FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO DRA ROXANA VILLACORTA

FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO DRA. ROXANA VILLACORTA ACOSTA Médico – Reumatólogo Miembro de la Sociedad Peruana de Reumatología DR. EDGAR FERMÍN YAN QUIROZ Médico Cirujano

SISTEMA NEUROENDOCRINO HIPOTALAMO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA NERVIOSO REGULACION E INTEGRACIÓN Vía sistémica FUNCIONES ORGANICAS -Ajustes lentos y generalizados -Hormonas vertidas a la sangre HOMEOSTASIS SNP División Eferente Sistema Autónomo Sistema somático sensitivo División Aferente SNC -Cerebro -Médula espinal -Acción consciente -Percibe el m. ext. - Actividad voluntaria - Contracción M. esquelético -Ajustes rápidos -Simpático -Parasimpático Regulación Funciones corporales -M. liso - M. cardíaco - Gl. Exocrinas REFLEJOS VISCERALES

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO DIVISIÓN SIMPÁTICA: • Segmentos medulares Toraco-Lumbar : T 1 –L 2 • Asta Intermediolateral: Soma de la neurona vegetativa preganglionar • Ramo comunicante blanco: Fibras pregaglionares ingresan a la cadena ganglionar. • Cadena ganglionar Paravertebral: - Cervical Superior, Medio, Inferior - Ganglios correspondientes a cada segmento medular T 1 – L 2 • Ramo comunicate gris: Algunas fibras postganglionares emergen por el nervio espinal. • Ganglios Prevertebrales: Ganglio Celíaco, Mesentérico Sup, e Inf. • Fibras Simpáticas Postganglionares: Sinapsis en Gl. Paravertebral o Prevertebral y terminan en el órgano efector.

Pupilas Glándulas salivales Corazón Bronquios pulmones DIVISION de los Hígado Estómago Intestino delgado Glándula suprarrenales Riñon Intestino grueso Recto Vejiga Genitales SIMPATICA

RUTAS DE LAS FIBRAS SIMPATICAS A nivel ganglionar las fibras preganglionares: 1) Hacen sinapsis con la N. postganglionar en el nivel medular en que penetran 2) Suben o bajan por la cadena de ganglios y hacen sinapsis en un ganglio Paravertebral de diferente nivel. 3) Recorren distancias largas y hacen sinapsis en un Ganglio Prevertebral 4) Las Fibras Postganglionares ingresan de nuevo al N. espinal ( Ramo comunicante gris) (Vasos sanguíneos, gl. sudoríparas, m. piloerector ). 5) Siguen un trayecto largo desde el asta intermediolateral hacia la médula suprarrenal (gránulos cromafínicos) para liberar Adrenalina (Ad).

1 Neurona aferente Raíz posterior 1 2 Neurona aferente Interneurona Piel 3 2 Asta intermedio lateral Neurona postganglionar Neurona preganglionar Rama gris 3 Neurona eferente Rama blanca 3 Ganglio de la cadena simpática Neurona postganglionar Ganglio simpático Músculo Estómago

DIVISION PARASIMPATICA • • Segmentos Cráneo – sacro - Núcleos de los pares craneales : III, VII, IX, X - Segmentos sacros : S 2, S 3, S 4 Ganglios de relevo: Ganglio Ciliar ( III ) G. Esfenopalatino ( VII ) G. Submaxilar ( VII ) G. Ótico ( IX ) G. localizados en el órgano efector (X) El X par tiene el 75% de fibras parasimpáticas: - Plexo Cardiovascular - Plexo Aparato Respiratorio - Plexo Tracto Gastrointestinal (1/2 superior colon) - Uréteres (1/3 superior) Fibras postganglionares S 2, S 3, S 4 (N. Pélvico) ½ distal colon, recto, ano; ½ inferior uréteres, vejiga, Genitales externos (erección).

DIVISION PARASIMPATICA

SISTEMA AUTONOMICO - DIVISIÓN SIMPÁTICA - DIVISIÓN PARASIMPÁTICA

DIVISIÓN QUÍMICA DEL S. N. A. • • • En base al Neurotransmisor liberado División Colinérgica: Acetilcolina (Ach) División Noradrenérgica: Noradrenalina, Adrenalina ( Nad, Ad ) • NEURONAS COLINÉRGICAS: - Todas las fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas - Todas las fibras post ganglionares parasimpáticas - Algunas fibras post ganglionares simpáticas ejm. Gl. sudoríparas, vasos sanguíneos cutáneos, m. piloerector • NEURONAS NORADRENERGICAS: - Fibras post ganglionares simpáticas

Parasimpático Simpático NEURONAS NORADRENERGICAS F. Preganglionares -Fibras tipo B (miellinicas) -Velocidad: 3 -15 m/sg -F. cortas -Neurotransmisor ACh Sinapsis NEURONAS COLINERGICAS -Fibras tipo B (miellinicas) -Velocidad: 3 -15 m/sg -F. largas -Neurotransmisor ACh Ach Ach Sinapsis -Ganglio Paravertebral -Ganglio Prevertebral -Médula suprarrenal -Ganglio pequeño cercano al efector -Neuronas de los plexos Ach Adrenalina F. Postganglionares -Fibras largas -Nad, ACh -Efecto Enérgico y Generalizado Corazón Vasos sanguíneos Ach Glándulas sudoríparas Vasos sanguíneos cutáneos -Fibras cortas Nad Corazón Vasos sanguíneos Ach Glándulas Músculo liso Corazón - ACh -Efecto poco Enérgico, pero localizado

TRANSMISION QUIMICA EN LOS GANGLIOS SIMPATICOS POTENCIAL DURACION TRANSMISOR RECEPTOR PPSE RÁPIDO 30 msg ACETILCOLINA (Ach) NICOTINICO PPSE LENTO 30 seg ACETILCOLINA M 2 PPSE LENTO TARDIO 4 min Gn. RH PPSI LENTO 2 seg DOPAMINA D 2

Biosíntesis y degradación de los neurotransmisores: Neurotransmisor colinérgico Axon terminal Mitocondria Acetil Co. A Colinacetiltranferasa Coa Acetilcolina Colina Vesícula sináptica Receptor colinérgico Colina Acetato Acetilcolinesterasa CÉLULA POSTSINÁTPICA

BIOSINTESIS Y DEGRADACION DE LOS NEUROTRANSMISORES α 2 NEUROTRANSMISOR COLINERGICO NEUROTRANSMISOR NORADRENERGICO

RECEPTORES COLINERGICOS NICOTINICOS Tipo II MUSCARINICOS M 1 M 2 M 3 UBICACION TIPO DE RECEPTOR Ganglios autonómicos Médula suprarrenal SNC M. Esquelético (placa motora Teminal) Excitatorio Ganglios autonómicos, SNC Músculo Cardíaco Músculo liso, Glándulas Secretoras Excitatorio Inhibitorio Excitatorio TRANSDUCCIÓN CELULAR Apertura de canales iónicos (Na+ ↑) Excitatorio ↑ IP 3 /DAG ↓ ACA, ↓ AMPc ↑ IP 3 / DAG

RECEPTORES NORADRENERGICOS UBICACIÓN TIPO DE RECEPTOR TRANSDUCCIÓN CELULAR ALFA 1 ( α 1 ) ALFA 2 ( α 2 ) M. Liso vasos sanguíneos Membrana presináptica de F. preganglionares M. Liso de vasos sanguíneos Excitatorio Inhibitorio ↑ IP 3 /DAG ↓ ACA, ↓ AMPc BETA 1 ( β 1 ) BETA 2 ( β 2 ) Músculo Cardíaco Músculo liso vascular, TGI, Tracto Bronquial Utero Membrana presináptica de F. preganglionares Tejido adiposo, Placenta Excitatorio Inhibitorio ↑ACA, ↑ AMPc ↓ACA, ↓ AMPc Inhibitorio Excitatorio ↑ACA, ↑ AMPc NORADRENER GICOS BETA 3 (β 3 )

ORGANO EFECTOR RESPUESTA COLINERGICA RESPUESTA NORADRENERGICA TIPO DE RECEPTOR RESPUESTA OJO -M. Radial iris - Esfínter del iris - M. Ciliar ------Miosis Visión cercana α 1 CORAZÓN -Nodo SA -Aurículas -Nodo AV -Has His-Purkinje -Ventrículos Cronotropismo (-) Inotropismo (-) Dromotropismo(-) β 1 β 1 β 1 Cronotropismo (+) Inotropismo (+) Dromotropismo (+) Inotropismo (+) ARTERIOLAS -Coronarias Constricción -Piel y mucosas -M. esquelético Dilatación -Cerebral -Pulmonar Dilatación α 1, α 2 β 2 α 1, α 2 α 1 β 2 α 1, α 2 Constricción Dilatación Constricción constricción Dilatación Contricción Constricción Dilatación Constricción -Visceras abdomen -Gl. Salivales -----Dilatación β 2 Contracción (midriasis) -------Relajación Visión lejana

ORGANO EFECTOR VENAS SISTEMICAS RESPUESTA COLINERGICA ---- RESPUESTA NORADRENERGICA TIPO DE RECEPTOR RESPUESTA α 1 β 2 Constricción Dilatación PULMONES -M. bronquial -Gl. Bronquiales Contracción Estimulación β 2 α 1 β 2 Relajación Inhibición Estimulación ESTOMAGO -Motilidad y tono -Esfínteres -Secreción Aumento Relajación Estimulación α 1, α 2, β 2 α 1 Disminución Contracción Inhibición INTESTINO -Motilidad y tono -Esfínteres -Secreción Aumento Relajación Estimulación α 1, α 2, β 2 α 1 α 2 Disminución Contracción Inhíbición Contracción β 2 Relajación Contracción Relajación β 2 α 1 Relajación Contracción VESICULA Y CONDUC. BILIAR VEJIGA -Detrusor -Trígono y esfínter

ORGANO EFECTOR RESPUESTA COLINERGICA RESPUESTA NORADRENERGICA TIPO DE RECEPTOR RESPUESTA URETERES -Motilidad y Tono Aumento α 1 Aumento UTERO Variable α 1, β 2 Variable ORGANOS SEXUAL MASCULINO Erección α 1 Eyaculación ----Secreción Generalizada α 1 Contracción Secreción ligera Localizada ------- PIEL -Músculos pilomotores -Gl. Sudoríparas MEDULA SUPRARRENAL Sercreción de Ad y Nad GLÁNDULAS LAGRIMALES Secreción α Secreción PANCREAS -Acinos -Islotes Aumento secreción ↑ Insulina, Gluca α α 2 β 2 Secreción disminuída Disminución Incremento

COMPARACION ANATOMICA Y FISIOLOGICA DEL S. N. A. CARACTERISTICAS SIMPATICO PARASIMPATICO FUNCIÓN Prepara al organismo para la acción Función Catabólica Conserva y almacena energía Función Anabólica EFERENCIA División Toracolumbar (T 1 – L 2) División Craneosacra III, VII , IX, X S 2, S 3, S 4 FIBRAS PREGANGLIONARES Mielínicas tipo B Velocidad 3 – 15 m/seg Mielínicas Tipo B Velocidad 3 – 15 m/seg GANGLIOS Paravertebrales Prevertebrales: Celíaco, Mesen sup, inf Pequeños próximos a las vísceras (ciliar, esfeno palatino, submaxilar, ótico) ó Células en los plexos. NEUOTRANSMISOR EN EL GANGLIO Acetilcolina FIBRAS POSTGANGLIONARES Largas, Amielínicas Tipo C 0. 7 - 2 m/sg Cortas, Amielínicas ACTIVIDAD CARACTERISTICA Enérgica y Difusa Poco Enérgica y Precisa NEUROTRANSMISOR F. POSTGANGLIONAR Noradrenalina ( la mayoría) Acetilcolina (sólo algunas como Gládulas Sudoríparas etc. ) Acetilcolina en todas las terminaciones

INERVACIÓN AUTONOMA DEL OJO Ganglio cervical superior Músculo elevador del parpado superior Segmento medular T 1 Ganglio ciliar F. SIMPATICAS: -Elevación párpado superior -Midriasis Mesencéfalo F. PARASIMPÁTICAS: -Miosis M. dilatador de la pupila (α 1) M. esfínter de la pupila

INERVACIÓN AUTONOMA DE LAS GLÁNDULAS LAGRIMAL, SUBLINGUAL Y SUBMAXILAR ü Nervio cigomático Glándula lagrimal ar Nervio maxil PUENTE Núcleo Salivatorio Superior (VII) I NEURONA Ganglio trigeminal N. petroso superficial may or Ganglio pterigopalatino Nervio intermediario Ganglio geniculado Nervio vidiano l da de Cuer no tímpa -F. PARASIMPÁTICAS ↑ secreción glandular Secreción acuosa profusa F. SIMPATICAS: ↓ secreción lagrimal Secreción espesa y viscosa ing io l v r e Ganglio simpático cervical superior ual N Plexo Carotídeo externo Ganglio submaxilar II NEURONA Ganglio raquídeo Núcleo del asta intermedio lateral (T-1) I NEURONA ü Glándula Sublingual (α 1) Glándula ü submaxilar (α 1) Arteria carótida común Médula espinal

INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Nerv. auriculotemporal BULBO RAQUIDEO Núcleo salivatorio inferior (IX) Ganglio trigeminal Ganglio ótico NEURONA PREGANGLIONAR PARASIMPÁTICA Nervio petroso menor Plexo timpánico PARÓTIDA Nervio timpánico Ganglio inferior Ganglio simpático cervical superior NEURONA POSGANGLIONAR SIMPÁTICA Arteria carótida externa F. PARASIMPÁTICAS ↑ secreción glandular F. SIMPATICAS: ↓ secreción glandular Núcleo del asta intermedio lateral (T-1) NEURONA PREGANGLIONAR SIMPÁTICA Arteria carótida común

INERVACIÓN AUTÓNOMA DEL CORAZÓN Y PULMONES Ganglio simpático cervical superior Bulbo raquídeo Ganglio simpático cervical medio Núcleo motor dorsal del X Ganglio simpático cervical inferior T 2 – T 4 Corazón F. SIMPÁTICAS: - Corazón (ß 1): Cronotropismo + Inotropismo + Batmotropismo + Dromotropismo + - Pulmones: Broncodilatación (ß 2) ↓ Secreción glandular F. PARASIMPÁTICAS: Corazón (M 2): Cronotropismo Inotropismo Batmotropismo Dromotropismo – -Pulmones: Broncoconstricción Secreción glandular Pulmones

Sistema Adenil Ciclasa - Simpático MIOCITO Adrenalina Canal de Ca 2+ AMPc dependiente tipo L Ad 1 2 1 Membrana Celular Proteína G Citoplasma AC Apertura Cierra Metabolismo Canales Iónicos Expresión de Genes AMPc Proteína Quinasa Activa ATP Proteína Quinasa Inactiva

Sistema Adenil Ciclasa - Parasimpático Vesícula de Ach Adenilato ciclasa Proteina Gi Apertura de canales de K+ Receptor M 2 NODO SINUSAL

BARORREPTORES: Vías AFERENCIAS Centro Vasomotor Área Vasoconstrictora Área Vasodilatadora Área Sensorial N. Glosofaríngeo Seno Carotídeo N. Vago Haz Bulboespinal Corazón N. Vago Barorreceptores Aórticos Arteriolas y vénulas Medula Suprarrenal EFERENCIAS

Corteza cerebral Sist. Límbico Tempera tura Hipotálamo Núcleo del tracto solitario IX PAR BR Glu Núcleo caudal e intermedio X PAR Glu GABA Seno carotídeo Arteria carótida común Núcleo motor dorsal del vago Núcleo rostral Aorta Tracto bulboespinal BR Segmento medular T 2 – T 4 Nodo SA Nodo AV Corazón Glándula adrenal (Médula) Venas Glutamato Disminución de la actividad simpática Arteriolas PA

Núcleo Paraventricular Núcleo Central de la Amígdala Aferencia del Nervio Glosofaríngeo Aferencia del Nervio Vago Núcleo del Fascículo Solitario Corteza del Cíngulo Corteza Insular Área Hipotalámica lateral Núcleo Motor Dorsal del Vago Núcleo ambiguo Eferencia del Nervio Vago

Presión Arterial Disponibilidad de O 2 (< 80 mm. Hg) CO 2 Hidrogeniones Excitación de Quimiorreceptores Via IX y X Par Centro Vasomotor Estimula Centro Vasoconstrictor Actividad Simpática Actividad cardiaca Presión Arterial Noradrenalina Vasoconstricción Periférica Estimula Medula suprarrenal

Presión Arterial (< 60 mm. Hg) Flujo sanguíneo en Centro Vasomotor CO 2 Ácido láctico Excitación intensa del Centro Vasoconstrictor Actividad Simpática Actividad cardiaca Presión Arterial Noradrenalina Vasoconstricción Periférica Estimula Medula suprarrenal

ACCIONES DE LA ADRENALINA SOBRE LOS VASOS SANGUÍNEOS La maquinaria Beta 1 produce mioconstricción por el sistema de la Troponina - Tropomiosina Vasoconstricción Riñones, Intestino, Bazo y la Piel Vaso sanguíneo intestinal Mecanismo: PLC, PIP 3 - DAG Receptor α 1 Adrenalina Vasodilatación Vaso sanguíneo del músculo esquelético Receptor ß 2 Mecanismo: Adenilciclasa, AMPc La maquinaria Beta 2 produce relajación a través del sistema Calcio - calmodulina. el sistema Ca - Calmodulina, inhibe la quinina de fosforilación, esto impide que se active la miosina y produce relajación

INERVACIÓN SIMPÁTICA DE LAS ARTERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Arteria braquial Ganglio simpático cervical medio A través de ramas del plexo braquial Ganglio simpático cervical inferior T 2 – T 8 Vasos del m. esquelético Vasodilatación

INERVACIÓN SIMPÁTICA DE LAS ARTERIAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Arteria femoral T 10 – L 2 Ganglios simpáticos lumbar y sacro A través de las ramas de los plexos lumbar y sacro Vasos del m. esquelético Vasodilatación

Célula endotelial Tejido conectivo elástico Músculo liso vascular Ach

Sistema Guanilil Ciclasa-GMPc Célula Endotelial Acetilcolina IP 2 PLC PG R DAG IP 3 L-Arginina Ca++ NOSa Ca++ Retículo endoplásmico NOSi Miosina VASODILATACIÓN NO GTP Guanilato ciclasa soluble Proteína Cinasa G Actina Citrulina Calmodulina GMPc Músculo Liso Vascular Miosina-P inactiva Relajación

INERVACIÓN AUTÓNOMA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Núcleo motor dorsal del vago Bulbo raquídeo Ganglio celíaco Ganglio mesentérico superior L 1 – L 2 F. SIMPÁTICAS: - ↓ peristaltismo - ↓ secreción glandular - Contracción de esfínteres F. PARASIMPÁTICAS: - ↑ peristaltismo - ↑ secreción glandular - Relajación de esfínteres Ganglio mesentérico inferior S 2, S 3, S 4

INERVACIÓN AUTÓNOMA DEL RIÑÓN F. SIMPÁTICAS: Actua sobre los receptores α 1 de las células yuxtaglomerulares secretando Renina Núcleo motor dorsal del nervio vago Bulbo raquídeo Segmentos torácicos de la médula espinal Glándula suprrarrenal Plexo renal Ganglio de la cadena simpática Ganglio renal en el plexo renal Riñon

La corteza suprarrenal es una verdadera glándula endocrina La médula suprarrenal es un ganglio simpático modificado Glándula suprarrenal Riñon Fibra simpática preganglionar (Nervio esplácnico mayor) Médula espinal La célula cromafín es una neurona simpática postganglionar modificada Médula suprarrenal La adrenalina es una neurohormona que entra en la sangre Vaso sanguíneo Hacia los órganos o tejidos diana

INERVACIÓN SENSITIVA DE LA VEJIGA Fase de Almacenamiento Al tiempo que la orina se acumula en la vejiga, ésta comienza a distenderse, provocando bajos niveles de aferencias (Activación de baja frecuencia) hacia la médula sacra a través del nervio pelviano RIÑON T 10 – L 2 Nervio Pelviano S 2 – S 4 Ganglio mesentérico inferior VEJIGA Nervio Pelviano Ganglio de la Raíz Dorsal Esfínter vesical interno (α 1) Núcleo de Onuf S 2 – S 4 Esfínter vesical externo

INERVACIÓN DEL MÚSCULO DETRUSOR DE LA VEJIGA Y DEL ESFÍNTER VESICAL INTERNO Tronco simpático F. SIMPÁTICAS: - Relajación del músculo detrusor ↑ Almacenamiento de orina - Contracción de esfínter vesical interno F. PARASIMPÁTICAS: - Contracción del músculo detrusor - Relajación de esfínter vesical interno RIÑON T 10 – L 2 S 2 – S 4 Ganglio mesentérico inferior VEJIGA Nervio trico Hipogás Nad Plexo hipogástrico Nad Núcleo de Onuf S 2 – S 4 Esfínter vesical interno (α 1) Nervio pudendo Esfínter vesical externo Nad = Noradrenalina Nervio esplánico pelviano

Contracción y Relajación del Músculo Detrusor de la Vejiga Vamos a hacer un detalle del mecanismo molecular de esos 2 receptores encerrados en circulo Recordando que los receptores ß 1, ß 2 y ß 3 tienen el mismo mecanismo de acción, al menos hasta la formación de AMPc Ouslander J. Management of Overactive Bladder. NEJM 2004; 350: 786 – 799.

Contracción y Relajación del Músculo Detrusor de la Vejiga Nervio Parasimpático Nervio Simpático Líquido extracelular M 3 Ca 2+ Proteína G PIP 2 PLC PIP 3 Receptor B-3 Proteina G Adenil ciclasa DAG AMPc ATP Retículo sarcoplásmico Contracción Relajación Cadena Ligera de Miosina Cinasa inactiva Cadena Ligera de Miosina Cinasa activa Actina ADP P Miosina inactiva Miosina ATPasa activa Incremento de la tensión del músculo

INERVACIÓN AUTÓNOMA DEL CONDUCTO ANAL Tronco simpático F. SIMPÁTICAS: - Contracción esfínter anal F. PARASIMPÁTICAS: - Relajación esfínter anal T 11 – L 2 S 2 – S 4 Ganglio mesentérico inferior Esfínter INTERNO involuntario del canal Ano

INERVACIÓN AUTÓNOMA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Tronco simpático F. SIMPÁTICAS: - Eyaculación Contracción del m. liso del conducto deferente, vesículas seminales y próstata F. PARASIMPÁTICAS: - Erección Vasodilatación de las arterias del tejido eréctil (cuerpos esponjoso y cavernoso) L 1 – L 2 Conducto deferente Vesícula seminal S 2 – S 4 Plexos hipogástricos Cuerpo cavernoso y esponjoso Próstata

INERVACIÓN AUTÓNOMA DEL ÚTERO Fibras aferentes para el dolor F. SIMPÁTICAS: - Contracción uterina y vasoconstricción F. PARASIMPÁTICAS - Relajación uterina T 10 – T 12 Tronco simpático Útero T 12 – L 1 A través de los plexos hipogástricos S 2 – S 4

- Función Catabólica SISTEMA SIMPATICO - Prepara la “huida o defensa” - Palidez : vasoconstricción redistribución sanguínea (m. cardíaco, m. esquelético) -↓ umbral de la formación reticular (alerta, despierto) - Cabellos se “paran” (m. piloerector) - Párpado superior abierto, Midriasis - ↑ FC, ↑ RPT, ↑ PA - Dilatación bronquial, ↑ flujo respiratorio - ↓ motilidad intestinal - Esfínteres anal y vesical inhibidos - ↑ glándulas sudoríparas (lib. energía) - ↑ glucosa y AGL séricos (energía)

RED AUTÓNOMA CENTRAL Corteza sensitiva insular anterior Núcleo Ventral Posterior Parvocelular del Tálamo Complejo Amigdaloide Núcleo Parabraquial Hipotálamo Mesencéfalo Ganglio geniculado Cuerda del timpano Nervio intermedio Núcleo del tracto solitario Lengua Ganglio inferior 2/3 anteriores: VII par (Nervio facial) I NEURONA

SISTEMA PARASIMPATICO - Función Anabólica - Párpados superior caídos o cerrados - Miosis - Frecuencia cardíaca ↓ - Presión Arterial Media ↓ - Respiración ruidosa y lenta - Actividad peristáltica excesiva - Deseos de Defecar u Orinar