FISIOLOGA DE NEUMOPERITONEO Dra Marisol Solrzano Vanegas Medico

FISIOLOGÍA DE NEUMOPERITONEO Dra. Marisol Solórzano Vanegas Medico residente I año. Cirugía General

Neumoperitoneo l l l Resultado de instilación de gas en cavidad peritoneal, habitualmente CO 2 Objetivo distender cavidad abdominal, espacio entre pared anterior y contenido abdominal Permite introducción instrumental óptico y quirúrgico

Instrumental necesario para neumoperitoneo l l Aparato insuflador automático: mantenga presión predeterminada, introduce volúmenes necesarios, medición constante presión intrabdominal, método alarmas Aguja de Veress l l Vigilancia transoperatoria: Monitor cardíaco Oxímetro pulso Capnógrafo

El insuflador en laparoscopia

l Tipos de acceso laparoscópico: – – – Técnica de aguja de Veress Inserción directa del Trócar Técnica abierta o de Hasson

Instilación CO 2 l l l Flujo inicial de 1 Lt/min, lento. Permite detectar embolia gaseosa y percutir abdomen en busca timpanismo y borramiento hepático Distensión simétrica- porque cuando hay asimetría sospecha punción inadvertida asa intestinal Palpar pared abdominal- buscar crepitación, colocación superficial de aguja

Instilación CO 2 l l Medición presión abdominal en insuflador– cercana a cero. Si presión superior 5 -6 mm. Hg colocación inadecuada Tracciona hacia arriba la pared, presión disminuye 2 mm. Hg Realizadas pruebas, velocidad de flujo CO 2 aumenta 9 L/min Hasta 15 mm. Hg, no exceder 20 mm. Hg evitar complicaciones cardiorrespiratorias, compresión diafragmática y vena cava

Parámetros fundamentales 1. 2. 3. 4. 5. Ausencia de sangre y contenido intestinal al aspirar Paso fácil de solución al inyectar, que no se recupera Verificar que la solución queda en la aguja penetra libremente en cavidad abdominal al retirar la jeringa Presión cercana a 0 al iniciar insuflación Presión que baja al aplicar tracción en pared abdominal

Parámetros fundamentales 6. 7. 8. 9. Timpanismo abdominal generalizado Borramiento área hepática Distensión simétrica abdomen Ausencia crepitación pared abdominal

GASES UTILIZADOS EN EL NEUMOPERITONEO l l l CO 2 Combustión!! OXIDO NITRICO AIRE: Irritante peritoneal HELIO – – Poco soluble Alto riesgo de embolismo aéreo. Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAX Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma.

Propiedades de un gas ideal l Absorción peritoneal mínima l Efectos fisiológicos mínimos l Excreción rápida de cualquier gas absorbido l Incapacidad para apoyar la combustión l Efectos mínimos por embolización intravascular l Solubilidad sanguínea alta.

FISIOLOGIA DEL CO 2 Ventajas Desventajas l Más • Irritación peritoneal • Dolor postoperatorio • Hipercapnia inocuo l Fácil de adquirir l Bajo costo l Fácil manejo

FISIOLOGIA DEL CO 2 l Altamente difusible y soluble en sangre l Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria l Pueden inyectarse en sangre hasta 100 ml por minuto sin que se presenten efectos metabólicos l No es muy irritante para el peritoneo y no favorece la combustión. l Causa vasodilatación periférica

FISIOLOGIA DEL CO 2 l La administración de CO 2 hasta una PCO 2 de 50 torr. l Aumenta: – – Gasto cardíaco Presión arterial media Índices de contractilidad miocárdica Disminuye la resistencia vascular periférica

FISIOLOGIA DEL CO 2 l La Hipercapnia estimula SNC al Incrementar el tono SP l Irritabilidad miocardica Arritmias l Se absorbe desde la cavidad peritoneal y se excreta por vía pulmonar

FISIOPATOLOGIA DEL NEUMOPERITONEO l Los efectos fisiologicos se dividen: – Efectos del gas – Efectos de presión

FISIOPATOLOGIA DEL NEUMOPERITONEO l Efectos – Absorcion intraperitoneal l l – del gas (CO 2) PCO 2 Amortiguadores p. H Compensacion pulmonar Acidosis l Efectos de presión Presion intraabdominal ácido carbónico

FUNCION CIRCULATORIA Efectos fisiológicos, mecánicos y quimicos l Dependen de la magnitud de aumento de la presion y del volumen intravascular l Del estado previo del sistema cardiovascualar del Px l Variables cardiovasculares: l – – PA GC l l Precarga Poscarga

FUNCION CIRCULATORIA • Aumento presión arterial medial (PAM) • Aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS) • Cambios de la frecuencia cardiaca (FC) • Aumento de la presión venosa central (PVC) • Presión de oclusión aumentada de la arteria pulmonar

FUNCION CIRCULATORIA • Disminución del índice cardiaco (IC) • Aumento de presión de llenado cardiaco • Modificaciones del eje cardiaco • Disminución de retorno venoso de los miembros pélvicos • Aumento de la presión venosa femoral, con disminución del flujo venoso

↑ Presión intraabdominal ↓ Retorno venoso ↑ Presión intratorácica ↑ Resistencia venosa ↓ Presión transmural AD Liberación de vasopresina ↑ Resistencia vascular de los órganos abdominales ↑ Resistencia vascular pulmonar ↑ Resistencia vascular sistémica ↓ Gasto cardiaco ↑ Presión arterial

FUNCION PULMONAR Mecánicos: • Aumento de la presión inspiratoria máxima • Aumento de la presión intratorácica • Disminución de la capacidad vital • Aumento de Pa. CO 2 • Disminución o sin alteración de la Pa. O 2 • Disminución de la Capacidad funcional residual (CFR) 20%

FUNCION PULMONAR l Incremento en la relación ventilación – perfusión ( V/Q) l Incremento en el gradiente A-a oxigeno l Disminución de la complianza e incremento de la distensibilidad de la pared torácica y de los pulmones l Aumento de la presión pleural l Incremento de la presión venosa central l Intubación endobronquial

SISTEMA GASTROINTESTINAL l Regurgitación l La posición durante la cirugía l El aumento de la presión intraabdominal por el neumoperitoneo que comprime el volumen residual gástrico y que favorece el paso de este contenido a través del esfínter esofágico

SISTEMA GASTROINTESTINAL l Factores – – – predisponentes al reflujo gástrico obesidad hernia hiatal diabetes y drogas como atropina y la hioscina En los pacientes con sospecha de retardo en el vaciamiento gástrico metoclopramida 10 mg oral o intravenosa Además, los bloqueadores H 2 son de mucha utilidad porque aumentan el p. H y disminuyen el volumen residual del estómago

SISTEMA GASTROINTESTINAL l Disminución del riego esplácnico, (compresión mecánica de la vasculatura mesentérica), dando como consecuencia una acidosis intramucosa gástrica. l La isquemia esplácnica es un factor de riesgo para la translocación bacteriana a través de la pared intestinal

FUNCION SISTEMA DE COAGULACION l Compresion de vena Cava l Reduccion del flujo sanguineo venoso l Trendelemburg inversa l TVP por estasis venosa en MI

RESPUESTA INMUNITARIA AL NEUMOPERITONEO l La insuflación CO 2 aumenta la diseminación e implantación tumoral. l Por las alteraciones de la inmunidad intraperitoneal, cambios en la función de la célula T, y factores mecánicos originan las metástasis en el sitio del orificio

EFECTOS CEREBRALES l PIA PIC l PRESION VENOSA VENAS YUGULARES RETORNO VENOSO DEL SNC l PRESION VENA LUMBARES QUE PRESION EN LCR ESPACIO INTRACRENEAL l CO 2 PCO 2 CEREBRAL VASODILATACION

OTROS EFECTOS l↓ FS Renal: -↓PPR ↓FG ( PIA >20 mm. Hg ↑ RV Renales > 500% ) -↑ ADH Tambien por aumento de PIC ↓Diuresis l↑ PIO cuidado en Glaucoma.

Cambios en las extremidades l La disminución del flujo venoso de las extremidades inferiores l Mayor riesgo de trombosis venosa profunda, que se exacerba con el semifowler y la PIA alta

Efectos fisiológicos del neumoperitoneo en el embarazo La adición del neumoperitoneo en un útero grávido, origina una fisiología pulmonar restrictiva mas intensa: – – Limita la expansión del diafragma, con un incremento mayor de las vías respiratorias, disminución de capacidad funcional residual. Aumento del desequilibrio V/Q. Incremento del gradiente alveolo arterial de oxigeno. Aumento de la presión pleural.

Lineamientos para la cirugía laparoscópica durante el embarazo l Vigilancia perioperatoria de los gases en sangre arterial maternos l Vigilancia l El fetal y uterina. tercer trimestre - mayor incidencia de trabajo de parto prematuro

Complicaciones Insuflación l l l Retención con disminución del p. H Hipoxemia Arritmias Dolor de hombro Disección mediastinal y escrotal

Complicaciones por aguja insuflación l l Colocación espacio preperitoneal Dióxido de carbono en epiplón o mesenterio Lesión estructuras intrabdominales Penetración a retroperitoneo

Complicaciones por trócar l l Lesión estructuras intraabdominales Lesión estructuras retroperitoneales Lesión arterias de pared abdominal Hernias de la pared

l l l Dr. Alejandro Weber S. ; Dr. Jorge Cueto G. ; Dr. Fernando Serrano B. ; Ciudad de México – México, Tecnica del neumoperitoneo. Jorge Cervante; José Felix Patiño; Cirugía laparoscópica y toracoscópica; Mc. Graw- Hill Interamericana Sabiston, Tratado de patologia quirurgica, Ed 16, Tomo. I, Cap 18 Girish P. Joshi MB BS MD FFARCSI; Anestesia para cirugía laparoscópica; Canadian Journal of Anesthesia 2002; 49: R 1 -R 5 Operatives techniques in general surgery: Laparoscopic Surgery, vol 7; Num 1

MUCHAS GRACIAS!!!