FETAL SALIIN DEERLENDRLMES Gebelik srasnda fetal saln deerlendirilmesi

FETAL SAĞLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Gebelik sırasında fetal sağlığın değerlendirilmesi gereken durumlar Fetal hareketlerde yavaşlama Anne kanında AFP seviyesinin yüksek olması Fetal aritmi Hemoglabinopati Preterm eylem hikayesi, preterm eylem riski, biyokimyasal ya da kromozomal bozukluk, nedeni belirlenemeyen fetal ölümler,

Gebelik sırasında fetal sağlığın değerlendirilmesi gereken durumlar Hidroamnioz ya da oligohidroamnioz Enfeksiyonlar Maternal sistemik hastalık, anemi, HT, kalp hastalığı, gebelik ya da imsüline bağımlı diyabet, hipertroidizm Çoğul gebelik 41 hft tamamlamış gebelik Gebelik HT İUGG ve ya şüphesi Vaginal kanama

ULTRASON İletim sistemi Yüksek frekanslı dalgalar

ULTRASON Fetüs sayısı Gebelik ayı Fetal anatomide malfarmasyonlar Fetal pozisyon ve prezentasyon Amniyotik mayi miktarı Annedeki pelvik kitleler

ULTRASON İşlem Transabdominal USG Mesane dolu olmalı Yan yatış pozisyonu

ULTRASON İşlem Endovaginal USG Litotomi pozisyonunda Vaginal transduser

ULTRASON İntrauterin gestasyonel kesenin varlığı Embriyo fetüsün tanılanması Fetüs sayısı Fetal kardiyak aktivite varlığı Baş ve sakrum arası mesafe Uterus ve adnekslerin yapısı

ULTRASON � Transabdominal USG; 6 haft, FKA 7 hft � Endovaginal USG; 5 hft gebelik, FKA 6 hft görülebilir � 7 hft FKA olmaması ? ? ? ? ? � 6 hft embriyonik kavitede fetusun olmaması? ? ? ?

ULTRASON İlk trimester Tepe-art uzunluğu Yaşın hesaplanması: tepe art uzunluğu (cm)+6. 5=gebelik haft 12 haft sonrası

ULTRASON 2. trimester Fetal biparyetal çap, 11 hft, 17 -24 hft +5 gündür 20 -30. gebelik haftası 28. haft Baş çevresi, oligohidroamnioz, çoğul gebelik, makat geliş, BPD (Biparietal diameter=bebeğin enlemesine baş çapı, şakaklar arası mesafe) ve HC (Head circumference=baş çevresi)

ULTRASON 2. trimester Femur uzunluğu Abdominal ölçümler, 36 hft Baş abdomen oranı

ULTRASON

ULTRASON 3. trimester Fetal büyüme hızı + 3 haft

FETAL ULTRASON KULLANIMI Fetal büyümenin değerlendirilmesi IUGG; SİMETRİK (yapısal olarak küçük fetüsler, kromozomal bozukluklar, kronik hipoksi teratojenler, vasküler ve renal hastalıklar, çoğul gebelik, annenin beslenme bozukluğu)-ASİMETRİK (gebelik hipertansiyonu, kronik hipertansiyon, diyabet) Ayrıntılı USG, kromozomal değerlendirme ve akc maturitesini belirlemek için amniyosentez, maternal oksijen tedavisi, Yatak istirahati, iyi beslenme, bol mayi,

FETAL ULTRASON KULLANIMI � Kanjenital anomalilerin tespiti � Başın şekli, meningomyosel, spina bifida, dyafragmatik herni, KKH, omfolose, trakeaözafagial fistül, renal pelvis, böbrek anomalileri, iskelet displazileri

FETAL ULTRASON KULLANIMI Plesantanın değerlendirilmesi Amniyotik mayi miktarı

Biyofiziksel Profil Fetal solunum hareketi (30 dk 30 sn) Fetal vücut hareketi (30 dk 3 hareket) Fetal tonüs (ekstremitelerde aktif fleksiyon, eks. ) Fetal kalp hızı (NST) (20 dk içinde fetal hareketlere 15 sn sürek 15 atım yükselen kalp atım hızı) 8 -10 puan normal 6 puan şüpheli 4 puan

Fetal Hareketlerin Anne Tarafından Değerlendirilmesi 18. haft 3 saat 10 kez Cardif-count-to-ten (27. gebelik hft, her gün aynı saatte, 10 hareket sayar kaydeder) Yemek sonrası 1. saat Yan yatış

Nonstres Test (NST) Elektronik fetal monitör Fetal hareketler ve kalp sesi arasındaki ilişki

Nonstres Test (NST) Elektronik fetal monitör Fetal hareket FKS 20 -30 DK 1 -2 haft 28 -30 hft sonra Diyabet, gebelik HT, İUGG, EMR, çoğul gebelik FKS

Nonstres Test (NST) • Reaktif NST normal sonuç

Nonstres Test (NST)

Nonstres Test (NST) Yanlış negatif hız, reaktif NST sonucu 1 haft içinde bebeğin kaybedilmesi, % 0, 2 Yanlış pozitif hız, non reaktif NST sonrası bebeğin sağlıklı olması %40 -80

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Temel hız-bazal hız; 10 dklık süre içinde ort FKH tanımlar, normal dışı değişimler bradikardi ya da traşikardi olarak tanımlanır.

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Fetal taşikardi; 10 dk lık süre içinde FKH 160 dan fazla olması 160 -180 orta 180 üzeri ciddi taşikardi Nedenleri; prematürite, annede ateş, fetal hipoksi, fetal enf, fetal anemi, annenin anksiyetersi, fetüs hareketleri, atropine, scopolomine, ritodrin gibi ilaçların anneye uygulanması.

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Fetal bradikardi, 10 dk lık süre içinde FKH 120 den az olması Hafif bradikardi 100 -120 Orta bradikardi 100 Ciddi bradikardi 70 Nedenleri; fetal hipoksi, annenin ısı kaybı, umblikal kord prolabsusu, lokal anestezikler

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Periyodik değişimler Fetal kalp hızının, uterus kontraksiyonları ile paralel yavaşlama ve hızlanmasıdır Hızlanma aselerasyon Yavaşlama deselerasyon

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Yavaşlama deselerasyon Erken yavaşlama; kontraksiyonlar sırasında doğum kanalında fetüs başı sıkışır. İntrakranial basınç artar beyne giden kan akımı azalır. Beyindeki kemoresöptözrlerin uyarılmasıyla kalp hızı yavaşlar. Fizyolojiktir Eylemin başında olması ? ?

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Yavaşlama deselerasyon Geç yavaşlama, anneden plesentaya giden kan akımı azaldığında FKH yavaşlar. Bu yavaşlama kontraksiyonun başlaması ile hemen ortaya çıkmaz. Kronik plesental yetmezlik sonucu gelişen kronik fetal hipokside ortaya çıkan geç yavaşlamalar tehlikelidir. Örneğin HT olan annelerde Yan çevirme oksijen uygulaması

Fetal kalp hızının elektronik monitörle değerlendirilmesi Yavaşlama deselerasyon Değişken yavaşlama kontraksiyonlar ile fetal kalp hızı arasında ilişki yoktur. Umblikal kord sıkışması sonucu gelişen yavaşlamadır. Yavaşlama kordun sıkışma derecesine göre değişir.

NST iŞLEMİ Gündüz saatinde İşlemden 2 sa önce yemek yemesi Semi fowler pozisyonda Tokodinamometer 20 -40 dk 30 -40 dk

NST iŞLEMİ � NST’nin yorumlanması � Reaktif (-) NST; maksimum 20 dk içinde en 2 kez, bazal düzeyden en az 15 atım fazla olan ve 15 sn devam eden akselerasyonların gerçekleştiğini gösteren normal bir sonuçtur. � Nonreaktif (pozitif) NST; 40 dk içinde bazal düzeyden en az 15 atım fazla olan akselerasyonların ikiden azının gerçekleştiğini gösteren anormal bir sonuçtur. �

Kontraksiyon stres testi (CST); plesantanın solunum fonksiyonunun değerlendirilmesidir Meme ucu uyarısı Tekniği ile CST

AMNİYOSENTEZ

AMNİYOSENTEZ Bebeğin anne rahminde içinde yüzdüğü sıvının bir miktarının (yaklaşık 16 ml) enjektör ile aspire edilmesine Amniyosentez denir. Genellikle gebeliğin 15 - 21 -. haftaları arasında uygulanır. USG ile gebelik haftası hesaplandıktan sonra, plasentanın yeri ve amniyotik sıvının aspire edileceği bölge belirlenir ve ince bir iğne ile çocuğun baş ve gövdesinden uzak bir yerden amniyotik sıvı alınır.

AMNİYOSENTEZ Amniyotik sıvıya dökülmüş olan fetüse ait hücreler özel ortamlarda kültür edilerek üretilir ve bu hücrelerde kromozom, enzim ve DNA analizi yapılır. Anne ve bebek için hiçbir rahatsızlık oluşturmayan amniyosentezden hemen sonra hasta evine gidebilir. Yöntemin uygulandığı gebelerin yaklaşık %2 -3'ün de vaginal bölgeden amniyotik sıvı sızıntısı görülebilirse de istirahat ile birkaç gün içinde düzelir.

Amniyosenteze bağlı düşük riski yaklaşık %0, 5'dir (1/200). RH-Negatif gebelere uygulamadan sonra kan uyuşmazlığını önlemek için Anti-D İmmünglobülin yapılması gereklidir. A mniyosentez ile yeterli miktarda sıvı alınamaması, alınan sıvının kanlı olması veya biyolojik nedenlerle kültürde sonuç alınamamasına bağlı olarak olguların yaklaşık %1'inde amniyosentez tekrarlanabilir.

Bugün dünyada benimsenmiş olan, 35 yaş üzerindeki bütün gebelere amniyosentez yaparak fetal karyotipi belirlemektir. Kromozom hastalıkları için 15 -21. gebelik haftası amniyosentez için uygundur.

Amniyosentez İşlemi Sol yan Uterus ve plesentanın yeri için USG Abdominal bölge betadin ile temizlenir Lokal anestezi A 22 spinal iğne ile iğneye enjektör yerleştirilerek amniyotik mayi alınır 15 -20 cc Etrafı koruyucu ile kaplanmış test tüpüne konur İşlem sonrası FKH uterus kontraksiyonları değerlendirilir.

Amniyosentez Beklenmeyen fetal hiperaktivite ya da fetal hareketlerin durması, Vaginal yoldan temiz drenaj ya da kanama olması Uterus kontraksiyonları ya da karın ağrısı Ateş ya da üşüme İlk 24 saat dinlenme ve bol sıvı alımı konusunda anne bilgilendirilir.

Amniyosentez Rh negatif anneye Hemşire; işlemin açıklanması, onay formunun imzalanması, işlem için araç gerecin hazırlanması, anneye uygun pozisyonun verilmesi, abdomenin temizlenmesi, yaşam bulgularının izlenmesi, annenin dikkat etmesi gereken noktalar ve işlem sonrası bilgi verilmesi

Amniyotik mayiden yapılan testler Alfa-Fetoprotein (AFP) araştırması Gebelikte Rh etkilenmesinin değerlendirilmesi Fetal olgunluğun değerlendirilmesi L/S ORAN (LESTİN/SFİNGOMYELİN ORANI) Mekonyum tanılanması

KORYON VİLLÜS ASPİRASYONU Koryon villüs aspirasyonu bebeği besleyen plasentadan bir miktar dokunun biyopsi yöntemi ile alınmasıdır. Uygulama iki değişik yoldan yapılabilir. Transservikal Yöntem : Bu yöntemde 9 -12 gebelik haftaları arasında ince bir katater ile vagina ve serviksten (Rahim ağzından) geçerek plasentaya ulaşılır ve bir miktar koryon dokusu aspire edilir. Bu yöntemde fetal kayıp olasılığı %2 -3 arasındadır.

Transabdominal Yöntem : Bu yöntem genellikle 11. gebelik haftasından itibaren uygulanır. İnce bir iğne ile karın duvarından plasentaya girilerek (Amniyosentezde olduğu gibi) koryon dokusu aspire edilir. Bu yöntemde fetal kayıp olasılığı %0. 5 - 1 arasındadır. Güvenilir bir sitogenetik analiz için en az 5 mg doku aspire edilmelidir.

Koryon Villus aspirasyonundan sonra hafif vaginal bir kanama olabilir, ancak bu durum birkaç gün içinde kendiliğinden düzelir. Enfeksiyon riski, steril bir çalışma ortamında yok denecek kadar azdır. RH negatif gebelere kan uyuşmazlığını önlemek için girişimden sonra Anti-D immünglobülin yapılmalıdır.

Fetoskopi Kan ve deri örneği için fetüsün direkt gözlenmesidir. Fetal hemoglobinopati Koagulasyon bozukluğu Metabolik hastalıklar Ciddi deri defekti Rh hassasiyeti

Fetoskopi İşlem öncesi anneye açıklama yapılır onay formu imzalatılır 11 -36. haft

Fetoskopi USG ile gebelik yaşı, fetüs pozisyonu, plesanta yerleşimi, kalınlığı, umblikal kordun plesantaki yerleşimi, amniyotik mayi, fetüsün kısımları ve kanülün yeri saptanır. Anneye sedasyon verilerek fetüsün aktivitesi yavaşlatılır Abdomen temizlenir Lokal anestezi uygulanır abdomenden peritona 5 cm lik kesi açılır Kanül yerleştirilir Gerekirse fetüsten kan örneği alınır

Fetoskopi İşlem sonrası; anne ve fetüs yaşam bulguları Uterus kontraksiyonları Vaginal kanama Amniyotik mayi kaybı yönünden izlenir Antibiyotik Tokolitik ajanlar RH negatif gebelere kan uyuşmazlığını önlemek için girişimden sonra Anti-D immünglobülin yapılmalıdır. 1 -2 haft anne dinlenmeli

Perkutan umblikal kord örneği

Perkutan umblikal kord örneği Göbek kordona, plasenta ile fetüs arasında kan alışverini sağlar. Kordosentez genel olarak 21. gebelik haftasından itibaren uygulanır. Bu yöntemde USG yardımı ile göbek kordonuna ince bir iğne ile girilerek 2 -3 ml fetal kan alınır. Kordosentez yöntemi daha çok RH negatif gebelerin bebeklerinde ortaya çıkabilen hemolitik anemilerin anne karnında iken tanı ve tedavisi amacıyla uygulanır.

Perkutan umblikal kord örneğikordosentez Göbek kordona, plasenta ile fetüs arasında kan alışverini sağlar. Kordosentez genel olarak 21. gebelik haftasından itibaren uygulanır. Bu yöntemde USG yardımı ile göbek kordonuna ince bir iğne ile girilerek 2 -3 ml fetal kan alınır. Kordosentez yöntemi daha çok RH negatif gebelerin bebeklerinde ortaya çıkabilen hemolitik anemilerin anne karnında iken tanı ve tedavisi amacıyla uygulanır.

Bunun yanısıra kromozom analizi ve bazı biyokimyasal testler için de kullanılmaktadır. Fetal lenfositler ile kromozom analizi 3 -4 gün gibi kısa bir sürede tamamlandığından ileri gebelik haftaları ve USG'de saptanan fetal anomalilerin araştırılmasında özellikle yeğlenmektedir. Ayrıca anne adayının geçirdiği enfeksiyonların (Kızamık, Toksoplazma v. b) fetüse etkisinin araştırılması amacı ile de uygulanır. Kordonsentez sonrası fetal kayıp oranı %23'dür.