Finansowanie ochrony zdrowia mgr Sabina Pochopie Modele systemu

Finansowanie ochrony zdrowia mgr Sabina Pochopień

Modele systemu zdrowotnego Bismarcka Beveridge’a Rezydualny (rynkowy) Siemaszki

Model Bismarcka Powołanie ustawowych instytucji ubezpieczeniowych – kas chorych Utworzenie ze składek na ubezpieczenie, funduszy przeznaczonych na finansowanie określonych świadczeń przysługujących ubezpieczonym Współopłacenie składek przez pracownika i pracodawcę Zawieranie umów ze świadczeniobiorcami ochrony zdrowia na realizację świadczeń dla ubezpieczonych Swobodna możliwość wyboru ubezpieczyciela z wielu funkcjonujących Zwrot kosztów uzyskanych świadczeń zdrowotnych lub finansowanie zrealizowanych świadczeń na rzecz ubezpieczonych Model ten występuje w Niemczech

Model Beveridge’a Wydzielenie i określenie wielkości środków finansowych budżetu państwa, przeznaczonych na finansowanie opieki zdrowotnej, Państwowa organizacja udzielania świadczeń (publiczni świadczeniodawcy) Nadzór i kontrola administracji państwowej nad systemem ochrony zdrowia, Uprawnieni do świadczeń są wszyscy obywatele lub mieszkańcy kraju Brak instytucji ubezpieczyciela Kontrakty z dysponentem środków publicznych Model ten występuje w Wielkiej Brytanii

Model rezydualny Zwolnienie państwa z obowiązku zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych Usługi zdrowotne obywateli finansowane są z ubezpieczeń dobrowolnych, a państwo zapewnia opiekę wyjątkowo osobom będącym w szczególnej potrzebie (biednym, starszym) Model ten występuje w USA oraz Kanadzie

Model Siemaszki (historyczny) Finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa oparte na centralnym planowaniu Państwowa organizacja udzielania świadczeń Brak sektora prywatnego w ochronie zdrowia Wszyscy uprawnieni do świadczeń są pracownikami zarobkowymi

Ze względu na dominujące źródło finansowania można wyróżnić: Model ubezpieczeniowy oparty na ubezpieczaniu zdrowotnym obywateli występujący m. in. we Francji i Niemczech, Model budżetowy/podatkowy występujący m. in. W Szwecji i Wielkiej Brytanii

Polski model systemu ochrony zdrowia Model obowiązujący w Polsce ma charakter co do zasady ubezpieczeniowy, gdyż ubezpieczenie zdrowotne jest dominującym źródłem finansowania ochrony zdrowia (obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne obejmuje około 90% obywateli) Występują w nim jednak także elementy budżetowe, gdyż niektóre rodzaje świadczeń zdrowotnych (wysokospecjalistyczne, ratownictwa), a także dla niektórych grup pacjentów (np. osadzonych w zakładach karnych) finansowane są z budżetu państwa

Publicznoprawne źródła finansowania ochrony zdrowia Do publicznoprawnych źródeł finansowania ochrony zdrowia zaliczamy: - składkę na ubezpieczenie zdrowotne, - budżet państwa, - budżety jednostek samorządu terytorialnego

Konstrukcja prawna składki na ubezpieczenie zdrowotne podstawa wymiaru Składka na ubezpieczenie zdrowotne stawka

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Sposób ustalania podstawy składki na ubezpieczenie zdrowotne dla: - pracowników w rozumieniu ustawy o s. u. s, - osób wykonujących pracę nakładczą, - członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych Określa art. 18 ustawy o s. u. s.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wskazanych osób stanowi przychód.

Pojęcie przychodu przychód – przychody w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych z tytułu: zatrudnienia w ramach stosunku pracy, pracy nakładczej, służby, wykonywania mandatu posła lub senatora, wykonywania pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania, pobierania zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia integracyjnego i stypendium wypłacanych bezrobotnym oraz stypendium sportowego, a także z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności oraz umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, jak również z tytułu współpracy przy tej działalności lub współpracy przy wykonywaniu umowy oraz przychody z działalności wykonywanej osobiście przez osoby należące do składu rad nadzorczych, niezależnie od sposobu ich powoływania (art. 4 pkt 9 u. s. )

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców W przypadku członków rad nadzorczych podstawę wymiaru stanowi przychód łącznie z kosztami jego uzyskania i kwotą podatku, o których mowa w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych Podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe zleceniobiorców ustala się tak jak w przypadku pracowników, jeżeli w umowie określono odpłatność za jej wykonywanie kwotowo, w kwotowej stawce godzinowej lub akordowej albo prowizyjnej. W pozostałych przypadkach podstawę wymiaru będzie stanowiła zadeklarowana kwota nie niższa niż kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Artykuł 81 ustawy o. ś. o. z. wskazuje, że dla ustalenia podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne właściwe są reguły ustalania podstawy wymiaru składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe ustanawiając jednak w ust. 5, 6 i 10 pewne odmienności w tym zakresie.

Kazus 1 Anna Dociekliwa jest pracownicą w spółce ABC spółka z o. o. Ze względu na fakt, że jej zaufanie do pracodawcy jest dość ograniczone postanowiła sprawdzić czy prawidłowo ustala on wysokość podstawy wymiaru składki na jej ubezpieczenie zdrowotne. Kobieta dowiedziała się, że podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne ustala się według zasad przewidzianych dla ubezpieczenia emerytalnego i rentowego. Anna Dociekliwa uważa, że jej pracodawca popełnił błąd uwzględniając w podstawie wymiaru składki wynagrodzenie z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby, a nadto nie uwzględnił ograniczenia wynikającego z art. 19 ustawy o s. u. s. Proszę wskazać czy zarzuty Anny Dociekliwej są uzasadnione.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Zadeklarowana kwota stanowi podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne przede wszystkim: - osób dobrowolnie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, - osób prowadzących działalność pozarolniczą lub osób z nimi współpracujących z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Podstawę wymiaru składki zdrowotnej dla wszystkich ubezpieczonych dobrowolnie stanowi stała kwota obliczana na podstawie odrębnych przepisów i niezwiązana z działalnością lub statusem ubezpieczonego z wyjątkiem osób wymienionych w art. 68 ust. 1 u. ś. o. z. (tj. pracowników przebywających na urlopach bezpłatnych, posłów do Parlamentu Europejskiego wybranych w RP lub osób niewymienionych w art. 66 ust. 1 u. ś. o. z. , do których ma zastosowanie art. 11 ust. 3 lit. e rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego)

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Podstawę wymiaru składki dla tych ostatnich stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu, włącznie z wypłatami z zysku ogłaszanemu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej , , Monitor Polski” W przypadku składki uiszczanej przez korzystającego za wolontariusza je podstawę wymiaru stanowi minimalne wynagrodzenie za pracę

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Dla osób prowadzących pozarolniczą działalność lub osób z nimi współpracujących podstawę wymiaru składki stanowi zadeklarowana kwota, nie niższa niż 75% wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstwa] w czwartym kwartale roku poprzedniego, włącznie z wypłatami z zysku.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Składka na ubezpieczenie zdrowotne rolników i ich domowników w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, rolników i ich domowników, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1 -33 i 35 -37 oraz domowników rolników, którzy prowadzą działalność w zakresie działów specjalnych w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, zwanych dalej „działami specjalnymi”, i dodatkowo w gospodarstwie rolnym, z wyłączeniem rolników prowadzących działalność: 1) wyłącznie w zakresie działów specjalnych i ich domowników, 2) w zakresie działów specjalnych i dodatkowo w gospodarstwie rolnym - za każdą osobę podlegającą ubezpieczeniu wynosi 1 zł za każdy pełny hektar przeliczeniowy użytków rolnych w gospodarstwie rolnym, przyjęty dla celów ustalenia wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne rolników. W gospodarstwach rolnych o powierzchni poniżej 1 hektara przeliczeniowego użytków rolnych składka wynosi 1 zł.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Rolnik prowadzący działalność w zakresie działów specjalnych opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne od deklarowanej podstawy wymiaru składki odpowiadającej: 1) dochodowi ustalonemu dla opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w kwocie niższej jednak niż kwota odpowiadająca wysokości minimalnego wynagrodzenia; 2) minimalnemu wynagrodzeniu, w przypadku prowadzenia działalności niepodlegającej opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne domowników rolników prowadzących działalność wyłącznie w zakresie działów specjalnych oraz pomocników rolników w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników stanowi kwota 33, 4% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w czwartym kwartale roku poprzedniego, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Składka od nowej podstawy wymiaru obowiązuje od dnia 1 kwietnia danego roku.

Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne wybranych kategorii świadczeniobiorców Podstawę wymiaru składki dla: - ławników sądowych stanowi kwota przyznanej diety, - osób pobierających zasiłek stały z opieki społecznej stawowi kwota tego zasiłku, - uczniów i słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli stanowi kwota specjalnego zasiłku opiekuńczego

Stawka składki zdrowotnej stanowi 9% podstawy jej wymiaru W przypadku rolników i ich domowników, o których mowa w art. 80 ust. 1 a u. ś. o. z. stawka wynosi 1 zł od hektara przeliczeniowego użytków rolnych w gospodarstwie rolnym.

Stawka składki zdrowotnej Zgodnie z art. 79 ust. 2 u. ś. o. z. składka zdrowotna jest: - miesięczna - niepodzielna

Termin opłacania składki zdrowotnej Osoby fizyczne odprowadzające składkę wyłącznie za siebie są zobowiązane opłacić ją do 10 dnia następnego miesiąca, Jednostki budżetowe i samorządowe zakłady budżetowe opłacają składkę do 5 dnia następnego miesiąca Pozostali płatnicy opłacają składkę nie później niż do 15 dnia następnego miesiąca

Składka zdrowotna W odniesieniu do większości ubezpieczonych składki zdrowotne są opłacane i ewidencjonowane w ZUS (art. 87 ust. 4 pkt 1 i 3 u. ś. o. z. ) W przypadku rolników i ich domowników w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, w tym rolników o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 16 u. ś. o. z. , pobierających świadczenia emerytalne i rentowe KRUS, a także rolników i ich domowników, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników i jednocześnie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innych tytułów, składki zdrowotne są opłacane i ewidencjonowane w KRUS.

Kazus 2 Jan Przedsiębiorczy rozpoczął prowadzenie pozarolniczej działalności w dniu 20 października 2018 roku. Mężczyzna doszedł do wniosku, że wysokość jego składki za październik powinna być pomniejszona proporcjonalnie do liczby dni , w których istniał obowiązek ubezpieczeniowy. Proszę ocenić zasadność stanowiska Jana Przedsiębiorczego.

Składka na ubezpieczenie zdrowotne Niepodzielność składki oznacza, że bez względu na liczbę dni w miesiącu objętych danym tytułem ubezpieczeniowym składka zdrowotna powinna być opłacona w pełnej wysokości.

Kazus 3 Jan Kowalski zawarł umowę o pracę z Elwirą Zaradną. Kobieta została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego a Jan Kowalski rzetelnie opłacał składki na jej ubezpieczenie zdrowotne. Zatrudnienie było jednak realizowane. Proszę ocenić czy Elwira Zaradna jest objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz określić jaki charakter mają składki opłacone przez Jana Kowalskiego na jej ubezpieczenie zdrowotne.

Wydatki na ochronę zdrowia ponoszone z budżetu państwa Wydatki związane z tworzeniem i prowadzeniem podmiotów leczniczych oraz finansowaniem działalności realizowanej przez podmioty lecznicze: - Skarb Państwa reprezentowany przez stationes fisci może tworzyć samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, - Skarb Państwa reprezentowany przez ministra, centralny organ administracji rządowej albo wojewodę może tworzyć i prowadzić podmioty lecznicze w formie spółek kapitałowych

Wydatki na ochronę zdrowia ponoszone z budżetu państwa Zadania zespołów ratownictwa medycznego, z wyłączeniem lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, w tym wynikające z umów międzynarodowych, są finansowane z budżetu państwa z części, których dysponentami są poszczególni wojewodowie (art. 46 ustawy o. p. r. m. )

Wydatki na ochronę zdrowia ponoszone z budżetu państwa Wydatki na finansowanie świadczeń zdrowotnych: - świadczenia opieki zdrowotnej udzielane innym niż ubezpieczeni świadczeniobiorcom w ujęciu art. 2 u. ś. o. z, - świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie leczenia odwykowego udzielane przez zakłady lecznicze osobom uzależnionym od alkoholu, - leczenie, rehabilitacja, reintegracja osób uzależnionych od środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, - świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielane przez świadczeniobiorcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczenia powyższe finansowane są z dotacji celowej udzielonej Narodowemu Funduszowi Zdrowia.

Wydatki na ochronę zdrowia ponoszone z budżetu państwa korzystanie z opieki medycznej i pobyt w szpitalu lub podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne przez cudzoziemca umieszczonego w strzeżonym ośrodku lub przebywającego w areszcie dla cudzoziemców jest finansowane przez ministra właściwego dla spraw wewnętrznych ze środków z budżetu państwa z części której jest on dysponentem postępowanie terapeutyczne wobec osób, o których mowa w ustawie o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób jest finansowane przez ministra zdrowia z budżetu państwa, z części której jest on dysponentem

Wydatki na ochronę zdrowia samorządu terytorialnego Wydatki jednostki samorządu terytorialnego jako podmiotu tworzącego podmioty lecznicze, Przekazywanie środków publicznych podmiotom wykonującym działalność leczniczą na podstawie zasad uregulowanych w dziale V ustawy o działalności leczniczej tj. : - przekazanie środków na podstawie umowy, - przekazanie dotacji celowej

Wydatki na ochronę zdrowia samorządu terytorialnego Na realizację zadań, o których mowa w art. 114 ust. 1 pkt 1 i 4– 7, podmioty wykonujące działalność leczniczą mogą uzyskać środki finansowe na podstawie umowy zawartej: 1) ze Skarbem Państwa, reprezentowanym przez ministra, centralny organ administracji rządowej, wojewodę, a także z jednostką samorządu terytorialnego lub z uczelnią medyczną; 2) z innym podmiotem uprawnionym do finansowania tych zadań na podstawie odrębnych przepisów. Art. 115 u. d. l.

Wydatki na ochronę zdrowia samorządu terytorialnego Wskazane środki mogą zostać przekazane na: - realizację zadań w zakresie programów polityki zdrowotnej, programów zdrowotnych i promocji zdrowia, w tym na zakup aparatury i sprzętu medycznego oraz wykonanie innych inwestycji koniecznych do realizacji tych zadań - realizację projektów finansowanych z udziałem środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej lub niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), lub innych niż wymienione środków pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi na zasadach określonych w odrębnych przepisach; - cele określone w odrębnych przepisach oraz umowach międzynarodowych; - realizację programów wieloletnich; - pokrycie kosztów kształcenia i podnoszenia kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne

Ćwiczenie praktyczne Proszę zaprojektować umowę pomiędzy Gminą Wrocław a podmiotem wykonującym działalność leczniczą, na podstawie której Gmina przekaże środki na jedno z zadań, o których mowa w. art. 114 ust. 1 pkt 1 i 4– 7 ustawy o działalności leczniczej. Umowa powinna zawierać wszelkie elementy, o których mowa w art. 116 ustawy o d. l.

Dotacja celowa Podmiot wykonujący działalność leczniczą może otrzymać od jednostki samorządu terytorialnego dotację na: 1) realizację zadań w zakresie programów polityki zdrowotnej, programów zdrowotnych i promocji zdrowia, w tym na zakup aparatury i sprzętu medycznego oraz wykonanie innych inwestycji koniecznych do realizacji tych zadań; 2) remonty; 3) inne niż określone w pkt 1 inwestycje, w tym zakup aparatury i sprzętu medycznego; 4) realizację projektów finansowanych z udziałem środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej lub niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), lub innych niż wymienione środków pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi na zasadach określonych w odrębnych przepisach; 5) cele określone w odrębnych przepisach oraz umowach międzynarodowych; 6) realizację programów wieloletnich

Wydatki na ochronę zdrowia samorządu terytorialnego W celu zaspokajania potrzeb wspólnoty samorządowej w zakresie ochrony zdrowia, jednostka samorządu terytorialnego, uwzględniając w szczególności regionalną mapę potrzeb zdrowotnych, priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej oraz stan dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa, może finansować dla mieszkańców tej wspólnoty świadczenia gwarantowane (art. 9 a ustawy o ś. o. z) Elementy konieczne takiej umowy zawarto w art. 9 b ustawy o ś. o. z

Struktura wydatków publicznych na ochronę zdrowia w 2016 roku NFZ – 86% Budżet państwa- 10% Jednostki samorządu terytorialnego – 4% Żródło: GUS, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2016, https: //stat. gov. pl/obszarytematyczne/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2016 -r-, 1, 7. html (14. 10. 2018 r. )

Cena jako kryterium wyboru oferty w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej Porównanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dokonuje się według kryteriów wyboru ofert: 1) jakości, 2) kompleksowości, 3) dostępności, 4) ciągłości, 5) Ceny (art. 148 ust. 1 u. ś. o. z. )

Kwestia finansowania świadczeń jako przedmiotowo istotny element umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa w szczególności: 1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej; 2) warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej; 2 a) sposób realizacji instrumentów dzielenia ryzyka, o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji, dotyczących danego leku albo środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego - w przypadku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 i 16; 3) wykaz podwykonawców oraz wymagania dla nich inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach; 4) zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami; 5) kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy; 6) zasady rozpatrywania kwestii spornych; 7) postanowienie o rozwiązaniu umowy, które może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż 3 miesiące okresem wypowiedzenia, chyba że strony postanowią inaczej; 8) postanowienie o karze umownej w przypadku niezastosowania terminu i trybu określonych w pkt 7.

Finansowanie świadczeń Fundusz jest zobowiązany do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy określonej w umowie, W umowie zawartej na więcej niż jeden zakres świadczeń dla danego rodzaju świadczeń kwota zobowiązania stanowi sumę kwot zobowiązania w poszczególnych zakresach, po uwzględnieniu korekty wynikającej ze stosowania współczynników korygujących,

Finansowanie świadczeń Współczynniki korygujące to współczynniki ustalane przez Prezesa Funduszu, określające wysokość mnożników dla poszczególnych grup wiekowych świadczeniobiorców albo poszczególnych rodzajów świadczeń, za pomocą których jest wyliczana wysokość zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu świadczeń rozliczanych odpowiednio za pomocą kapitacyjnej stawki rocznej albo ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej.

Finansowanie świadczeń Kwota zobowiązania Funduszu stanowi tzw. limit, czyli określa maksymalną wielkość, którą Fundusz zapłaci za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone przez danego świadczeniobiorcę. Limity umowne są wiążące w zakresie udzielanych świadczeń poza sytuacjami nagłymi (Por. Wyrok SN z dnia 20 stycznia 2012 r. , I CSK 187/11, Legalis)

Finansowanie świadczeń Ceny poszczególnych świadczeń lub ceny odpowiadających im jednostek rozliczeniowych uzgadniają strony w trybie ustawowym (konkurs ofert lub rokowania) Punktem wyjścia powyższych uzgodnień jest cena określona w ofercie złożonej przez podmiot ubiegający się o zawarcie umowy

Finansowanie świadczeń Prezes Funduszu określa jednostki rozliczeniowe dla poszczególnych zakresów świadczeń i ustala wycenę poszczególnych świadczeń w tych jednostkach Świadczenia mogą być rozliczane poprzez : - kapitacyjną stawkę roczną, - cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej, - ryczałt

Finansowanie świadczeń – kapitacyjna stawka roczna Kapitacyjna stawka roczna to kwota przeznaczona na objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy w okresie jednego roku w ustalonym w umowie zakresie świadczeń (np. 100 zł) Ma ona zastosowanie w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej i dotyczy świadczeń udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej lub jednostki transportu sanitarnego. Należność z tytułu udzielonych świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeżeli zostały określony dla danego zakresu świadczeń

Finansowanie świadczeń – kapitacyjna stawka roczna Przykładowo od 1 lipca 2018 roku stawka kapitacyjna dla lekarza POZ wynosi 147 złotych. Ponadto występują wskaźniki korygujące związane z wiekiem pacjenta (np. dla grupy pacjentów do 6 lat stawka kapitacyjna x 2, 4 , dla grupy od 7 do 19 roku życia x 1, 2, a dla grupy powyżej 75 lat x 3, 1) ZARZĄDZENIE PREZESA NFZ Nr 122/2017/DSOZ

Finansowanie świadczeń – cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej Cena jednostkowa to kwota określająca wartość jednostki rozliczeniowej przez którą należy rozumieć miarę przyjętą do określania wartości świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub rodzaju. Jest to typowy sposób rozliczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

Finansowanie świadczeń – cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej Rozliczanie porad czy zabiegów świadczonych w ramach AOS odbywa się na zasadzie , , punktowej”. Każdej procedurze przypisana jest odpowiednia liczba punktów, a każdy punkt ma odpowiednią cenę (np. 8 zł za jeden punkt). Świadczenia specjalistyczne realizowane są w ramach: porady kompleksowej, porady zabiegowo-diagnostycznej, porady specjalistycznej, porady recepturowej.

Finansowanie świadczeń - ryczałt Ryczałt oznacza określoną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń w danym zakresie albo rodzaju lub zapewnienie gotowości ich udzielenia w określonym czasie Świadczenie transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ – przewóz na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km 210 złotych

Finansowanie świadczeń zdrowotnych W 2008 roku NFZ wprowadził nowe zasady realizacji i finansowania świadczeń szpitalnych – system jednorodnych grup pacjentów (JGP) System JGP oparty jest na sparametryzowanych danych wyjściowych: rozpoznanie, procedury, czas pobytu, wiek Rozliczenie leczenia pacjenta w szpitalu polega obecnie na przyporządkowaniu go do określonej grupy JGP na podstawie zbioru danych zawartych w rekordzie, przyporządkowanie następuje automatycznie przez zastosowanie algorytmu grupera JGP na zasadzie wyboru rozpoznania głównego i współistniejących Od 1 października 2010 roku system ten jest stosowany w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej, natomiast od 1 lipca 2011 roku także w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

Kapitacyjna stawka roczna - rozliczanie W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę stanowi sumę dwunastych części iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i kapitacyjnych stawek rocznych, z uwzględnieniem współczynników korygujących. Liczba świadczeniobiorców ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie posiadanych deklaracji wyboru

Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej W przypadku tego sposobu rozliczania świadczeń należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń, uwzględniającą współczynniki korygujące. Należność dla danego zakresu świadczeń stanowi iloczyn liczby jednostek rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym świadczeniom i ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, uwzględniający współczynniki korygujące. Należność powyższa nie może być większa od iloczynu liczby jednostek rozliczeniowych i ceny jednostkowej, określonych w planie rzeczowowfinansowym dla danego zakresu świadczeń

Ryczałt - rozliczanie W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę stanowi część kwoty zobowiązania za dany zakres świadczeń: 1) Proporcjonalną do liczby dni w miesiącu, który jest okresem sprawozdawczym – w przypadku ryczałtu dobowego; 2) Stanowiącą iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania – w przypadku ryczałtu miesięcznego

Finansowanie świadczeń zdrowotnych Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym (dokumenty rozliczeniowe) Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu będącego podstawą wystawienia rachunku najpóźniej w terminie 45 dni po upływie okresu rozliczeniowego.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. W przypadku świadczeń leczenia uzdrowiskowego dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa w terminie 5 dni po zakończeniu okresu sprawozdawczego.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych Raport statystyczny świadczeniodawca przekazuje w formie elektronicznej. Świadczeniodawca składa Funduszowi rachunek na piśmie. Dane zawarte w rachunku świadczeniodawca przekazuje także w formie elektronicznej.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych Należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy oddział wojewódzki Funduszu wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 15 dni po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych Płatności dokonuje się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie, Jeżeli oddział wojewódzki Funduszu nie dokona płatności należności terminowo to świadczeniodawcy przysługują odsetki ustawowe.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych Oddział wojewódzki Funduszu, uwzględniając stan posiadanych środków finansowych i sytuację finansową świadczeniodawcy, może dokonać płatności należności za świadczenia udzielone w okresie krótszym niż sprawozdawczy, lecz nie krótszym niż 14 dni. Płatności uważa się za dokonane w dniu uznania rachunku bankowego świadczeniodawcy. Rozliczenie wykonania umowy następuje najpóźniej w terminie 45 dni po upływie okresu rozliczeniowego.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych W przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania Funduszu do ich zwrotu. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypada wcześniej niż termin dokonania następnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz. W przypadku gdy obowiązek zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych wynika z zakwestionowania wykonanych świadczeń, świadczeniodawca jest zobowiązany do złożenia oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu korygujących dokumentów rozliczeniowych.

Finansowanie świadczeń zdrowotnych – problem , , nadwykonań” Świadczenia ponadlimitowe – świadczenia zdrowotne wykonane ponad przyznane, wynikające z umowy z NFZ limity

Problem zapłaty za , , ponadlimitowe” świadczenia zdrowotne w orzecznictwie , , Zakład opieki zdrowotnej, mając świadomość limitowanej puli środków na wykonanie określonych usług medycznych, powinien właściwie je wykorzystać, tworząc na przykład system określonej kolejności i rozkładania w czasie wykonania niektórych usług, do czego upoważniał go art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z. o. z. Powinien tak gospodarować środkami przyznanymi w umowie, aby pozostała rezerwa na wypadki nagłe. Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego w umowie, wydatki na świadczenia wynikające z art. 7 ustawy o z. o. z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nie podlegały odrębnemu, pozaumownemu finansowaniu. Natomiast w przypadku każdorazowego wyczerpania kwoty określonej w umowie, świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego powinny być finansowane przez kasę chorych, obecnie NFZ. ” Wyrok SN z dnia 13 października 2006 roku, III CSK 123/06

Problem zapłaty za , , ponadlimitowe” świadczenia zdrowotne w orzecznictwie Zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za świadczenia zdrowotne udzielone w warunkach określonych w poprzednio obowiązującym art. 7 u. z. o. z. , a obecnie art. 15 u. d. l. i to niezależnie od tego, czy zostały one udzielone w ramach umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz ustalonych w tej umowie limitów świadczeń, czy też stanowiły tzw. świadczenia ponadlimitowe. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 12 marca 2014 roku V Aca 48/14

Problem zapłaty za , , ponadlimitowe” świadczenia zdrowotne w orzecznictwie Obecnie za utrwalony należy uznać pogląd judykatury zakładający, że zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za świadczenie zdrowotne udzielone zgodnie z art. 15 ustawy o d. l. niezależnie od tego czy udzielone zostały w ramach limitów świadczeń wynikających z umowy z NFZ czy też stanowiły świadczenia ponadlimitowe. Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 15 u. d. l. )

Opracowano na podstawie M. Paszkowska, System ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, Warszawa 2015, P. Lenio, Publicznoprawne źródła finansowania ochrony zdrowia, Warszawa 2018, Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510) Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160)