FISIOLOGIA FETAL OBST NINFA TORRES N COORDINADORA DEL

FISIOLOGIA FETAL OBST. NINFA TORRES N COORDINADORA DEL SRH HONADOMANI SAN BARTOLOME

FISIOLOGIA FETAL n n Marcada por mecanismos desarrollados para adaptarse a vivir en condiciones de pobre oxigenación durante su vida intrauterina. Fundamentalmente de tipo cardiocirculatorio y hematológico

SISTEMA VASCULAR n n El sistema vascular aparece hasta mediados de la tercera semana, aparecen estructuras que van a ayudar a obtener constituyentes. Tenemos hallazgos primitivos, dentro de éstos, -El saco vitelino que origina los vasos sanguíneos y las células endoteliales, -Los capilares superiores del saco vitelino formaron los vasos vitelinos -Los del borde inferior los vasos umbilicales.

SISTEMA VASCULAR n Conforme el disco embrionario se va rotando ventralmente se va reduciendo el espacio que hay entre estas estructuras de manera que al final del tercer mes existe una obliteración, quedando al final únicamente los vasos umbilicales

Circulación fetal La circulación fetal desde la placenta, órgano donde el feto intercambia sus productos metabólicos residuales y obtiene el oxígeno, glucosa, aminoácidos, grasas, crecimiento. n

Estructuras anatómicas: Vena umbilical: n vaso que va desde el cordón umbilical hasta el hígado, el cual lleva sangre oxigenada al cuerpo. Arterias umbilicales: n vasos desde el sistema arterial fetal hasta el cordón umbilical, su función es transportar sangre no oxigenada. n Conducto venoso: n Vaso que conecta el hígado con un vaso mayor (vena cava inferior). Foramen oval: n Abertura interaurícular cuya función es facilitar el movimiento de la sangre oxigenada a través del cuerpo del feto. Conducto arterioso: n Comunica la arteria pulmonar y la aorta. n Vaso mayor que suministra sangre oxigenada al cuerpo.

Circulación fetal n Esta sangre procedente de la placenta con porcentaje de oxígeno elevado, llena de nutrientes adecuados, se canaliza por vena umbilical vía cordón umbilical hacia pared abdominal, y a través de vena umbilical en su trayecto intrahepático se continua con el "ductus venosus hepático¨ primer órgano fetal perfundido por sangre oxigenada.

Circulación fetal n n n El "ductus venosus hepático" es el final del trayecto intrahepático de la vena umbilical, Este vaso reduce su tamaño y actúa a manera de esfínter imponiendo un flujo acelerado en su unión con la vena cava inferior (VCI). Este cambio de tamaño y velocidad de flujo evita que la sangre desaturada procedente de los miembros inferiores y circulación abdominal pueda penetrar en el sistema de vena umbilical.

Circulación fetal n n La conexión anatómica entre la VCI y el "Ductus venosus hepático" sistema, por su orientación espacial en su unión con la AD, permite que la mayor parte de sangre saturada de O 2 procedente de vena umbilical, llegue AI a través de AD y del foramen ovale, lo que representa un 46% del volumen minuto total fetal. De esta forma, se asegura que las cavidades cardíacas izquierdas reciban sangre con un mayor porcentaje de saturación de oxigeno a fin de suplir la mayor demanda de oxígeno de la circulación coronaria y circulación cerebral.

Circulación fetal n La mayor parte de la circulación venosa de retorno del feto, con menor porcentaje de oxigeno, procedente de la porción superior del cuerpo fetal, llega por VCS a la AD, VD y arteria pulmonar. n La AD También recibe la sangre desaturada del retorno venoso periférico inferior vía VCI y de la circulación coronaria de retorno, a través del seno coronario y ambos se incorporan al flujo de VD

Circulación fetal n Los pulmones del feto en ausencia de su función de intercambio gaseoso, solo reciben una pequeña proporción del volumen de sangre el 4 -15% de lo que expulsa el VD hacia arteria pulmonar. n En su mayor parte la sangre de arteria pulmonar, se deriva hacia aorta torácica a través del conducto arterioso ( Ductus), que transporta un 60% del volumen sanguíneo total hacia Aorta torácica y aorta abdominal.

Circulación fetal n n n El VD mantiene preferentemente la circulación torácica y abdominal vía arco de Ductus mientras el VI mantiene la circulación coronaria y cerebral vía Arco aórtico. Por tanto ambos ventrículos y arterias soportan la presión sistémica de la Aorta. La circulación fetal se completa continuándose con la aorta abdominal donde se distribuye el flujo sanguíneo para las vísceras abdominales y arterias iliacas y circulación de MI

Circulación fetal n El mayor volumen sanguíneo de la aorta abdominal lo reciben ambas arterias umbilicales que se dirigen hacia la pared externa abdominal bordeando la parte superior de la vejiga urinaria, para constituir las dos arterias umbilicales del cordón umbilical en su trayecto intrabdominal, cerrando así la circulación fetoplacentaria con el transporte de sangre desaturada para su depuración y recambio placentario.

¿Cómo funciona el sistema cardiocirculatorio fetal? Ø Ø La circulación fetal se caracteriza Por la existencia de una serie de cortocircuitos fisiológicos: - Conducto venoso de Arancio - Foramen oval - Ductus arteriosus de Botal Aseguran el mayor aporte de oxígeno a los órganos vitales para el feto (placenta, corazón, cerebro y suprarrenales).

FLUJOS PREFERENCIALES n a) La sangre de la VCI transporta O 2 a elevada concentración (saturación 75%) de la placenta se dirige preferencialmente hacia la AI a través del foramen oval. Esto garantiza la oxigenación adecuada del cerebro y del miocardio fetal. ( cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal)

FLUJOS PREFERENCIALES b) La sangre de la VCS llega a la AD se dirige al VD -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. n La resistencia pulmonar elevada no permite flujo sanguíneo a los pulmones. n El bajo nivel de p. O 2 de la sangre arterial fetal ("hipoxia fisiológica") resulta crucial porque mantiene el ductus arteriosus abierto y el arbol vascular pulmonar contraido.

Flujo sanguineo a la AD VCI, VCS, Senos Coronarios. VCI: tiene 3 orígenes: 1. Retorno venoso de la porción sistémica interior Sa. O 2 40%. 2. Retorno de la placenta-vena umbilical-conducto venoso Sa. O 2 83%. Esto garantiza la oxigenación del cerebro y del miocardio fetal. 3. La sangre de las venas hepática que recogen sistema porta, ramas hep. De vena umbilical, art. Hepática. VCS: llega AD-VD-Art. Pulmonar-Conducto arterioso botal y Aorta descendente. Sa. O 2 43%, …hacia la placenta Seno Coronario: procede del miocardio y penetra a la aurícula derecha-VD, Sa. O 2 20%

Flujo sanguineo a la Auricula Izquierda A la AI llega la sangre de Vena pulmonares con Sa. O 2 45% y la sangre del agujero oval resulta con Sa. O 2 60%: El agujero oval permite el paso de la sangre procedente de la VCI directamente desde la AD hacia la AI, de ahí al VI-Aorta y territorio braquicefálico.

Distribucion De La Sangre Desde El Corazon Desde el VD VD recibe el 65% de la sangre que retorna al corazón y envía hacia la art. Pulmonar, luego cruza hacia la Aorta descendente a través de conducto arterioso botal. Desde el VI n El VI recibe al rededor 35% del retorno sanguíneo al corazón y sale con Sa. O 2 de 60%. n Se dirige al miocardio, cerebro, porción somática superior y se dirige por la aorta, cuerpo y la placenta. n

SISTEMA CARDIOVASCULAR n La circulación fetal: ¨ Sector pulmonar: Resistencia Flujo. ¨ Sector Placentario: Resistencia Flujo. ¨ Conexiones: Sangre O 2 placenta. ¨Sistema Venoso Fetal. - Feto AT: PA FCF - Redistribución del Gasto cardiaco.

Gasto Cardíaco Fetal Ø Ø Volumen de eyección cardíaco (rendimiento cardíaco) muy alto en relación a su tamaño corporal y su metabolismo basal, debido a : -Los dos ventrículos funcionan en realidad en paralelo). -Aumento de velocidad del flujo sanguíneo -Frecuencia cardíaca fetal elevada ( aprox. el doble que la del adulto - 140/160 lpm -). El gasto cardíaco o volumen-minuto del corazón fetal es 3 veces superior al del adulto , asegura un adecuado transporte de oxígeno fundamentalmente hacia los órganos vitales para el feto.

Gasto Cardíaco Fetal n n n El cordón umbilical transporta el " volumen de intercambio". El volumen de sangre oxigenada procedente de la placenta versus al volumen de sangre desaturada procedente del feto ha de tener un volumen proporcional en la circulación feto-placentaria de cordón. De no ser así una circulación acabaría drenando en el tiempo en la otra circulación. En este conjunto, el corazón fetal mantiene la circulación intrafetal de forma proporcionada transportando la sangre saturada de O 2 a través de su comunicación interauricular hacia corazón izquierdo mientras que el corazón derecho utiliza el conducto arterioso con la sangre más desaturada hacia la aorta descendente. La circulación intra-fetal mantendría el "volumen de mezcla efectivo" aquel que utiliza el feto para efectuar su oxigenación.

Gasto Cardíaco Fetal n n El volumen minuto del corazón fetal es elevado, unos 200 ml por kg/min. , aproximadamente el 50% de este volumen lo envía el corazón fetal hacia placenta vía cordón umbilical y el otro 50% lo utiliza el propio feto para su circulación propia. Existen dos circulaciones en paralelo. La intrafetal y la circulación placentaria, intercomunicadas por la circulación feto-placentaria mediante el cordón umbilical

Hematología fetal Hematopoyesis fetal : n Acontece en distintos puntos a lo largo del embarazo : -Primeros dos meses : En el mesénquima perivitelino. -1. 5 a 7 meses : En el hígado. -3. 5 a 9 meses : En la médula ósea, como en el adulto. n Los primeros eritrocitos son nucleados y al progresar en el desarrollo se vuelven anucleados. n La vida media de los eritrocitos fetales son 2/3 partes de la del adulto. En el adulto la vida media del eritrocito es de 120 días en el eritorcito fetal es de 80 -90 días

Mecanismos Hematológicos De Adaptación Fetal n A pesar del bajo nivel de p. O 2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos órganos fetales, merced a los siguientes cambios adaptativos : a)Poliglobulia (“efecto Everest intrauterino”) : El hematocrito fetal es de 60 -65%, con hematíes inicialmente nucleados, con menor dotación enzimática y vida media corta.

Mecanismos Hematológicos De Adaptación Fetal b) Tipo de Hb: 75% Hb. F y 25% Hb. A al nacimiento (adultos: 95% Hb. A). La hemoglobina de los hematíes fetales tiene una gran afinidad por el oxígeno (se une al oxígeno incluso cuando los valores de p. O 2 son muy bajos), lo que permite que se halle muy saturada de oxígeno. La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada hacia la izquierda en comparación con la de la madre c) Menor concentración de 2, 3 -difosfoglicerato (2, 3 -DPG) en los eritrocitos fetales, lo que determina una menor disociación de la Hb.

Hematíes Fetales n Tipos de hemoglobina : A lo largo de la vida intrauterina el feto posee distintas formas de hemoglobina : -Hb de Gower, de producción predominante en saco vitelino durante los dos primeros meses; presenta dos tipos : I : Posee cuatro cadenas polipeptídicas cortas (ε). II : Posee 2 cadenas α y 2 cadenas ε. -Hb. F (fetal) : 2 cadenas α + 2 cadenas γ. Es alcalino resistente. De producción predominante en hígado. -Hb. A (adulta) : 2 cadenas α + 2 cadenas β, De producción predominante en médula ósea y linfáticos.

Mecanismos Hematológicos De Adaptación Fetal n n n Al nacimiento su concentración es de un 75% de Hb. F (que puede aún persistir hasta el año de vida) y un 25% de Hb. A (frente al adulto que es de un 95% de Hb. A). La hemoglobina de los hematíes del feto tiene mayor afinidad por el oxígeno, aún con valores de p. O 2 muy bajos, por lo que se halla muy saturada del mismo. La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada a la izquierda respecto a la de la madre : la menor concentración de 2, 3 -difosfoglicerato (2, 3 DPG) en los eritrocitos fetales, determina menor disociación de la hemoglobina, pudiendo transportar mayor cantidad de oxígeno.

FISIOLOGÍA FETAL n El Feto no solamente tiene que adaptarse a un entorno completamente nuevo, sino que además esta transición va acompañada de hipoxia y acidemia. Para hacer frente al parto, el feto cuenta con MECANISMOS DE DEFENSA que le permiten afrontar una pronunciada deficiencia de oxígeno.

FISIOLOGÍA FETAL O 2 que afecta a órganos centrales O 2 que afecta a la sangre arterial O 2 tejidos periféricos

Circulación Neonatal Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes

Circulación Tras El Nacimiento : n n La interrupción de la circulación umbilical en el parto, junto a la expansión pulmonar y vasodilatación de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca el cierre de los cortocircuitos fisiológicos, que se colapsan. El aumento de la tensión de oxígeno conduce también al cierre del ducto arterioso, a la vez que dilata el lecho vascular pulmonar. Se establece así una circulación como en el adulto.

1. CIERRE DE LA CIRCULACIÓN UMBÍLICO PLACENTARIA ØSe produce con la, ligadura del cordón umbilical. ØLa exclusión de la placenta provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica con aumento de la presión aórtica a mayores niveles que la presión de la arteria pulmonar. ØAl ligar el cordón cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la VCI al corazón del recién nacido.

2. CIERRE E INVERSIÓN DE LOS FLUJOS SANGUÍNEOS POR LOS CIRCUÍTOS FETALES Cierre del foramen oval Se produce en las primeras horas de vida por: • Disminución del retorno venoso y consecuente disminución de la presión en la AD. • Aumento del flujo pulmonar con aumento de la presión de la AI. • Mayor presión de la AI respecto a la AD, aunada a la presión intratoráxica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval.

3. AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR Ø En la vida fetal, la circulación pulmonar está disminuida: RP *Hipoxemia fetal *Alvéolos están colapsados, ØEn el momento del nacimiento: *Disminuye la resistencia, *Flujo pulmonar de 4 a 10 veces más que en el feto. Ø Estos cambios son consecuencia de la expansión de los alvéolos por la respiración que aumenta la Pa. O 2 y la saturación de hemoglobina a 96%. El O 2 tiene acción vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares.

Causas de la Adaptación Circulatoria : Nacimiento Separación de la Placenta Expansión pulmonar - de la Resist. Vascular - Expansión del lecho vascular Periférica (sistémica) - Reversión del flujo sanguíneo a nivel del conducto arterioso - de presión en el VI - de presión en la AI - Cierre gradual del foramen oval - Constricción gradual del conducto arterioso por de la p. O 2 pulmonar - de la p. O 2 y de la p. CO 2 - de la resistencia vascular pulmonar - del flujo sanguíneo pulmonar - de presión en la arteria pulmonar

Cambios del mecanismo circulatorio al nacer ESTRUCTURA FUNCION PRENATAL FUNCION POSNATAL VENA UMBILICAL Lleva sangre oxigenada desde la placenta al hígado y corazón Se oblitera, convirtiéndose en el Ligamento Redondo del hígado CONDUCTO VENOSO Lleva sangre oxigenada de la vena umbilical a la VCI Se oblitera, convirtiéndose en el ligamento venoso VCI Lleva sangre oxigenada de la vena umbilical y del conducto venoso, y sangre mixta que procede del cuerpo y del hígado Sólo transporta sangre desoxigenada procedente del cuerpo AGUJERO OVAL Comunica Ad con AI Cierre funcional a los 3 meses ART. PULMONARES Lleva sangre mixta hacia los pulmones Lleva sangre desoxigenada hacia los pulmones CONDUCTO ARTERIOSO Deriva sangre mixta de la art. Pulmonar a la aorta Generalmente se ocluye a los 4 meses, convirtiéndose en el ligamento arterioso AORTA Recibe sangre mixta del corazón y de Transporta la sangre oxigenada la arteria pulmonar que sale del VI ART. UMBILICALES Lleva sangre oxigenada y desoxigenada a la placenta Se obliteran, convirtiéndose en los Lig. Vesicales de la pared abdominal anterior.

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