Fernando Becerril Moreno Residente 4 ao Servicio de
Fernando Becerril Moreno Residente 4ª año Servicio de Farmacia Hospital Virgen del Camino (Pamplona)
Introducción u Envenenamiento por setas más grave u Durante muchos años alta mortalidad (50%), actualmente < 20% u 30 -50% de micetismos que acuden a Servicios de Urgencias u Octubre-Noviembre: condiciones climáticas ideales u Otras variedades inducen este síndrome así como otros géneros: ◊ ◊ Amanita verna virosa ◊ ◊ Lepiota Galerina
Etiología u Tres grupos de toxinas con diferentes mecanismos de acción: 1. FALOLISINAS: se inactivan con el calor 2. FALOTOXINAS: concentración muy inferior a dosis letal 3. AMATOXINAS: familia química de 8 miembros ◊ ◊ ◊ Esqueleto cíclico de 8 aminoácidos → CICLOPÉPTIDO Peso molecular = 900 Daltons Principalmente: α-AMANITINA y β-AMANITINA De 5 a 11 mg en 25 g (seta adulta) Dosis letal 0. 1 mg/kg
Mecanismo de acción Bloqueo de ARN-polimerasa II Inhibición de síntesis de ARNm Falta de transcripción de ADN Interrupción síntesis proteica NECROSIS CELULAR Todas las células nucleadas a priori serán sensibles
Farmacocinética (I) u ABSORCIÓN intestinal (100%), vía porta alcanzan hígado Enterocito: 1ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica Hepatocito: 2ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica u DISTRIBUCIÓN en forma libre (Vd ≈ espacio extracelular) Poco importante en plasma, niveles indetectables a las 48 horas u METABOLISMO No son degradadas por enzima alguno
Farmacocinética (II) u ELIMINACIÓN ◊ Renal: - en grandes cantidades desde las primeras horas detectables en orina antes de sintomatología no presentan reabsorción tubular ◊ Biliar: CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
Manifestaciones clínicas u Cuatro períodos evolutivos consecutivos (a veces se solapan) 1º. Período de incubación: libre de síntomas (6 -13 horas) 2º. Período intestinal o coleriforme: ◊ gastroenteritis grave con diarrea acuosa, nauseas… ◊ pérdida de líquidos y electrolitos DESHIDRATACIÓN ◊ bioquímica hepática y coagulación normales 3º. Fase de mejoría aparente: (2 días postingesta) ◊ desaparece sintomatología por rehidratación 4º. Fase de agresión visceral: (3 días postingesta) ◊ súbito empeoramiento por insuficiencia hepatorrenal
Datos de laboratorio (I) u En fase coleriforme: - ↑ hematocrito - ↑ urea DESHIDRATACIÓN - ↑ creatinina - ↓ actividad de protrombina (25%) → insuf. hepatorrenal - alteración de transaminasas (40 -60%) u En fase de agresión visceral: se acentúan alteraciones - hiperbilirrubinemia - hipoglucemia CITOLÍSIS - ↑ transaminasas - ↓ actividad de protrombina
Datos de laboratorio (II) 5º día de evolución ↓ valores enzimáticos + recuperación de valores protrombina RESTABLECIMIENTO DEL PACIENTE ↓ valores enzimáticos (bruscamente) + no recuperación de valores protrombina NECROSIS HEPATOCELULAR MASIVA
Diagnóstico u Ante sospecha, importante establecerlo de forma precoz por: Historia clínica: gastroenteritis coleriforme en otoño y más de 6 -10 horas que consumió setas Estudio botánico: difícil por ausencia de expertos Prueba de identificación y cuantificación: determinación ◊ ◊ ◊ En suero poco interés En aspirado digestivo En orina (Radio-Inmuno-Análisis)
Tratamiento (I) u Debe comenzar antes de obtener confirmación analítica o de otro tipo y mantenerse hasta el 5º día postingesta u Dos objetivos: 1. Restablecimiento del balance hidroeléctrico 2. Desintoxicación del organismo, evitando la absorción de toxinas y eliminando las ya absorbidas u Pautas de tratamiento: ◊ Tratamiento sintomático y de soporte ◊ Eliminación de toxinas de tubo digestivo ◊ Eliminación de toxinas del organismo ◊ Antídotos ◊ Transplante hepático
Tratamiento (II) u TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE ◊ Reposición de líquidos vía IV ◊ Monitorización y determinaciones analíticas u ELIMINACIÓN DE TOXINAS DE TUBO DIGESTIVO ◊ No inhibir con fármacos Fase coleriforme→LAVADO NATURAL ◊ Sonda nasoduodenal (aspiración contínua) interrumpiéndose CARBÓN ACTIVO (25 -50 g en 200 -400 ml) Cada 3 horas durante 30 minutos 48 H
Tratamiento (III) u ELIMINACIÓN DE TOXINAS DEL ORGANISMO (Potenciación de las dos vías naturales de eliminación) ◊ Eliminación biliar: ASPIRACIÓN (SONDA)+ CARBÓN ACTIVO ◊ Eliminación renal: DIURESIS FORZADA NEUTRA → 1000 ml SF + 20 meq Cl. K → 500 ml SG 5% + 10 meq Cl. K → 500 ml MANITOL 10% en 4 horas Recomendable 3 -4 ml/Kg/min primer día □ Métodos de depuración extrarrenal: plasmaféresis hemodiálisis hemoperfusión
Tratamiento (IV) u ANTÍDOTOS (I) ◊ Penicilina G (Unicilina®): inhibe circulación enterohepática Dosis = 12. 500 U/Kg/h cada 4 horas o perfusión continua (adulto 70 kg ≈21. 000 U/día) ◊ Silibinina (Legalon® SIL): - isómero hidrosoluble de la Silimarina - interrumpe circulación enterohepática - estimula síntesis proteica Silibyum marianum (Cardo mariano) Dosis = 5 mg/Kg/día cada 6 horas en infusión IV 2 horas (adulto 70 kg ≈ 4 viales de 350 mg/día)
Tratamiento (V) u ANTÍDOTOS (II) ◊ Ácido tióctico: - coenzima que protege célula hepática - activa sistemas enzimáticos afectados - medicamento extranjero (ya no figura) Dosis = 100 -200 mg en 500 ml SG 5% (no luz) u TRANSPLANTE HEPÁTICO ◊ Sólo si signos de fracaso hepatocelular severo ◊ Alternativa para pequeño número de pacientes por agresividad
Pronóstico y mortalidad u Ningún paciente considerado de “bajo riesgo”, parámetros clínicos de valor pronóstico: ◊ ◊ ◊ ◊ Cantidad de toxina ingerida: relación con peso corporal Período de incubación: más largo en casos leves y viceversa Tiempo transcurrido entre ingesta, llegada y tratamiento Fase clínica en momento de inicio de tratamiento Insuficiencia renal inicial: mayor gravedad y mortalidad Toxinas en orina: 120 -700 ng/ml (graves o mortales) Actividad de protrombina: ↓ 30% (gran mortalidad) Actividad colinesterasa: bajos niveles ~ gravedad
Conclusiones u Primera mitad de siglo mortalidad del 30% u Gracias a tratamientos adecuados en la actualidad ha descendido a un 10% u El establecimiento precoz del diagnóstico e ingreso inmediato es fundamental u Ante sospecha por intoxicación y antes de confirmarse: - Comenzar rehidratación adecuada - Aspiración digestiva - Diuresis forzada
¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!
- Slides: 18