dandy, abandonados por su alta mortalidad. 2. Derivación del LCR a un lugar donde puede ser absorbido. Ventrículo-peritoneal (VP), Ventriculo-atrial (VA) y Lumbo-peritoneal (LP). 3. Bypass de la obstrucción a nivel ventricular.

Derivación Ventrículo-peritoneal Catéter ventricular

Derivación Ventrículo-peritoneal Válvula

Derivación Ventrículo-peritoneal Catéter peritoneal

Complicaciones Derivación V-P 1. Infección: meningitis. Retirar válvula, tratamiento antibiótico y reimplantación. 2. Lesión órganos. Cerebral, vísceras, migración. 3. Malfuncionamiento: Ventricular, valvular o peritoneal

Complicaciones Derivación V-P

Complicaciones Derivación V-P

Complicaciones Derivación V-P 4. Exceso drenaje: cefalea intermitente, pinzamiento del sistema ventricular e incluso aparición de un hematoma subdural ex -vacuo.

Complicaciones Derivación V-P 5. Subdrenaje: drenaje insuficiente.