FIBRILACIN AURICULAR Xabier Vzquez Albisu R 1 de

FIBRILACIÓN AURICULAR Xabier Vázquez Albisu R 1 de Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 02/04/2014

Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Afecta al 1 -2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad. La mayoría de las veces es asintomática y con frecuencia se detecta por sus complicaciones (ictus, insuficiencia cardiaca…).

ECG Ausencia de ondas P. Ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo con respuesta ventricular irregular.

ETIOLOGÍA Enfermedad cardiaca o valvular: Cardiopatía isquémica. Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral. Enfermedad del seno. Sdr. de preexcitación, WPW. Insuficiencia cardiaca. Menos frecuentes: Miocardiopatía, enfermedad pericárdica, mixoma auricular… Causas no cardiacas: HTA. Tirotoxicosis. Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos). Depleción electrolítica. DM, SAOS, embolismo pulmonar… Relacionada con la dieta y estilos de vida: Sobrecarga emocional o física. Consumo excesivo de cafeina. Consumo excesivo de alcohol. Consumo de cocaína. Obesidad. Tras cirugía, sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.

Clasificación Duración Remisión espontánea Recurrente Diagnosticada por primera vez Paroxística < 7 días A las 48 horas Sí Persistente > 7 días No Sí Permanente FA aislada: Individuos menores de 60 años de edad sin evidencia clínica ni electrocardiográfica de enfermedad estructural

CLÍNICA Asintomática. Sintomática con estabilidad hemodinámica: Embolias, sobre todo cerebrovasculares. Exacerbación de una enfermedad cardiaca. Palpitaciones (síntoma más frecuente), dolor torácico, disnea o mareo. Síncope: Poco frecuente pero grave. Miocardiopatía inducida por taquicardia. Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica: Más frecuente en frecuencias ventriculares extremas. Se asocia con cardiopatías graves.

DIAGNÓSTICO Anamnesis. Exploración física detallada. Electrocardiograma. Rx tórax. Gasometría arterial. Analítica. Otras pruebas.

Anamnesis ¿Es sintomática? Fecha de aparición. Frecuencia. Duración. Severidad y características de los episodios. Enfermedades asociadas. Factores precipitantes: Ejercicio, alcohol, emociones…

Electrocardiograma 12 derivaciones y tira de ritmo en DII. Observaremos: Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas f que distorsionan la línea de base. La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lat/min. La frecuencia ventricular es muy variable. Intervalos R-R irregulares, excepto que coexista un BAV de 3. grado. Si es secundaria aun WPW, los complejos QRS tienen una duración > 0, 12 seg y la frecuencia ventricular es > 200 lat/min.

Electrocardiograma Deberemos revisar: Marcadores de hipertrofia ventricular. Enfermedad coronaria (ondas Q). Sdr. de preexcitación (intervalo PR y onda delta). Bloqueos de rama. Intervalo QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrítmico)

Analítica Hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria. Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. Tn. T y CK-Mbasa: Si existe dolor torácico de patrón coronario. Coagulación: Shock, coagulopatía o indicación de tratamiento con anticoagulantes orales. Estudios toxicológicos en orina o sangre: Si sospecha de intoxicación por fármacos o drogas

Otras Ecocardiograma. ECG holter. Prueba de esfuerzo. Estudio electrofisiológico. Es conveniente solicitar TSH en el primer episodio de FA.

Morbilidad asociada a la FA ACVA y tromboembolismo: El riesgo de enfermedad cardioembólica se multiplica por 5. Insuficiencia cardiaca: El gasto cardiaco puede verse disminuido en un 10 -20%. Taquicadiomiopatía. Isquemia cardiaca. Alteración en la calidad de vida: Disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva.

Manejo en urgencias Estabilizar: La presencia de inestabilidad obliga a la cardioversión eléctrica urgente. Evaluar: Factores causales y reversibilidad. Clasificar: Para decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica adecuada. Objetivos: Prevenir el ACV. Control de la frecuencia y ritmo cardiaco con los mínimos efectos secundarios. Tratamiento de la enfermedad subyacente.

Inestabilidad hemodinámica Cuando se cumpla uno de los siguientes criterios: Caída sintomática de la TA de 30 mm. Hg o por debajo de 90/50 mm. Hg. Disfunción orgánica: Angor severo, IC grave, compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica. Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

Sospecha de cardiopatía significativa. Ecocardiograma disponible: Toda cardiopatía estructural salvo hipertensiva con hipertrofia ventricular < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. Ecocardiograma NO disponible: Uno de los siguientes parámetros es anormal: Anamnesis detallada. Exploración física. ECG (QRS, alteraciones del ST y T). Rx tórax.

Indicaciones de ingreso Complicaciones de la FA (angor severa, IC, tromboembolismo arterial…). Falta de control de la frecuencia ventricular o sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento. Inestabilidad hemodinámica. Inicio de regimenes con riesgo proarrítmico. Conversión de la FA a un flutter auricular tipo IC como consecuencia del tratamiento.

Fármacos para el control de la frecuencia Betabloqueantes: Indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como en el ejercicio. Usar con precaución en EPOC y asma. Calcioantagonistas: De 2. línea. Verapamilo y diltiazem. No administrar en pacientes con WPW. Digoxina: Inótropo positivo. Efecto más lento. Indicados en la insuficiencia cardiaca.

Control de la frecuencia

Factores a tener en cuenta antes de la cardioversión A favor: Primer episodio de FA. Antecedente de FA paroxística y no de persistente o permanente. FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible. FA que produce sintomatología grave o limitante. Elección del paciente.

Factores a tener en cuenta antes de la cardioversión En contra: Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía. Duración de la arritmia > 1 año. Antecedente de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener el RS. Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión. Valvulopatía mitral. Aurícula izda severamente dilatada (> 55 mm). Rechazo del paciente.

Cardioversión eléctrica Sedación: Propofol 1 -2, 5 mg/kg iv. en 10 segundos o, ante inestabilidad hemodinámica, midazolam 3 -15 mg iv. Procedimiento: Emplazamiento de palas aplicando presión, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posición paraesternal dcha y apical. Liberación sincronizada de 1 -3 choques de 360 J (monofásicos). Fracaso: Suministrar uno o más choques con una posición diferente de las palas (paraesternal dchaposterior izda.

Fármacos para el control del ritmo Amiodarona: Buena elección, sobre todo cuando existe cardiopatía estructural. Efectos adversos sobre varios órganos (requiere seguimiento regular). Efecto bradicardizante. Vida media muy larga (50 días). Dronedarona: Similar a la amiodarona pero con menor toxicidad. No es útil para cardiovertir, solo para mantener el RS. Otros antiarrítmicos: Si no existe enfermedad estructural del corazón. Flecainida, dofetilida, propafenona… Contraindicadas en caso de cardiopatía isquémica.

Mantenimiento farmacológico del RS tras la cardioversión

Fármaco Dosis Efectos adversos Flecainida 100 -150 mg/12 h Propafenona 150 -300 mg/8 h Sotalol 80 -160 mg/12 h Amiodarona 200 -400 mg Conversión a fluter auricular, IC, TV Bradicardia y BAV, broncoespasmo, TV, Td. P Hipo/hipertiroidismo, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depósitos corneales, decoloración cutánea, polineuropatía, neuropatía óptica, interacción con sintrom.

Prevención del tromboembolismo arterial FR elevado: AIT/Ictus isquémico o embolia arterial periférica. HTA. Valvulopatía mitral. IC sistólica o FE < 40%. Edad > 75 años. FR moderado: Diabetes mellitus. Cardiopatía isquémica. Edad > 65 años. Recomendaciones terapéuticas: ≥ 1 FR elevado o ≥ 2 FR moderado: Anticoagulación. 1 FR moderado: Anticoagulación/Antiagregación. < 65 años sin FR: Antiagregación.

Bibliografía Sociedad Española de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias. Frauca Sagastibelza C. , Carmona J. R. , Basterra N. , Servicio de urgencias y de cardiología del Servicio Navarro de Salud. Fibrilación auricular en urgencias. Viana C. , Servicio de atención primaria de Elviña, A coruña. Guía clínica de fibrilación auricular. www. fisterra. com/guis-clinicas/fibrilacion-auricular/