Filtros de Vena Cava Andrs Tobn R M

Filtros de Vena Cava Andrés Tobón R. , M. D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica Y Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

n Embolismo venoso n n Gran causa de morbi-mortalidad Anualmente 355. 000 casos de TEP n Mortalidad de 240. 000 casos por año n Incidencia sin cambios desde 80´s n Tratamiento médico n Cambio radical del pronóstico de la enfermedad n Heparina

n Asociación con hemorragias n < 5% de los casos n Metástasis cerebrales n HTDS n Trombocitopenia n Alternativa terapéutica? ? ?

n Trombosis venosa profunda de Mm. Is n Responsable del 90% de los TEP n n Clínicamente aparente en < 10% de los casos Manifestaciones dependientes del tamaño n > 7. 5 mm son fatales n Estado cardiopulmonar previo

n Siglo XIX y XX n n John Hunter, Homans n Ligadura de la vena femoral superficial n Tromboembolismo recurrente Década de 40´s n Ligadura de la vena cava inferior n Mortalidad del 14% n Embolismo pulmonar recurrente 6% n IVC en 33%

n “Sombrilla” de Mobin-Uddin n Introducida en 1967 n Primer “filtro” para el manejo del TEP recurrente n Insertado por venotomía n n Apex hacia abajo Limitantes en sus complicaciones n Migración 0. 4% n Trombosis de la vena cava inferior 60% n Marcada turbulencia del flujo y gradiente de presión

n En 1973 n Filtro de Greenfield n n n Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de presión Flujo para-axial alrededor del trombo n n n Introducido por venotomia Diámetro de 29. 5 F Apex en dirección cefálica Lisis y fragmentación del trombo atrapado Permeabilidad de la Cava Primera implantación comercial n n 1984 Actualmente 9 dispositivos aprobados por la FDA

n Cual es el filtro “ideal”? ? ? n Ciertas características mas importantes que otras n Ciertas características son mutuamente excluyentes n n No migración y fácil reposicionamiento Filtro ideal no existe

n No trombogénico, biocompatible n Muy larga duración con adecuada función (performance) n Alta capacidad de filtrar sin generar gradientes n Fijación segura a la cava n Fácil inserción percutánea y reposicionamiento n Sistema de inserción de pequeño calibre n Mecanismo de liberación sencillo y controlable n Compatibilidad o no interferencia con RMN n Bajo costo

Tipos de dispositivos n Bird’s Nest filter n 4 líneas de 25 cms cada una n Dos dispositivos en V n 7 cms de longitud n Cavas hasta de 40 mm n Muy flexible n n Fácil en anatomías tortuosas Fundamento en acero n Alta interferencia con RMN

n Filtro Vena-Tech n Introducido en 1986 n Formación cónica, 6 rieles con “ganchos” n Fijación a la cava n Compatible con RMN por su material n 38 mm de alto, base 30 mm n Diseñado para cavas con diámetro menor de 27 mm

n Filtro Simon (Nitinol) n Aleación de níquel y titanio n Estable a diferentes temperaturas n Muy flexible n Diferentes abordajes para su ubicación n Mínimos artefactos en la RMN n Cavas de 28 mm o menores

n Filtro Trap. Ease n Forma de diamante n Nitinol n Varios abordajes para su posicionamiento n Variación del stent de Greenfield n Cavas de 30 mm o menores n Compatible con RMN

n Otros tipos de dispositivos n Variaciones del Greenfield n Titanio n Stainless-steel over the wire n Vena. Tech de bajo perfil n Günther Tulip Filter n Removible

n Independiente del “modelo” utilizado n TEP recurrente asintomático n 2 - 5% de los casos n Fenómeno poco común n No estudios comparando tipos de dispositivos n Trombosis asociada a dispositivo n Diseño? ?

N Engl J Med 1998; 338: 409

Indicaciones para filtro de Vena Cava n Protección de TEP masivo n n Principal objetivo del filtro Estricta elección de los pacientes n Indicaciones absolutas y relativas n Absolutas= enfermedad tromboembólica n Relativas= si o no enfermedad embólica n Implantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulación n Contraindicaciones mas escasas

n Contraindicaciones n Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a la cava n Pacientes adolescentes n Preferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implante

Indicaciones n Absolutas (siempre con TEP) n Contraindicación para anticoagulación n Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de anticoagulación adecuada n Complicaciones significativas de la terapia anticoagulante n Incapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuados

n Relativas n Trombo ilio-cavo libre y flotante n TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar) n TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale) n No adherencia a la terapia n Ataxia severa (riesgo de trauma) n Profiláctico? ? ? n Trauma masivo n Historia de TEP en paciente con cirugía programada n Trombolisis de TVP n Tumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferior

Complicaciones n Embolismo pulmonar 2– 5% n Embolismo pulmonar fatal n Muerte asociada al filtro 0. 12% n Complicaciones de la inserción 4– 11% n Trombosis del sitio de acceso venoso 2– 28% n Migración del filtro n Penetración de la cava 9– 24% n Obstrucción de la cava 6– 30% n Insuficiencia venosa 5– 59% n Fractura del filtro n Atrapamiento de la guia 0. 7% 3– 69% 1% <1%

n Trombosis del dispositivo ocurre n Trombosis del sitio de acceso n Trombosis completa de la cava n 0 – 28% n Relación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivo n Tipo de seguimiento n Ultrasonido, cavografía, síntomas n Duración del seguimiento n Pacientes sintomáticos o no

Blood. 2000; 95: 3669 -3677

. . y otras localizaciones? ? ? n Seguridad no comprobada n No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava superior (desempeño similar? ? ) n Circunstancias n Trombosis de las venas renales n Trombosis infrarenal de la vena cava n Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP) n n Embarazo o post-parto Trombo propagándose proximal a filtro infrarenal

n Filtro de vena cava superior n Pacientes con trombosis de extremidades superiores n Subclavia y axilar (1 -4%) n Embolismos <10% n Filtros temporales como alternativa n Falta de estudios

Será que lo retiramos? ? ? n Varias series de casos con los definitivos n n n Günther Tulip Filter n n Primer dispositivo con capacidad de retiro 10 días después de la implantación Vía yugular Tempofilter n n n Mal posicionamiento Migración Suspendido su ensayo por altas complicaciones Mortalidad (desgarro del vaso) FDA aprobó los “temporales”

Recovery n Opt. Ease n n Via femoral

n Posibles situaciones de filtro temporal n Profilaxis después de trauma mayor n n Incremento de 50 veces el riesgo de TVP Trombosis venosa profunda o TEP en paciente contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-quirúrgicos) n TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo flotante

…pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!! n Anticoagulación es el tratamiento de elección n La utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulación n NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la anticoagulación n Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO n Filtro disminuye la posibilidad de TEP pero no la elimina

n Situaciones especiales n Contraindicación para anticoagular n Temporal n Definitiva n Cáncer n Embarazo n Estados procoagulables n Trombolisis n Trombo flotante

Septiembre 2006 Volume 134; 590 -595

n Filtros temporales para CIV n Embarazadas con TVP n Post-parto inmediato n Pacientes para trombolisis n Pacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electiva n Removibles no superiores a permanentes n Tiempo de duración de 2 semanas aproximadamente

n Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF) n Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas disponibles (warfarina, HBPM) n Trombo flotante no es indicación de filtro n Trombolisis no es indicación de filtro

Cuidado con el cáncer!!!!

Conclusiones n Dispositivos relativamente fáciles y seguros de implantar n Aparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEP n Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de trombosis de la cava y de extremidades inferiores n No hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro

n El filtro ideal no existe n Por las dudas del desempeño a largo plazo n n Seguir las indicaciones estríctas de la implantación Avances en filtros temporales o removibles revelarán nuevas indicaciones.