FIGO Intrapartum Fetal Grntleme Zor NST Olgularn Ynetme

FIGO Intrapartum Fetal Görüntüleme Zor NST Olgularını Yönetme Dr. Refik Ersin EROĞLU SBÜ Etlik Zübeyde Hanım EAH

Sunum Planı 1. Fetal kalp atım hızı , asidoz ve hipoksi 2. İntrapartum Fetal Görüntüleme 3. FIGO Consensus Guidelines on Intrapartum Fetal Monitoring 4. Zor NST Olguları ve Yönetim 5. İntermittant Oskültasyon 6. Soru ve Katkılar 6.

*Normal doğum düzenli uterin kontraksiyonlar ve buna eşlik eden geçici fetal oksijenizasyondaki kesintiler ile karakterize bir durumdur *Fetal kalp hızı (FHR) : kan basıncı, kan gazları ve asit-baz değişimlerine tepki verir ØOtonom sinir sistemi ØKemoreseptörler ØBaroreseptörler ØAdrenal gland

Gebelikte Fetal Kalp Hızı *FKA variabilitesi 24. haftadan sonra başlar, 28. haftadan sonra görülmemesi anormal *Gebeliğin ilerlemesi ile parasempatik sistemin gelişmesi sonucu fetal kalp atımı 110 -160 arası atar *Gebelik haftası ilerledikçe fetal akselerasyonlar artar ◦ 24. haftada %50 ◦ 30. haftada %90 10 vuru/dk 10 sn ◦ >32 hf 15 vuru/dk 15 sn

Fetal Oksijenizasyonu Bozan Nedenler Maternal o Maternal kardiyopulmoner hastalıklar o Vazokonstrüktör ilaçlar o Alkaloz Plasental ØKronik plasental yetmezlik ØAblasyo plasenta Fetal v. Hidrops fetalis v. Fetal kalp hastalıkları v. Fetal aritmi

İntrapartum fetal monitorizasyon ØFHR monitorizasyonu Øİntermittant oskültasyon ØElektronik fetal monitorizasyon ØFetal scalp p. H ØFetal pulseoksimetri ØFetal scalp laktat testi ØST dalga analizi ØRisk altındaki fetüsü tanımlamak Ø Zamanında girişim ile intrapartum hipoksiye sekonder oluşabilecek kısa ve uzun süreli riski azaltmak amacıyla kullanılır.

İntrapartum fetal monitorizasyon FHR MONITORIZASYONU Øİntermittant oskültasyon ØElektronik fetal monitorizasyon Øİnternal ØGelişmiş ülkelerde doğumların %85 -90’ı EFM ile takip edilmekte. İnternal monitorizasyon; Øpreterm fetüs, Ømaternal obezite, Øaşırı maternal veya fetal hareket Øpolihidramniyoz, ØEksternal Ømyoma uterus gibi durumlarda tercih edilir.

EFM’nin yalancı pozitifliği yüksek *Güven vermeyen FKA traselerinin asidemiyi öngermede: -Sensitivitesi %63 -Yalancı pozitiflik oranı %89

Standardizasyon gerekliliği ! İnterobserver uyum %40 ( Paneth, 1993) En büyük uyum, güven veren traselerdedir. *Dört kadın-doğum uzmanı , 50 CTG - Anormal traselerde büyük ayrılıklar mevcut -Tanıların %22’sinde uyuşma -Neonatal kötü gidiş biliniyorsa kadın doğumcuların trasedeki fetal hipoksi kanıtlarının var olduğunu söyleme sıklığı artıyor. (Blix E. 2003) -Dört ay sonra CTG ikinci kez değerlendirildiğinde ilk değerlendirmeden %21 farklılık (Helfant M. 1985–Nielsen PV 1987) *Beş kadın-doğum uzmanı 150 KTG -Tanıların %29’unda uyuşma (Beanlieu MD, 1982)

1960’lar • Hon, Caldeyro-Barcia, Hammacher • 3 farklı sınıflama

1970’ler - 1980’ler • Myer-Menk/Fischer, Cardiff, Birmingham, Krebs • 21 farklı CTG sınıflama 1974 -1984 Devoe LD et al. AJOG 1985; 152: 1047 -53

FIGO 1987 FIGO. IJOG 1987; 25: 159 -67

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING FIGO 2015

• Geniş fikir birliği • Mevcut tüm intrapartum fetal izleme yöntemlerini dahil edin • Tüm profesyoneller için erişilebilir dil • Basit ve objektif Paneller 1. ve 2. bölümler (2 Ekim 2013 - 10 Şubat 2014) 4. bölüm (5 Mar 2014 - 31 Ağustos 2014) 3. bölüm (20 Ağustos 2014 - 2 Ocak 2015) 5. bölüm (5 Ocak 2015 - 15 Mar 2015) FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING FETAL OKSİJENASYONUN FİZYOLOJİSİ VE INTRAPARTUM FETAL İZLEME FIGO 2015

Intrapartum fetal görüntülemenin amaçları Intrapartum hipoksi / asidoz ile ilgili olumsuz fetal sonuçtaları azaltmak Artan maternal ve fetal risklerle ilişkili gereksiz müdahaleleri azaltmak. FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING KARDİYOTOKOGRAFİ FIGO 2015

KARDİYOTOKOGRAFİ … FHR ve uterus kasılmalarının sürekli izlenmesini en iyi tanımlayan yöntemdir. FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Kağıt Hızı 1 cm/dk 2 cm/dk 3 cm/dk FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Baseline 10 dakika içinde en az 2 dakika süren , periyodik kalp hızı değişiklikleri içermeyen patern , ortalama kalp atım hızı FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Normal Taşikardi 110 -160 bpm > 160 bpm 10 dk fazla (Ateş , epidural , akut olmayan hipokseminin erken evreleri , βagonist veya parasempatik ilaçlar , aritmiler) < 110 bpm 10 dk fazla Bradikardi (hipotermi, beta-blokerler ve fetal aritmiler) FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Variabilite 1 -dk Segmentte Fetal Kalp Atımındaki Değişiklik 1 min 125 120 115 *NST değerlendirilirken fetüsle ilgili kararda en önemli bulgulardan birisi variabilitedir. FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Azalmış Variabilite < 5 bpm > 50 dk baseline veya > 3 dk deselerasyon *CNS hipoksi / asidoz, önceki serebral yaralanma, enfeksiyon, CNS depresanlar veya parasempatik bloker , fetal uyku siklusu , aritmiler , ileri dereceli prematürite , konjenital anomaliler FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Artan değişkenlik (Saltotorik) Değişkenliğin > 25 bpm - 30 dk dan daha fazla *Hipoksi/asidozun erken bulgusu FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Variabilite NORMAL VARIABILITE ARTMIŞ VARIABILITE *Normal Variabilite ->Ciddi Hipoksi yok * >25 v/dk Tersi doğru değil * Hemen daima intrapartum * Minimal variabilite veya variabilite yokluğu asfiksi ile en ilişkili parametredir. * Hafif Hipoksi * >37 Hafta, 488 gebe, travayın son iki saati * Kord basısı * Geç ve varyabl deselerasyonlara rağmen + varyabilite normal ve akselerasyon varsa %97 kordon ph’ı >7 * Gelişen asidoz belirtileri açısından dikkatli olmalı Minimal variabilite varsa %12 ph<7 *Tek başına doğum indikasyonu oluşturmaz Variabilite yokluğunda %31 ph<7

Akselerasyon FHR'de baseline çizgisinde ani artışlar , > 15 bpm amplitüd , > 15 sn , < 10 dk , 150 140 130 >15 bpm >15 s 120 • • Çoğu fetal hareketlerle çakışır. Hipoksi / asidozu olmayan reaktif fetüs FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Akselerasyonlar ØPeriyodik kalp hızı değişikliği Ø ØBaşlangıcından pik süresine kadar geçen süre 30 saniyeden az Ø 32 hafta altında 10 atım ve 10 saniyeden fazla sürmeli Ø 32 haftanın üzerinde 15 atım ve 15 saniyeden fazla sürmeli Ø Uzamış akselerasyonlar 2 -10 dakika arasındadır 10 dakikayı aşan akselerasyonlar baseline değişikliği olarak kabul edilir

Deselerasyon FHR'de baselinedan ani düşüşler , > 15 bpm , > 15 sn 150 >15 s 140 130 >15 bpm 120 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Erken Deselerasyon • • Kontraksiyonlara simetrik kalp hızında yavaşlama , En dip noktaya ulaşması 30 saniyeden daha uzundur Fetal baş kompresyonundan kaynaklandığına inanılıyor Fetal hipoksiyi / asidozu göstermez FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Erken deselerasyonlar *Uterin kontraksiyonla senkronize başlayarak , • Mekanizma kontraksiyonun tepe noktası ile Kontraksiyon deselerasyonun en dip noktası çakışır. Fetal Baş Kompresyonu * Genellikle normoksemiye işaret eder. *Primagravida Kafa içi basınç artışı *Persiste oksiput prezentasyon ve CPD’de görülme sıklığı artar. Serebral kan akımında değişme * EFM ‘de izlendikleri anda sıklıkla servikal dilatasyon 4 -7 cm aralığındadır. Vagal Stimulasyon Deselerasyon

Variable Deselerasyon • • • En sık deselerasyon , Ani kalp hızında düşmeler , En az 15 bpm ve en az 15 saniye sürmeli , 2 dakikayı geçmemeli , Kontraksiyonlar ile ilişkisi düzensiz Ror BP'ye (umbilikal kompresyon) baroreseptör aracılı yanıt Nadiren önemli hipoksi / asidoz ile ilişkili Yavaşlamaların büyüklüğü FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Geç Deselerasyon • • Kontraksiyonları takiben kalp hızında en az 15 bpm yavaşlama En dip noktaya ulaşması 30 saniyeden daha uzun 2 dakikadan uzun sürerse “uzamış deselerasyon” Hipoksemiye kemoreseptör aracılı yanıt Artmış değişkenlik ve hızlanma yok, 10 amperlik> 10 bpm FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Uzamış Deselerasyon • • • > 3 dk’dan uzun süren nedeni çok çeşitli olabilen, yönetimi de buna bağlı olarak zor bir deselerasyon tipi. 10 dakikayı geçmez. Kemoreseptör aracılı bir bileşeni içermek olasıdır Gizli kord prolapsusu , hipotansiyon , ablasyo , tetanik uterus , spinal anestezi vb. > 5 dk, azalmış değişkenlik ve FHR <80 bpm acil müdahale FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Sinusoidal Patern • Düzenli, baseline 120 -160 v/dk , genlik 5 -15 bpm, frekans 3 -5 döngü / dak , > 30 dak , normal variabilite/akselerasyon yok Şiddetli anemi, akut hipoksi / asidoz, enfeksiyon, kardiyak malformasyonlar, hidrosefali, gastroşizis FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Psödo. Pseudo-sinusoidal pattern Jagged “testere dişi” görünümü. süre Sinusoidal nadiren 30 dakikayı geçer. Normal atımlar önce ve sonra Patern • Analjezik uygulama, fetal emme ve diğer ağız hareketleri FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Taşisistoli 30 dakikalık zaman diliminde, 10 dakikada > 5 kontraksiyon FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Fetal Durum Vücut Hareketleri Göz Hareketleri Derin Uyku - - Aktif Uyku + + +++ + Aktif Uyanıklık • • • CTG Nörolojik yanıtın ayırt edici özelliğini temsil eder Geçişler daha net hale geldi> 32 -34 hafta Derin uyku 50 dakika sürebilir FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

SINIFLANDIRMA Normal Baseline 110 -160 bpm Variabilite 5 -25 bpm Deselerasyon Tekrarlayan* deselerasyon yok Yorumlama Hipoksi/asidoz yok Müdahale gerekli değildir Klinik Yönetim İZLEM Süpheli Patolojik < 100 bpm Normal değerlenden en az birisini taşımayan , ancak hiçbir patolojijk özellik olmayan Azalmış variabilite Artmış variabilite veya sinusoidal patern Düşük hipoksi / asidoz olasılığı Tekrarlayan * geç veya uzun süreli deselerasyon > 30 dk veya > 20 dk ve variabilite azalırsa Uzun süreli deselerasyon> 5 min Yüksek hipoksi / asidoz olasılığı Geri döndürülebilir nedenleri düzeltmek Geri döndürülebilir için hemen müdahale et nedenleri düzelt , yakın izleme , ileri testler ve/veya erken doğum kararı Akut durumlarda hızlı karar önemli TRASEDE DÜZELME YOKSA ACİL DOĞUM YAKIN İZLEM *Decelerations are repetitive when associated with > 80% contractions. Absence of accelerations during labour is of uncertain significance. FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Yönetim ØYan çevirme ØFetal skalp stimülasyonu ØOksijen verme ØAkselerasyon varlığı asidemiden uzaklaştırır ØHidrasyon ØOksitosinin kesilmesi

Reversable Hipoksi / Asidoz Taşisistoli Iatrojenik / spontan aşırı kasılma sıklığı Maternal Supin Hipotansiyon Gebe uterusu tarafından aorta-kaval bası Ani Maternal Hipotansiyon Epidural ve spinal anestezi sonrası Maternal Solunum Yolu Komplikasyonları Akut astım vs FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Irreversable Hipoksi / Asidoz Uterin Rüptür Major Plasental Abruption Fetal Hemoraji FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Mekanik Komplikasyonlar Kord Prolapsusu Gelecek kafanın sıkışması Omuz Distosisi FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Aralıklı Gözlem FIGO 2015

contractions MHR FHR

Hasta Seçim Önerileri The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ◦ Düşük riskli hasta gruplarına sürekli FHR önermiyor ◦ Yüksek risk grupları ◦ ◦ ◦ Açıklanamayan vajinal kanamalar FGR Epidural analjezi Mekonyum ile boyalı amniyotik sıvı Spontan olarak artmış uterin aktivite İndüksiyon veya augmentasyon uygulanmış doğum eylemi - FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E; FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Oct; 131(1): 13 -24.

Neonatal sonuçlar üzerine etkileri v. Tüm datalar sürekli EFM ve intermittant oskültasyon üzerine v. Sürekli EFM vs takipsiz çalışma yok ü 2017 Cochrane derlemesi ü 37. 000 gebe, 13 çalışma ü 12 (CEFM vs IO), 1 (CEFM vs IEFM) üCEFM vs IO ü Perinatal ölüm (RR: 0. 86) üNeonatal nöbet üSezaryen doğum (RR: 0. 50) (RR: 1. 62) ü Operatif doğum ü Asidoz (RR: 1. 15) (RR: 0. 92) üCEFM vs IEFM ü Sezaryen doğum (RR: 1. 29) ü Operatif doğum(RR: 1. 16) - Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2: CD 006066.

Intermittent auscultation (IA) • CTG'ye erişiminin olmadığı tüm gebelerde önerilir • CTG mevcut olduğunda, düşük riskli durumlarda kullanılabilir • Members ½ panel üyeleri, 2. aşamada CTG'nin tercih edilmesi gerektiğine inanmaktadır FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR • Dinamik değişim, sık değerlendirme • Standart değerlendirme metodları kullanılmalı • Standart yönetim sunulmalı • Erken deselerasyonlar yönetimi değiştirmez • Şüpheli trase yeniden değerlendirme gerektirir • Patolojik trase persiste ederse SCA • Karar verilirse 30 dk da SCA

TEŞEKKÜRLER