FIBROMIALGIJA UZROK DIFUZNOG MIINOSKELETNOG BOLA Prim Dr sci
FIBROMIALGIJA UZROK DIFUZNOG MIŠIĆNOSKELETNOG BOLA Prim. Dr sci med. Vesna Knežević
FIBROMIALGIJA- FIBROMIALGIČNI SINDROM • Nepoznate etiologije • Hronični, široko rasprostranjeni, difuzni bol traje duže od 3 m • ekstremni umor, poremećaj spavanja, • kognitivne i afektivne disfunkcije, • ukočenost, parestezije, niz udruženih simptoma koji prate bolnu osetljivost pojedinih regija • 2 -8% odrasle populacije • Pretežno u žena (9: 1), učestalost oko 3, 4%, prevalencija u muškaraca oko 0, 5%. • Od 20 do 55 godina, od 70 -80 godina iznosi čak 7, 4%. • Primarni juvenilni FMS
ETIOPATOGENEZA FMS Russell IJ, Larson AA. Neurophysiopathogenesis of fibromyalgia syndrome: a unified hypothesis. Rheum Dis Clin North Am. 2009 May; 35: 421 -35 • Adkins FD & Figler Amer Fam phys 2000 61 -2109. • Lawrence et al. Arthritis & Rheumatism 58 (1): 26 -35, 2008. • Helmic et al. Arthritis & Rheumatism 58 (1): 15 -25, 2008.
ETIOPATOGENEZA • U CST se razlikuju nivoi neurotransmitera odgovornih za bol-supstance P, serotonina, faktor rasta nerva • Osobe sa FMS imaju različito iskustvo bola • Povećana osetljivost na hladnoću, toplotu i pritisak, auditivne i hemijske simulanse-pažnja kod primene fizikalnih agenasa • Studija-povećana osetljivost na pritisak subjektivna, odgovor nije egzaktno merljiv • EMG merljiva kontrakcija mišića pri nižim naponima nego zdravih kontrola • Baraniuk JN et al. BMC Musculoskel Disor 2004 • Desmeules JA et al. Arthritis et Rheum 2003. • Banic B et al. , Pain 2004
• Suština je da problem postoji na nivou kič. moždine i da vlakna na tom mestu reaguju na bol. • Osnovni poremećaj u FMS -centralna disregulacija u procesuiranju bolnih nadražaja-smanjenje praga bola. • Abnormalnosti u provođenju bolnih senzacija se odvijaju descedentnim i ascedentnim putevima. • Bolni signali koji stižu sa periferije su pojačani – centralna amplifikacija ; • Oboleli od FM imaju niži prag bola, bolne nadražaje doživljavaju kao znatno intenzivnije nego što oni jesu – hiperalgezija, ili stimuluse koji obično ne izazivaju osećaj bola doživljavaju kao intenzivan bol – alodinija. • „Sindrom centralne senzitizacije“. • Glavni je mehanizam uključen u razvoj i održavanje hroničnog bola. • Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain. 2001 Mar; 91(1 -2): 165 -75.
• Bol iz muskuloskeletnog sistema- miofascijalni bolni sindrom, • Stomaka –funkcionalna dispepsija, ili sindrom iritabilnog kolona, • Mok. bešike- intersticijskog cistitisa/sindrom bolne bešike • Vilice- miogeni poremećaj TMZ, • Tenzione glavobolje /migrene, depresija /anksioznost, • Kognitivni problemi, • Hr. lumb. sindrom, Sindrom hroničnog umora, Sy nemirnih nogu, • Posttraumatski stres sindrom, multipla hemijska osetljivost. . . • FMS pripada familiji overlaping stanja koja uključuju difuzni bol-oni su nazvani sindromima centralne senzitivnosti i mogu se pojaviti konkomitantno. • Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum. 2007 Jun; 36(6): 339 -56. • Theoharides TC. Atopic conditions in search of pathogenesis and therapy. Clin Ther. 2013 May; 35(5): 544 -7.
ETIOLOGIJA FMS
Genetička vulnerabilnost • Genske varijacije, koji se generacijski prenose, naročito među čl. porodica ženskog pola. • Velika studija kandidat gena identifikovala pojedinačne nukleotidne polimorfizme u serotoninergičkim, dopaminergičkim i kateholaminergičkim sistemima • Hromozoma 17 p 11. 2 -q 11. 2 region • Serotonin receptora 2 A region hromozoma 13 • HLA region hromozoma 6 • Serotonin transporter (5 -HTT) gen regulatornog regiona • Kateholamine methyltransferase (COMT) gene • Dopamine-D-3 receptor (DRD 3) Ser 9 Gly • Gamma-aminobuternu kiselinu receptor podjedinicu beta 3 (GABRB 3) • Arnold LM, Fan J, Russell IJ, Yunus MB, Khan MA, Kushner I, Olson JM, Iyengar SK. The fibromyalgia family study: a genome-wide linkage scan study. Arthritis Rheum. 2013 Apr; 65(4): 1122 -8. • Smith SB, Maixner DW, Fillingim RB, Slade G, Gracely RH, Ambrose K, Zaykin DV, Hyde C, John S, Tan K, Maixner W, Diatchenko L. Large candidate gene association study reveals genetic risk factors and therapeutic targets for fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2012 Feb; 64(2): 584 -93.
• Određeni neuralni procesi i disfunkcije ANS (ortostatska hipotenzija, parkosizmalna ortostatska tahikardija (POTS), suva usta i oči i CNS • Različita aktivnost pojedinih struktura i centara za bol mozga (SPECT-om, f. MR i dr funkcionalnim neuroimidžing tehnike): • gubitak sive moždane mase, smanjena prokrvljenost talamusa, nucl. caudatusa i tektuma ponsa, regija mozga uključenih u modulaciju bolnog podražaja. • Potencijalno postojanje fenomena kindlinga • Neuroinflamacije i neuro-imuni poremećaji (povećane vrednosti supstance P, IL-6, IL-8 , IL 17 A, TNF, mastocitnih ćelija u koži) • Infekcije -Lajmska bolest • Oksidativni stres ( Povišen TOS, ROS, snižen nivo koenzima Q 10, nivo ukupnih nitrita) • Schmidt-Wilcke T, Clauw DJ, Fibromyalgia: from pathophysiology to therapy. Nat Rev Rheumatol. 2011 Jul 19; 7(9): 518 -27
Početak bolesti vezan za neko traumatsko iskustvo Fizička trauma (saobraćajne nesreće) Psihička, emotivna trauma (zlostavljanje). Hronični stres- smanjuje nivo serotonina-neurotransmiter- regulacija i non-REM sna i bola, i nivo hormona rasta koji je bitan za obnovu mišića, što objašnjava prolongiran period mišićnog bola nakon zamora. • -smanjuje odgovor kortizola na stres, snižen nivo slobodnog kortizola u urinu, oslabljen kortizolski odgovor na CRH, što upućuje na poremećaj osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda. • • • Croford U. Et al. , Trauma, Violence & Abuse 2007, PMID 179279
Klinička slika- - - - - Dijagnoza • U odsustvu bilo kog objektivnog biomarkera- spec. test krvi, procedura, EMNG, dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kl. pregleda. • I odlika široko rasprostranjen bol > 3 meseca – centralnih područja, i perifernih-ruke, noge. • II odlika umor, problem sa spavanjem, kognitivni problemi, promene raspoloženja teškoće sa koncentracijom, maglovito stanje svesti, otežano pamćenje. • Ove dve grupe zajedno uz podatke o bolovima u dr. organima i sistemima, odlascima kod lekara-spec. i uredne nalaze- skoro je izvesna dg FMS. • III odlika - bolne tačke -Identifikovano je 18 tačaka: Pritisak na te tačke kod osoba sa FM prouzrokuje jači osećaj bola i nelagodnosti • Wolfe F, Walitt B. Culture, science and the changing nature of fibromyalgia. Nat Rev Rheumatol. 2013 Dec; 9(12): 751 -5.
DIJAGNOZA • Raniji kriterijumi za dijagnozu Američkog udruženja reumatologa (ACR) 1990. • 1) Anamneza rasprostranjenih bolova (uključujući ekstremitete i trup) od najmanje 3 meseca trajanja, i: • 2) Osetljivost na digitalnu palpaciju (sa pritiskom od 4 kg) u najmanje 11 od 18 (9 simetričnih) predilekcionih mesta, koja se nazivaju tender tačkama (Te. Ps) (mesta izrazite osetljivosti u mekim tkivima). • ACR classification criteria, Volfe T et al, Arthritis Rheum 1990
* ACR 2010. god postavlja nove kriterijume za dijagnozu FMS- uključuju i simptome vezane za poremećaje sna, kognitivne disfunkcije i sindrom hroničnog umora. * 2011. god predložene su dodatne izmene navedenih kriterijuma, dodata pitanja za glavobolju, depresiju i bol u stomaku. ACR diagnostic criteria, Volfe T et al, Arthritis Rheum 2010 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. JRheumatol. 2011 Jun; 38(6): 1113 -22. Simptomi su kvantifikovani pomoću funkcionalnih testova i upitnika: WPI (Widespread Pain Index) i SS (Sy Severity Score) kojima pacijent sam opisuje u kom je od navedenih 19 regiona na telu osećao bolove tokom poslednjih nedelju dana. Svaki region nosi po 1 poen (19 max). SS je drugi deo evaluacije gde pacijent sam ocenjuje intenzitet određenog sy ocenama od 0 do 3. Mnogi od pratećih simptoma kod pacijenata sa FMS se mogu ispitati odgovarajućim funkcionalnim testovima (test ustajanja kod POTS-a; Wechler Memory Scale, ACT, Stroop test: kod kognitivnih disfunkcija) Dijagnoza FM postavlja se u slučaju: 1. WPI ≥ 7; SS ≥ 5 ili WPI: 3 - 6 poena; SS ≥ 9 2. Da su simptomi prisutni najmanje tri meseca 3. Da pacijent nema neko drugo oboljenje. Ferrari R, Russell AS J Rheumatol. 2013 Sep; 40(9): 1590 -5. A questionnaire using the modified 2010 American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia: specificity and sensitivity in clinical practice
Diferencijalna dijagnoza • Reumatske bolesti- reumatoidni artritis, polimiozitis, Sjőrgenov sindrom • Endokrini poremećaji-hipotireoza, dijabetes, hipopituitarizam, osteomalacija. • Tumori; • Autoimune bolesti, kao na pr. SLE mogu da izazovu ovoliko različite i brojne simptome, • Neurološke bolesti- MS i Parkinsonova bolest. • Virusne infekcije: HIV, hepatitis, EBV, influenca • Bakterijske infekcije: Lyme i Syphilis. • Hipermobilni sindrom
• Obavezno laboratorijsko testiranje u inicijalnoj proceni hr. rasprostranjenog bola - Sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein, KKS (ak. zapaljenski sindrom) - Kreatin kinaza (dokaz bolesti mišic a) - Kalcijum u serumu (dokaz hiperkalcemije) - TSH (dokaz hipotireoidizma). • Nema razloga za dalje laboratorijsko testiranje, kliničke neurofiziološke testove, rutinski testiranje antitela kod pacijenata koji imaju karakteristične simptome sindroma fibromialgije. • ZA DIJAGNOZU FIBROMIJALGIJE NAJBITNIJE JE- POMISLITI NA NJU • Prosečno za dijagnozu potrebno 5 godina. • 46% pacijenata poseti 3 -6 različitih specijalista, • 25% poseti i više od 6! • Winfried Häuser, Wolfgang Eich, Markus Herrmann, Detlev O. Nutzinger, Marcus Schiltenwolf, Peter Henningsen. Fibromyalgia Syndrome; Classification, Diagnosis, and Treatment. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int. 2009 Jun; 106(23): 383– 391
Prognoza Fred Vulfova grupa iz Kanzasa Simptomi opadaju sa vremenom poboljšanje negde oko 20%. Druga studija pokazuje veliki procenat osoba koje posle 5 g. nemaju simptome FM. • Iskustvo pokazuje da simptomi variraju po težini i u vremenu, što se odnosi na dan, mesec i godinu. • • • Walitt B. , et al, J Rheumatol. 2011 Doi: 10. 3899/jrheum 110026 • Fitzcharles MA, J Rheum 2003
LEČENJE FMS
EULAR--- REVIDIRANE PREPORUKE ZA LEČENJE FIBROMIALGIJE • Multidisciplinarna grupa iz 12 zemalja ocenila je dokaze 2979 naslova sa fokusom na visokokvalitetne sistematske preglede i meta-analize. Procenjeni ključni ishod bili su bol, zamor, spavanje i dnevno funkcionisanje. • Na osnovu dokaza iz randomiziranih kontrolisanih studija jedina preporuka u „smernicama“ bile su VEŽBE • Predložene su 4 glavne faze – zajedničkim odlučivanjem sa pacijentom. • Inicijalno lečenje treba da uključi edukaciju pacijenta i fokusira se na ne-farmakološke terapije. U slučaju nedovoljnosti, dodatne terapije (dokazi procenjivani kao "slabi" na osnovu meta-analiza) treba da budu individualno prilagođeni i mogu uključiti psihološke terapije (za poremec aje raspoloženja i bezuspešne strategije spavanja), farmakoterapiju (za teške bolove ili poremec aj sna) i / ili multimodalni program rehabilitacije (za invalidnost). GJ Macfarlane, C Kronisch , LE Dean, F Atzeni, V Hauser, E Fluß, E Choi, E Kosek, K Amris, J Branco, F Dincer, P Leino-Arjas, K Longlei, GM Mc. Carthi, S Makri , S Perrot, P Sarzi-Puttini, A Tailor, GT Jones Ann Rheum Dis 2017; 76: 318 -328
Umereni- jaki dokazi za efikasnost farmakološke terapije u lečenju FMS * Gabapentin i Pregabalin (blokatori voltažno zavisnih Ca kanala sa visokim afinitetom za alfa 2 delta subjedinicu) * Triciklični antidepresivi * Dualni inhibitori ponovnog preuzimanja serotoninnorepinefrina * Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina / povećavaju nivoe NE koji smanjuje bol i omogućavaju bolji san/ Oko 50% pac. reaguje na ove lekove, bol smanjen oko 25%. Dejstvo i efekat traju do godinu dana. * Mišićni relaksanti-Ciklobenzapin /Flekseril/ * Tramadol, 200 -300 mg /d. Vrsta lajt Kodeina, parcijalni opioid agonist. • Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrom. JAMA 2014; 292: 2388 -95. • Carville SF et al. , EULAR recomanndation, Ann Rheum Dis 2008
Neefikasni kod FMS * Razni NSAIL * Kortikosteroidi (Prednison) * Benzodiazepini * Opioidi • Russell IJ, Bieber CS. Myofascial pain and fibromyalgia syndrome. In: Mc. Mahon SB, Koltzenburg M, editors. Melzack and Wall’s textbook of pain, 5 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2005. p. 669– 81. • Ngian GS, Guymer EK, Littlejohn GO (February 2011). "The use of opioids in fibromyalgia". Int Rheum Dis 14 (1): 6– 11. doi: 10. 1111/j. 1756185 X. 2010. 01567. x. PMID 21303476 • Schug SA. Combination analgesia in 2010 –a rational approach: focus on paracetamol-tramadol. Clinical rheumatology. 2006; 25(Supplement)
NEFARMAKOLOŠKA TERAPIJA • • • Edukacija pacijenta, porodice i društva; Podsticaj pacijenta za preuzimanje proaktivne uloge u samokontroli; Psihološka ili psihijatrijska podrška; Fizikalna terapija, pre svega sa programom vežbi (aerobne, vežbe snage), dodatak fizikalnih modaliteta po potrebi (masaža, Tens) Umereni dokazi za efikasnost Malo dokaza o uticaju * Aerobne vežbe * Treninga snage * Kognitivno-bihevioralna terapija * Akupunkture * Edukacija pacijenta * Hipnoterapije * Grupna terapija * Biofeedbacka * Balneoterapije
NEFARMAKOLOŠKA TERAPIJA---VEŽBANJE umereni dokazi za efikasnost • Aerobne vežbe-hodanje najpre 5 -10 min. Cilj je 30 -60 min. (za 3 -6 meseci) • Masaža posle vežbe-vlažnu toplotnu masažu ili ako je bol jači led oko 15 -20 min. • Vožnja bicikla, eliptični trenažeri • Akvarobik i plivanje • Istezanje-personalizovani program za konkretnog pac. , uz opšti program istezanja kreirati i program za pojedine ugroženije grupe mišića. • Tai chi i Qigong http// fibromyalgia pain symptoms com /exercise for fibromyalgia • Busch AJ et al. , Cochrane Database Syst Rev 2007
NEFARMAKOLOŠKO LEČENJE---Kognitivno bihejvioralna terapija umereni dokazi za efikasnost • Stigma- da fibromialgija postoji samo u glavi (“sve je u glavi”). Na periferiji se nervi mogu stimulisati na takav način da šalju inhibitorni signal. Vlakna koja polaze od mozga mogu da pojačaju inhibitorno dejstvo-da blokiraju bol, ili da ga učine još gorim. Depresija, anksioznost, pesimizam-dokazano vodi pogoršavanju osećaja bola Ciljevi KBT • Edukacija o prirodi FMS; • Realno postavljanje ciljeva • Relaksacija • Identifikovanje obrazaca ponavljanja disfunkcionalnih misli /Posle 6 nedelja primene KBT pokazalo se u eksperimentima kojima je merena osetljivost na bol putem kontrakcije mišića da su pac. manje osetljivi na bol/ • Woodman I. , Fibromyalgia: Fibromyalgia-all in the brain? Nat Rev Rheumatol. 2013 Oct; 9(10): 565. • Benett RM Nelso. N D Nat. Clin. Pract Rheumatol, 2006 PMID 1693278
NEFARMAKOLOŠKO LEČENJE Edukacija pac. i okoline------- umereni dokazi Informacija o oboljenju za pacijenta i njegovo okruženje • Povlačenje pac. u jednu vrstu izolacije • FMS -Predmet izučavanja grupe istraživača koja se bavi posmatanjem društvenih odnosa Procenjuju kada su oni plodotvorni, a kada su štetni. Rezultat je dao dve grupe: U jednoj je razumevanje, u drugoj se bol negira. • Negiranje na dva načina: 1) potpuno negiranje, 2) zaštitnički odnos, podjednako štetan. • Ohrabrivanje da se informišu, kao i da se njihovo okruženje informiše o FM I šta mogu da zajedno učine da jedno drugome pomognu. • Grupni pristup je bio predmet detaljnih istraživanja i zaključak je da je vrlo bitno da ljudi osete podršku bližnjih i da budu proaktivni u nastojanju da sebi olakšaju život. • Kool MB et al, Arthritis Care &Research, 2009, 61(12) 1650 -1656 Vrlo slabi dokazi * Hiropraktika * Manuelna masaža, * Elektroterapija * UZ terapija Bez dokaza za efikasnost * Infiltracija triger tačaka Goldenberg DL, Burcardt C, Croford I, JAMA 2004 Carville SF; Etal; Eular Researche Recommendation, ann rheum dis 2009
Značaj zdrave ishrane, zdravih navika, kvalitetnog sna • Nema ubedljivih podataka koji potvrđuju da postoji dijeta, ili hrana ili određeni nutritijent koji mogu da smanje bol. Vegeterijanska i ishrana sirovom hranom nije dala ubedljive rezultate Holton; Kiedler and Rheum Dis Clin North 2000 • Povećan indeks telesne mase---veće šanse za FMS. Yunus MB et al. , Scand Joh. Rheumatol 2002 • Gubitak tel. težine u gojaznih pac. sa FM je udruženo sa poboljšanjem funkcionisanja. • Studija hirurškog lečenja gojaznosti pri čemu oni drastično izgube težinu pokazala je da se njima značajno smanje simptomi. Shapiro JR et al. , Psihosom Res 2005 • Iako ne postoji konkretna dijeta koja će uticati na smanjenje bola od izuzetne je važnosti zajedno sa vežbanjem održavanje telesne mase ili rad na gubljenju tel. težine. • Raznovrsna ishrana umesto zastarele piramide ishrane. Briga za kvalitetan san Jedna od odlika FM je odsustvo kvalitetnog sna. Moldofsky H, Rheum Dis Clin Nort Amer 2009 PMID 19647142 Courtesy of David Claman, MD, UCSF Sleep Disorders Center Ne pušiti, bitno smanjiti unos kofeina i alkohola, prilagoditi aktivnosti kako bi se poboljšao san. Lee SS et al; Smoking habits influence pain and functional and psychiatrics features in fibromialgia. Joint Bone spine 2011, PMID: 20851023
UMESTO ZAKLJUČKA-pitanje: KAKO BI IZGLEDAO NAŠ ŽIVOT KADA BISMO MOGLI DA UTIČEMO NA NAŠE MISLI I OSEĆANJA? “Ono čime zračite u vašim mislima, osećanjima, mentalnim slikama i rečima To privlačite u vaš život” Ketrin Ponder
Prikaz bolesnice • Bolesnica SM u dobi od 53. godine dolazi na pregled u fizijatrijsku ambulantu zbog generalizovanih difuznih bolova mišića i zglobova koji traju unazad blizu godinu dana. • Navodi da je “sve boli”, potom pojedinačno navodi spektar bolova u slabinskoj regiji, kukovima, kolenima, malim zglobovima šaka. Ima povremeno bol u predelu grudne kosti, iza ključne kosti, u donjoj vilici, opisuje žareći bol u kostima. Ističe izrazit intenzitet bola i svest o svakoj kosti, mišića, zgloba, osećaj gde se tačno nalazi. U jutarnjim satima osećaj difuznog otoka i ukočenosti šaka bez otoka pojedinačnih malih zglobova prstiju. Ima osećaj grča i ukočenosti mišića, 1 -2 h posle ustajanja, sva je ukočena, bol i zujanje u glavi. Unatrag 3 meseca primetila je poteškoće s pamćenjem i fokusiranjem. Nedostatak koncentracije ako nešto treba da napiše, magla pred očima, pečenje i , suvoća očiju. Opadanje kose, bol u želucu, nadutost, svrab po koži, osećaj tesne kože, osetljivost i oscilacije na male promene temperature. Na malo nižoj temperature osećaj šupljih, promrzlih nogu. Bolovi remete san. Hronično je umorna. Izrazit zamor u kućnim poslovima- posle 1 min. usisavanja oseća zamor, preznojavanje, malaksalost. Hod uz stepenice je izuzetan napor. Ne funkcioniše u svakodnevnim aktivnostima zbog čega je anksiozna. Funkcije i navike uredne, osim učestalog nagona na mokrenje bez dizuričnih tegoba. • Do sada je uzimala većinu neselektivnih i selektivnih nesteroidnih antireumatika (NSAR), kortikosteroide, benzodiazepine, gastroprotektivnu i antihipertenzivnu terapiju, na početku godine imala fizikalnu terapiju i akupunkturu što nije smanjilo bolove. Učinjena i na uvid doneta ekstenzivna dg obrada od neuropsihijatra, interniste, reumatologa, uredni rutinski laboratorijski nalazi kojim su objektivizirani uredni nalazi za akutnu fazu zapaljenskog sindroma, hormoni štitnjače, CK, LDH, AP, tumorski markeri, reumatološki testovi (ANA, RF). Radiološkom i EMNG obradom verifikovane su degenerativne promene lumbalne kičme i kolena u globalu u skladu s živ. dobom.
• Bolesnica je gojazna, afebrilna, lako usporena. Kliničkim pregledom utvrđen terminalno limitiran opseg pokreta lumbalne kičme bez znakova radikulopatije, korenski zglobovi urednih rotacija, periferni zglobovi bez znakova perifernog sinovitisa. Palpacijska bolnost 14 od 18 specifičnih tačaka za fibromialgiju. VAS bola 8. • Na temelju kliničkog pregleda, objektivnog nalaza i kriterijuma postavljena je dijagnoza fibromialgije, potom započeto lečenje pregabalinom u dozi od 150 mg dnevno /2 x 75 mg/. Data je uporedo i fizikalna terapija: elektro (Tens, UZ ), hidro, kinezi i radna terapija. Bolesnica je edukovana o važnosti redovnog sprovođenja aerobnih aktivnosti, šetnje u razumnim granicama bola u kolenima, pozitivnog stava i realnih ciljeva-ni više, ali ni manje, svojevrsna KBT, za život bez izolovanja i po mogućnosti uz bliske osobe. Savetovana je redukcija telesne težine, prestanak pušenja i konzumiranje kafe. • Nakon mesec dana uzimanja preporučenog leka i FT bolesnica navodi evidentno poboljšanje po tipu smanjenja bolova (prema dnevniku bola VAS bola 4), regresije osećaja jutarnje otečenosti i ukočenosti zglobova šaka, regresije učestalog mokrenja. Usled regresije bolova, san je regulisan i nije više toliko umorna. Zadovoljavajuće funkcioniše u svakodnevnim aktivnostima. Nastavljeno je sa istim planom lečenja i FT do kontrola fizijatra za 3 nedelje.
Scand J Rheumatol Suppl. 2000; 113: 78 -85. Fizikalna terapija u lečenju fibromialgija Offenbächer M 1, Stucki G. * Modaliteti FT i krioterapija celog tela mogu kratkoročno smanjiti lokalizovane i generalizovane bolove. * Injekcija bolnih tačaka može smanjiti bol koji potiču od istovremenih tačaka trigera kod odabranog FM pacijenta. * Masaža može smanjiti napetost mišic a i može se propisati kao dodatak drugim terapijskim intervencijama. * Akupunktura može smanjiti bol i povec ati prag bola. * Biofeedback može pozitivno uticati na subjektivne i objektivne mere bolesti. * TENS može smanjiti lokalizovane mišic no-skeletne bolove u fibromialgiji. Čini se da ne postoji najbolja opcija lečenja. Shodno tome, multidisciplinarni pristup koji kombinuje ove terapije u dobro uravnoteženom programu može biti obećavajuća strategija i trenutno se preporučuje u lečenju fibromialgije.
Rheumatol Int. 2013 Aug; 33(8): 2117 -22. doi: 10. 1007/s 00296 -013 -2699 -y. Epub 2013 Feb 20. Efficacy of the use of two simultaneously TENS devices for fibromyalgia pain. Lauretti GR 1, Chubaci EF, Mattos AL. TENS -istovremeno kod svakog pacijenta: (1) na nivou 5. lumbalnog pršljena i (2) centralno iznad i ispod prostora između C 7. Primenjivani 20 minuta u 12časovnom intervalu tokom 7 uzastopnih dana. Za placebo grupu (PG) nisu preneli električni stimulus. Jedno-TENS grupa (STG) imala je jedan aktivan i jedan placebo TENS. DTG je primenio oba aktivna. Diklofenak je korišc en kao „spasilački“ analgetik. Mere efikasnosti bile su smanjenje bolove, smanjenje upotrebe dnevnih analgetskih tableta, kvalitet spavanja i zamora. Procena unutar grupa pokazala je da pacijenti iz DPG-a nisu osetili olakšanje bolova u poređenju sa prethodnim rezultatom bolesnika sa VAS-om (8 cm, p> 0, 05), dok su pacijenti iz STG-a ocenili poboljšanje od 2, 5 cm u bolu VAS (prethodnih 8, 5 cm u poređenju sa 6 cm posle terapije) (p <0, 05), a DPG je ponovio dnevno održavanje redukcije od 4 cm u VAS bolu (prethodnih 8, 54, 3 cm) (p <0, 02). Istovremena dnevna potrošnja analgetičkih tableta smanjena je u oba STG (p <0, 05) i DTG (p <0, 02). Poređenje među grupama otkrilo je da je analgezija, kao i kvalitet spavanja i disanja, bila DTG> STG> PG (p <0, 05). Učesnici su subjektivno zadovoljni. Dok je primena jednog aktivnog TENS poboljšanog bola u bolovima fibromialgije, bol i umor su dodatno poboljšani kada su dva aktivna uređaja istovremeno primijenjena na donjem dijelu i grudnom području, bez ikakvih neželjenih efekata.
• Za terapiju fibromijalgije ne postoji jedinstven i specifičan lijek. Preporučuje se terapija pregabalinom (150 mg 2 x/dan), antikonvulzivnim lijekom koji uspešno riješava neuropatsku bol ili antidepresivom duloksetinom (60 mg/dan). Za ublažavanje simptoma bolesti primenjuju se različita sredstva: za smanjenje bola mogu se dati različite vrste analgetika (nesteroidni antireumatici, tramadol), dok se za poremećaje spavanja, umor i poremećaje raspoloženja mogu primeniti sedativi, triciklički antidepresivi i anksiolitici. • Nefarmakološko je lečenje posebno važno kod fibromijalgije- bolesnicima se preporučuje aerobno vežbanje, bilo šetanje, vežbanje, plivanje ili vežbe istezanja. Primenjuju se i tehnike komplementarne medicine, kao akupunktura, akupresura, hiropraktika, različite vrste masaže i kognitivno-bihevioralna terapija (relaksacija, postavljanje ciljeva, učenje pozitivnog razmišljanja i rešavanja problema). Posebno je U svrhu smanjenja stresa i poboljšanja opšteg stanja vrlo je bitna edukacija pacijenta, kao i njegove porodice. • Comparative efficacy and acceptability of amitriptyline, duloxetine and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systematic review with meta-analysis. Häuser W, Petzke F, Üçeyler N, Sommer C. Rheumatology (Oxford). 2011 Mar; 50(3): 532 -43.
MEDIKAMENTNO LEČENJE • Triciklični antidepresivi /Elavil, Cymbalta, Savella, Effexor/ uvode se u nižim dozama nego što je to potrebno u lečenju depresije. Cilj je da se poveća nivo NE kako bi se smanjio bol. I još jedan koristan efekat je da omogućavaju dublji san. • Dualni inhibitori preuzimanja serotonina i norepinefrina dovode do povećavanja nivoa NE. /neželjena dejstva ovih lekova- teži da isušuje, pa se pac. žale na suva usta, suve oči. . • Studije pokazuju da nešto više od 50% pac. reaguje na ove lekove, a da je bol smanjen za oko 25%. Dejstvo i efekat traju do godinu dana, a onda pac. nisu sigurni koliko im to pomaže. . Svakako pomažu u početku da se bol stavi pod kontrolu, ali ne pomažu nužno na duže staze.
• Sledeća grupa lekova ( dodaje se Gabapentin /Neurontin/ i Pregabalin /Lyrica/ deluje na ovom nivou / blicne na deo puta C i A delta nociceptore/. To su nervi koji oslobađaju neurotransmitere koji potom stimulišu dorzalni rog. • Ovi lekovi deluju tako što blokiraju lučenje neurotransmitera na ovoj poziciji pa se tako ne prenose signali koji dolaze sa periferije. Ovi lekovi mogu pomoći naročito kod bolova koji imaju karakter žarenja, pečenja, trnjenja. S druge strane žale se da se od ovih lekova osećaju pospano, pometeno.
• Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain, fatigue and hyperalgesia while restoring central inhibition in primary fibromyalgia. • Dailey DL 1, Rakel BA, Vance CG, Liebano RE, Amrit AS, Bush HM, Lee KS, Lee JE, Sluka KA. • Pain. 2013 Nov; 154(11): 2554 -62. doi: 10. 1016/j. pain. 2013. 07. 043. Epub 2013 Jul 27. • Differential efficiency of transcutaneous electrical nerve stimulation in dominant versus nondominant hands in fibromyalgia: placebocontrolled functional near-infrared spectroscopy study. • Eken A 1, Kara M 2, Baskak B 3, 4, Baltacı A 5, Gökçay D 6. • Neurophotonics. 2017 Jan; 5(1): 011005. doi: 10. 1117/1. NPh. 5. 1. 011005. Epub 2017 Sep 5.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 14; 9: CD 011976. doi: 10. 1002/14651858. CD 011976. pub 2. [Epub ahead of print] Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Gibson W 1, Wand BM, O'Connell NE. • To determine the analgesic effectiveness of TENS versus placebo (sham) TENS, TENS versus usual care, TENS versus no treatment and TENS in addition to usual care versus usual care alone in the management of neuropathic pain in adults. • SEARCH METHODS: • We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, Psyc. INFO, AMED, CINAHL, Web of Science, PEDro, LILACS (up to September 2016) and various clinical trials registries. We also searched bibliographies of included studies for further relevant studies. • SELECTION CRITERIA: • We included randomised controlled trials where TENS was evaluated in the treatment of central or peripheral neuropathic pain. We included studies if they investigated the following: TENS versus placebo (sham) TENS, TENS versus usual care, TENS versus no treatment and TENS in addition to usual care versus usual care alone in the management of neuropathic pain in adults. • AUTHORS' CONCLUSIONS: • In this review, we reported on the comparison between TENS and sham TENS. The quality of the evidence was very low meaning we were unable to confidently state whether TENS is effective for pain control in people with neuropathic pain. The very low quality of evidence means we have very limited confidence in the effect estimate reported; the true effect is likely to be substantially different. We make recommendations with respect to future TENS study designs which may meaningfully reduce the uncertainty relating to the effectiveness of this treatment modality. • U ovom pregledu, prijavili smo se o poređenju između TENS i lažnih TENS. Kvalitet iskaza je bio veoma nizak što znači da nismo u stanju da sa sigurnošc u utvrdimo da li je TENS efikasan za kontrolu bolova kod ljudi sa neuropatskim bolom. Veoma nizak kvalitet dokaza znači da imamo veoma ograničeno povjerenje u procijenjenu procjenu efekta; verovatni efekat c e se znatno razlikovati. Napravljamo preporuke u pogledu buduc ih dizajna TENS studija koje mogu značajno smanjiti neizvesnost u vezi sa efektivnosti ovog načina lečenja.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 14; 9: CD 011976. doi: 10. 1002/14651858. CD 011976. pub 2. [Epub ahead of print] Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Gibson W 1, Wand BM, O'Connell NE. • MAIN RESULTS: • We included 15 studies with 724 participants. We found a range of treatment protocols in terms of duration of care, TENS application times and intensity of application. Briefly, duration of care ranged from four days through to three months. Similarly, we found variation of TENS application times; from 15 minutes up to hourly sessions applied four times daily. We typically found intensity of TENS set to comfortable perceptible tingling with very few studies titrating the dose to maintain this perception. Of the comparisons, we had planned to explore, we were only able to undertake a quantitative synthesis for TENS versus sham TENS. Insufficient data and large diversity in the control conditions prevented us from undertaking a quantitative synthesis for the remaining comparisons. For TENS compared to sham TENS, five studies were suitable for pooled analysis. We described the remainder of the studies in narrative form. Overall, we judged 11 studies at high risk of bias, and four at unclear risk. Due to the small number of eligible studies, the high levels of risk of bias across the studies and small sample sizes, we rated the quality of the evidence as very low for the pooled analysis and very low individual GRADE rating of outcomes from single studies. For the individual studies discussed in narrative form, the methodological limitations, quality of reporting and heterogeneous nature of interventions compared did not allow for reliable overall estimates of the effect of TENS. Five studies (across various neuropathic conditions) were suitable for pooled analysis of TENS versus sham TENS investigating change in pain intensity using a visual analogue scale. We found a mean postintervention difference in effect size favouring TENS of -1. 58 (95% confidence interval (CI) -2. 08 to -1. 09, P < 0. 00001, n = 207, six comparisons from five studies) (very low quality evidence). There was no significant heterogeneity in this analysis. While this exceeded our prespecified minimally important difference for pain outcomes, we assessed the quality of evidence as very low meaning we have very little confidence in this effect estimate and the true effect is likely to be substantially different from that reported in this review. Only one study of these five investigated health related quality of life as an outcome meaning we were unable to report on this outcome in this comparison. Similarly, we were unable to report on global impression of change or changes in analgesic use in this pooled analysis. Ten small studies compared TENS to some form of usual care. However, there was great diversity in what constituted usual care, precluding pooling of data. Most of these studies found either no difference in pain outcomes between TENS versus other active treatments or favoured the comparator intervention (very low quality evidence). We were unable to report on other primary and secondary outcomes in these single trials (health-related quality of life, global impression of change and changes in analgesic use). Of the 15 included studies, three reported adverse events which were minor and limited to 'skin irritation' at or around the site of electrode placement (very low quality evidence). Three studies reported no adverse events while the remainder did not report any detail with regard adverse events.
• Vec ina ovih studija nije otkrila razliku u ishodima bolova između TENS-a u odnosu na druge aktivne tretmane ili favorizovala intervenciju komparatora (dokazi vrlo niskog kvaliteta). Nema pouzdanih podataka o ishodima u ispitivanjima kvaliteta života. Od 15 uključenih studija, tri prijavljena neželjena događaja su bila mala i ograničena na 'iritacija kože' na ili oko mesta postavljanja elektroda (dokazi veoma niskog kvaliteta). Tri studije nisu prijavile nikakve neželjene događaje, dok ostatak nije izveštavao o neželjenim događajima.
Ann Rheum Dis. 2017 Feb; 76(2): 318 -328. doi: 10. 1136/annrheumdis-2016 -209724. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Macfarlane GJ 1, Kronisch C 1, 2, Dean LE 1, Atzeni F 3, Häuser W 4, 5, Fluß E 1, Choy E 6, Kosek E 7, Amris K 8, Branco J 9, Dincer F 10, Leino-Arjas P 11, Longley K 12, Mc. Carthy GM 13, Makri S 14, Perrot S 15, Sarzi-Puttini P 16, Taylor A 17, Jones GT 1. • METHODS: • A multidisciplinary group from 12 countries assessed evidence with a focus on systematic reviews and metaanalyses concerned with pharmacological/non-pharmacological management for fibromyalgia. A review, in May 2015, identified eligible publications and key outcomes assessed were pain, fatigue, sleep and daily functioning. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system was used for making recommendations. • RESULTS: • 2979 titles were identified: from these 275 full papers were selected for review and 107 reviews (and/or metaanalyses) evaluated as eligible. Based on meta-analyses, the only 'strong for' therapy-based recommendation in the guidelines was exercise. Based on expert opinion, a graduated approach, the following four main stages are suggested underpinned by shared decision-making with patients. Initial management should involve patient education and focus on non-pharmacological therapies. In case of non-response, furtherapies (all of which were evaluated as 'weak for' based on meta-analyses) should be tailored to the specific needs of the individual and may involve psychological therapies (for mood disorders and unhelpful coping strategies), pharmacotherapy (for severe pain or sleep disturbance) and/or a multimodal rehabilitation programme (for severe disability). • CONCLUSIONS: • These recommendations are underpinned by high-quality reviews and meta-analyses. The size of effect for most treatments is relatively modest. We propose research priorities clarifying who will benefit from specific interventions, their effect in combination and organisation of healthcare systems to optimise outcome.
Guidelines on the management of fibromyalgia syndrome - a systematic review. Häuser W, Thieme K, Turk DC. Eur J Pain. 2010 Jan; 14(1): 5 -10. doi: 10. 1016/j. ejpain. 2009. 01. 006. Epub 2009 Mar 4. Review. Fibromyalgia: harmonizing science with clinical practice considerations. Perrot S, Dickenson AH, Bennett RM. Pain Pract. 2008 May-Jun; 8(3): 177 -89. doi: 10. 1111/j. 1533 -2500. 2008. 00190. x. Epub 2008 Mar 18. Review. Fibromyalgia: a clinical review. Clauw DJ. JAMA. 2014 Apr 16; 311(15): 1547 -55. doi: 10. 1001/jama. 2014. 3266. Review. The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis. • Complementary medicine treatments for fibromyalgia syndrome. • Häuser W, Wolfe F, Tölle T, Uçeyler N, Sommer C. • CNS Drugs. 2012 Apr 1; 26(4): 297 -307. Berman BM, Swyers JP. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 1999 Sep; 13(3): 487 -92. Review. Management of fibromyalgia. [No authors listed] Drug Ther Bull. 2010 Aug; 48(8): 89 -93. doi: 10. 1136/dtb. 2010. 08. 0042. Review. Physical therapy in the treatment of fibromyalgia. Offenbächer M, Stucki G. Scand J Rheumatol Suppl. 2000; 113: 78 -85. Review. Acupuncture for treating fibromyalgia. Deare JC, Zheng Z, Xue CC, Liu JP, Shang J, Scott SW, Littlejohn G. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; (5): CD 007070. doi: 10. 1002/14651858. CD 007070. pub 2. Review. One year in review 2017: fibromyalgia. Talotta R, Bazzichi L, Di Franco M, Casale R, Batticciotto A, Gerardi MC, Sarzi-Puttini P. Clin Exp Rheumatol. 2017 May-Jun; 35 Suppl 105(3): 6 -12. Epub 2017 Jun 28. Review. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Carville SF, Arendt-Nielsen L, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, Da Silva JA, Danneskiold-Samsøe B, Dincer F, Henriksson C, Henriksson KG, Kosek E, Longley K, Mc. Carthy GM, Perrot S, Puszczewicz M, Sarzi-Puttini P, Silman A, Späth M, Choy EH; EULAR. Ann Rheum Dis. 2008 Apr; 67(4): 536 -41. Epub 2007 Jul 20. Review. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2015 Feb; 74(2): 476. Arendt. Nielsen, S [corrected to Arendt-Nielsen, L].
- Slides: 39
