Fibromyalgie Rgis Levasseur Dfinition Cest un continuum des

Fibromyalgie Régis Levasseur

Définition • C’est un continuum des troubles musculo-squelettiques chroniques dans leur forme la plus sévère • On parle aussi de : – troubles somatoformes du fait des comorbidités anxiodépressives – « symptômes médicalement inexpliqués » avec associations pathologiques fréquentes – Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus (SPID) • Pas de troubles objectifs prouvés à ce jour (pas d’anomalies musculaires…)

Critères diagnostiques • Critères ACR de 1990 : – Syndrome douloureux diffus depuis plus de 3 mois, réparti sur l’ensemble du corps, touchant l’hémicorps gauche et droit, les parties supérieures et inférieures du corps avec une localisation axiale et perception d’une douleur à la palpation d’au moins 11 points douloureux sur 18 • Utiles en recherche clinique et en épidémiologie • En pratique, le diagnostic est souvent posé sans la présence des 11 points douloureux sur 18 (80%) Wolfe F, Arthritis Rheum 1990 Katz RS, J Rheumatol 2003 Laroche F, Rev Rhum 2009

Points douloureux dans la FM Rachis cervical, face antérieure des épaules, trapèzes, épicondyles, rachis lombaire, grand trochanter, patte d’oie (Pression > 4 kg/cm²)

Évolution des critères diagnostiques • La présence des points douloureux est très bien corrélée au niveau de stress • Les points douloureux varient d’un jour à l’autre chez un même individu • Le nombre de points douloureux est bien corrélé à la sévérité de la douleur • Les critères ACR n’incluent pas les autres symptômes associés : asthénie, céphalées, troubles digestifs… • En attente des critères de l’EULAR Laroche F, Rev Rhum 2009

Interrogatoire (1) • ECOUTER les patientes +++ • Nécessite un temps conséquent lors de la première consultation ; contexte de grande anxiété • La douleur est constante et ressentie comme sévère – – prédominance au rachis et paravertébrale Intermittente, migratrice ou permanentes Épisodes de crises douloureuses Grande variabilité d’un patient à l’autre • Bien évaluer les symptômes initiaux afin de juger l’évolution sous traitement (EVA souvent à 9 ou 10)

Interrogatoire (2) • Recher les symptômes associés : – – – – – Asthénie (80%) Troubles du sommeil (75%) Dérouillage matinal (80%) Migraines ou céphalées de tension (50%) Troubles digestifs fonctionnels (30%) Syndrome des jambes sans repos Dysménorrhées Instabilité vésicale Syndrome de Raynaud (rare)

Interrogatoire (3) • Recher des facteurs déclenchants : – Évènements stressant survenus tôt dans la vie (violences, viols…) – Traumatismes physiques (accidents…) – Évènements catastrophiques (guerre…) – Infections (maladie de Lyme ; les diarrhées exposent aux colopathies fonctionnelles ; les infections locales exposent aux cystites et aux vulvodynies) – Autres pathologies chroniques (PR, SPA, arthrose…)

Interrogatoire (4) • Évaluer l’état psychologique : – Dépression (associée à l’ancienneté de la douleur) – Degré d’anxiété (associé à la sévérité et à l’ancienneté de la douleur) – Abus de substances – État de catastrophisme, de dramatisation – Alexithymie (incapacité à ressentir et/ou exprimer ses propres émotions) = facteur aggravant – Ergomanie ou excès d’activité

Examen clinique (1) • En pratique : – Palpation générale douloureuse (articulaire ou parties molles) – Décalage entre les plaintes exprimées et les signes cliniques objectifs – Richesse de la symptomatologie – Absence d’altération de l’état général – Recher des signes objectifs orientant vers une pathologie d’organe : • • • gonflements articulaires, œdème musculaire ou amyotrophie, variations de poids et dysfonctions thyroïdiennes, Sécheresse buccale signes cutanés et dermatopolymyosite…

Examen clinique (2) • La FM peut s’associer à des pathologies rhumatismales : – – – Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies Arthrose Lupus Syndrome de Gougerot-Sjögren Tendinites… • Évaluer le degré d’activité de la pathologie rhumatismale afin de dissocier la part réelle de la FM • Une FM peut débuter aussi par une symptomatologie de type épicondylite ou névralgie cervicobrachiale avant de s’étendre à des douleurs diffuses et chroniques

Évaluation de la FM • • Niveau de la douleur (EVA) Niveau de fatigue (EVA) Troubles du sommeil (EVA) Bien-être et qualité de vie • Il existe un questionnaire d’impact de la fibromyalgie (QIF)

Physiopathologie • Hypothèses : – Centrale : sensibilisation centrale avec hyperalgésie, allodynie, diminution du seuil de perception de la douleur + mécanismes d’amplification périphérique – Neuroendocrine : dysfonctionnement de l’axe HH et du SNA ( déconditionnement physique…) – Génétique : prévalence plus élevée de la FM dans certaines familles, souvent associée à la dépression – Psychologique : liens entre FM et anxiété, dépression, somatisation

Explorations biologiques • Les examens pertinents recommandés en première intention : – – Hémogramme Enzymes musculaires (CPK) Fonction hépatique (ASAT, ALAT, -GT) TSHus, T 4 L + Phosphatémie + Créatininémie (thérapeutiques) Burckhardt C, APS 2005

Explorations biologiques • Les examens pertinents de 2 nde intention sont fonction du contexte clinique : – – – CRP Facteurs rhumatoïdes, Ac anti-CCP (PR) HLA B 27 (SPA) ? Sérologie de Lyme Facteurs anti-nucléaires, ac anti-ADN natifs (Lupus) Ac anti-antigène nucléaires solubles : anti-SSA, anti. SSB, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl (maladies systémiques)

Explorations complémentaires • L’imagerie est rarement nécessaire

Fibromyalgie Thérapeutique Aspects pharmacologiques et non médicamenteux

Aspects généraux de la prise en charge • Attente médicale des patients est très forte dans une pathologie considérée comme très difficile voire rebelle à la prise en charge • Il y aurait un moindre recours au système de santé (chez l’omnipraticien) quand le diagnostic est posé • Nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire • Éducation thérapeutique – Nécessité d’un discours cohérent des soignants Staud R, IASP 2008 Hugues G, Arthritis Rheum 2006

Traitements pharmacologiques • Antalgiques classiques • Traitements d’action centrale – Antidépresseurs – Antiépileptiques • Autres molécules

Antalgiques classiques

Les paliers 2 de préférence • Le tramadol a prouvé son efficacité (action centrale opioïde et noradrénergique) seul ou en association avec le paracétamol versus placebo – sur la douleur, – les indices fonctionnels – et la qualité de vie • Les AINS sont inefficaces • Les corticostéroides, les morphiniques et les opioïdes forts ne sont pas recommandés par l’EULAR Bennett RM, Am J Med 2003

Antidépreseurs

Amitriptyline (Laroxyl ) • A démontré son efficacité à faible dose (25 à 75 mg/j) – Dans la douleur – Les troubles du sommeil +++ – Le bien-être des patients • Effet thérapeutique rapide mais épuisement à 3 mois • Environ 40% de répondeurs • Faire un ECG avant tout traitement (recher BAV…)+++

IRS • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine – Fluoxétine (Prozac ) – Citalopram (Seropram ) – Paroxétine (Deroxat ) • Ont une action modeste, non prolongée, nécessitant souvent d’augmenter les posologies (20 mg/j au début pour la fluoxétine, dose max recommandée = 60 mg/j) • Associations à surveiller : carbamazépine, diurétiques… • EI : nausées (25%), anxiété, nervosité, insomnie • Sont mieux tolérés que les antidépresseurs tricycliques

IRSNa • Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline – Milnacipran (Ixel ) : 100 à 200 mg/j – Duloxétine (Cymbalta ) : 60 à 120 mg/j – Venlafaxine (Effexor ) : 75 à 150 mg/j • Effet antalgique indépendant de l’effet thymique • Effet plus prolongé (minalcipran et duloxétine ont démontré leurs effets dans une population conséquente de FM) • Surdosage : nausées, sueurs, constipation, vomissements, tachycardie, hypercapnie ( évacuation gastrique) Gendreau RM, J Rheumatol 2005 Arnold LM, Arthritis Rheum 2004

Antiépileptiques

Prégabaline (Lyrica ) • Efficace sur les critères cliniques dans la FM à la posologie de 150 à 450 mg/j : – Douleur – Sommeil – Fatigue • Posologie classique : – 150 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises (adaptée à la fonction rénale) • Indications : – Douleurs neuropathiques – Épilepsies – Trouble anxieux généralisé • EI : étourdissements et la somnolence Crofford LJ, Pain 2008

Gabapentine (Neurontin ) • Efficace sur les critères cliniques dans la FM à la posologie de 1200 à 2400 mg/j : – Douleur – Sommeil – Fatigue • Posologie classique : – 900 à 1800 mg/j en 2 ou 3 prises (adaptée à la fonction rénale) • Indications : – Douleurs neuropathiques – Épilepsies • EI : somnolence, étourdissements, fatigue, infection virale… Crofford LJ, Pain 2008

Autres molécules

Pas de données d’efficacité crédibles • Agonistes dopaminergiques D 3 : – ropinirole (requip ) – Pramipexole (sifrol ) • Bloqueurs de récepteurs de la sérotonine – ritansérine • Antagonistes de la 5 HT – Tropisétron (navoban ) • • • Benzodiazépines IMAO (moclobemide : moclamine ) Myorelaxants Somnifères Anesthésiques locaux : kétamine…

Approches non pharmacologiques • • Approches multidisciplinaires Approches cognitivocomportementales Relaxation et méditation Exercices Hydrothérapie Acupuncture Champs magnétiques transcraniens • EDUCATION THERAPEUTIQUE +++

Approches multidisciplinaires • Ont démontré leur efficacité dans la prise en charge des FM • Les programmes classiques associent : – – Traitement médicamenteux Exercices physiques Éducation thérapeutique Thérapies cognitives et comportementales • Rôle de la consultation antidouleur associant rhumatologue, neurologue, algologue, psychologue, psychiatre… Carville SF, Ann Rheum Dis 2008 Goldenberg DL, JAMA 2004

Approches multidisciplinaires • Méta-analyse de 17 études • Efficacité sur : – La douleur mais de façon modérée – Le sommeil – La fonction – La fatigue – La qualité de vie – L’efficacité personnelle Burckhardt CS, Curr Pharm Des 2006 Goldenberg DL, JAMA 2004

Thérapies cognitivocomportementales • TCC = exercices pratiques centrés sur les symptômes extérieurs et observables afin d’aider le patient dans la gestion de ses troubles (par opposition à l’approche analytique) • Preuve de leur efficacité en terme de : – – Douleur Fonction Fatigue Humeur • Méta-analyse positive sur TCC + exercices – Résultats plus modestes si douleurs anciennes et dépression sévère – Meilleures réponses chez les patients à haut niveau de stress et de handicap et chez ceux souffrant depuis moins longtemps Morley S, Pain 2006 Van Koulil S, ARD 2007

Relaxation et méditation • L’hypnose a montré des résultats intéressants • Une technique de méditation définie comme « un moment d’attention et de pleine conscience sans jugement » , – le « mindfulness-based stress reduction » est utilisé dans le domaine de la prise en charge de la douleur chronique – de nombreuses études (polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, cancer, fibromyalgie. . . ) ont montré une amélioration : • • • de la douleur, de l’acceptation de la douleur, de la fonction, du bien-être général, de l’anxiété de la dépression Goldenberg DL, JAMA 2004 Sephton SE, Arthritis Rheum 2007

Exercices • Intérêt des exercices de type aérobie et en milieu aquatique (surtout en eau chaude) mais problème d’adhérence au traitement • Effet positifs sur : – La douleur – La pression des points douloureux – Les performances aérobies • Étirements musculaires moins efficaces • L’association des exercices à une éducation des patients (biofeedback) améliore : – Le sommeil – La fatigue – Bien-être général Busch AJ, revue Cochrane 2007

Hydrothérapie • Balnéothérapie recommandée par l’EULAR • Plusieurs études randomisées ont démontré un effet positif sur – La douleur (jusqu’à 6 mois de suivi) – La fonction • Balnéothérapie, thermothérapie (boue et étuves de vapeur) et massages (pris en charge par l’AM) • Certains centres proposent en plus de la relaxation, des exercices à sec, l’éducation du patient, une psychothérapie…(non pris en charge par l’AM) Neumann L, Clin Rheumatol 2001

Acupuncture • Résultats contradictoires (biais+++) • Petit effet antalgique, suivi sur 6 mois… • Méta-analyse récente concluant à l’absence de bénéfice de l’acupuncture dans la prise en charge des FM Langhorst J, Rheumatology 2010

Champs magnétiques transcraniens • Une étude randomisée positive (une séance de stimulation magnétique transcrânienne du cortex moteur par jour pendant 10 jours) – Résultats à J 15 après la stimulation ont montré des effets positifs avec une diminution significative de la douleur et une amélioration de la qualité de vie • Autres étude en cours Passard A, Brain 2007

Éducation thérapeutique • Objectifs : – Rétablir une régulation des grands équilibres (contrôle de la douleur et de la résistance physique, sortir du catastrophisme psychique, établir un projet social personnel) – Améliorer la qualité de prise en charge – Répondre aux objectifs de politique de santé actuels (MIG = moyen financier d’intérêt général) • Elle comprend, dans le cadre de la FM et de ses traitements : – La sensibilisation – L’information – L’apprentissage – Un support psychosocial pour le patient FM et son entourage

Éducation thérapeutique • Outils pédagogiques • Séances éducatives • Cycle d’éducation

En pratique • Diagnostic en médecine générale • Approche multidisciplinaire : évaluation des patients • Traitement pharmacologique et non pharmacologique • Éducation des patients FM et de leur entourage • Prise en charge en réseaux : kinésithérapeutes, ergothérapeutes? • Réévaluation des patients sous traitement (médecin référent? ) • Maintien de la patiente à son travail à privilégier +++

Synthèse 1. Les antalgiques, les antidépresseurs et les neuromodulateurs doivent être prescrits en réévaluant leur efficacité de manière régulière 2. La kinésithérapie est souvent bénéfique 3. Le travail en réseau est indispensable avec pour objectif le maintien d’une activité professionnelle (coopération avec le médecin du travail)

Amitriptyline (Laroxyl) • Antidépresseur tricyclique • Contre-indications : – glaucome, cardiopathie, rétention urinaire, IMAO non sélectifs, sultopride (Barnétil = Neuroleptique) • Effets indésirables : – effet anticholinergique (par ordre de fréquence décroissante) : sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l'accommodation, tachycardie, sueurs, troubles de la miction et éventuellement rétention urinaire – effet adrénolytique : hypotension orthostatique, impuissance – somnolence ou sédation (effet antihistaminique), plus marquée en début de traitement • • Métabolisme hépatique Indications : – Dépression majeure (75 à 150 mg/j) – Douleurs neuropathiques (50 à 150 mg/j)

Milnacipran (Ixel ) • Inhibiteur à la fois de la recapture de la sérotonine (IRS) et de la noradrénaline (NA) • Posologie classique : 100 mg/j en 2 prises (adaptée à la fonction rénale) • Indications : – Dépressions majeures • EI les plus fréquents : – vertiges, hypersudation, anxiété, bouffées de chaleur et dysurie

Duloxétine (Cymbalta ) • Inhibiteur à la fois de la recapture de la sérotonine (IRS) et de la noradrénaline (NA) • Posologie classique : 30 à 60 mg/j • Indications : – Dépressions majeures – Neuropathies diabétiques – Anxiété généralisée • EI les plus fréquents (10%) : – nausées, céphalées, sécheresse de la bouche, somnolence et sensations vertigineuses (conducteurs de véhicules !)

Duloxétine (Cymbalta ) • Contre Indications : – Association à la fluvoxamine (floxyfral ), à la ciprofloxacine (Ciflox ) ou à l'énoxacine (FQ enoxor ) (inhibiteurs puissants du CYP 1 A 2), augmentant le taux de duloxétine – Association aux IMAO (métabolisant la Sérotonine et la NA) – IHC, Insuffisance rénale sévère (Cl<30) – HTA non équilibrée (peut induire une crise hypertensive) • L'action inhibitrice de la duloxétine sur la douleur résulterait de la potentialisation des voies descendantes inhibitrices de la douleur au niveau du système nerveux central • Métabolisme urinaire

Plan • • Traitements pharmacologiques Approches non pharmacologiques Recommandations de l’EULAR En pratique

Recommandations de l’EULAR Recommandation 1 L’abord de la fibromyalgie nécessite une évaluation globale de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. La fibromyalgie doit être considérée comme un état complexe et hétérogène où un processus douloureux anormal s’associe à d’autres présentations cliniques (niveau de preuve IV – force D) Recommandation 2 Le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux et non médicamenteux, adaptés à l’intensité de la douleur, à la fonction et à d’autres présentations cliniques telles la dépression, la fatigue et les troubles du sommeil en collaboration avec le patient (niveau de preuve IV – force D) Recommandation 3 Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sont efficaces dans la fibromyalgie (niveau de preuve IIa – force B) Carville SF, Ann Rheum Dis 2008

Recommandations de l’EULAR Recommandation 4 Des programmes d’exercices individualisés incluant des exercices aérobies et de renforcement peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie (niveau de preuve IIb – force C) Recommandation 5 Les thérapies cognitives et comportementales peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie (niveau de preuve IV – force D) Recommandation 6 D’autres thérapies telles la relaxation, la rééducation, la physiothérapie et le soutien psychologique peuvent être proposées selon les besoin individuels des patients (niveau de preuve IIb – force C) Carville SF, Ann Rheum Dis 2008

Recommandations de l’EULAR Recommandation 7 Le tramadol est recommandé dans la prise en charge de la douleur de la fibromyalgie. Les antalgiques tels le paracétamol et les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés dans le traitement de la fibromyalgie. Les corticostéroïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandés (niveau de preuve Ib – force A) Recommandation 8 Les antidépresseurs : amitriptyline, fluoxetine, duloxetine, milnacipran, moclobémide et pirlindole diminuent la douleur et améliorent souvent la fonction. Ils sont donc recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niveau de preuve Ib – force A) Recommandation 9 Le tropisetron, le pramipexole et la pregabaline diminuent la douleur et sont recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niveau de preuve Ib – force A) Carville SF, Ann Rheum Dis 2008

Recommandations de l’EULAR • Conclusion – Nombreux essais randomisés contrôlés dans la fibromyalgie – Traitements efficaces disponibles dans la fibromyalgie – Traitements nécessitant une adaptation individuelle aux besoins du patient Carville SF, Ann Rheum Dis 2008

Plan • • Traitements pharmacologiques Approches non pharmacologiques Recommandations de l’EULAR En pratique