Feridas Prof Ms Ana Clia Cavalcante Lima Pele

Feridas Profª Ms. Ana Célia Cavalcante Lima

Pele n Pele maior órgão de absorção do corpo n Corresponde aproximadamente a 10% peso corporal; n Apresenta 3 camadas: n Epiderme; n Derme; n Hipoderme.

Função da pele Proteção: Barreira mecânica; n Termoregulação; n Excreção: água, eletrólitos; n Sensibilidade; n Exposição: agressão: física, química, mecânica; n Metabolismo: síntese Vit D na pele; n Imagem Corporal: aparência. n

O termo ferida é utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de continuidade; Pode atingir desde a epiderme, até estruturas mais profundas, como fáscias e músculos, aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários.

As feridas podem ser causadas por fatores extrínsecos, como incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma, e por fatores intrínsecos, como feridas produzidas por infecção, úlceras crônicas e vasculares, defeitos metabólicos e neoplasias.

Ferida superficial: atinge apenas a epiderme e a derme.

Ferida profunda: destrói a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo.

Ferida profunda total: atinge o tecido muscular e as estruturas adjacentes (tendões, cartilagens, ossos, etc. ).

Acidental ou traumática: ocorre de maneira imprevista, sendo provocada por objetos cortantes, contundentes, perfurantes, lacerantes, inoculação de venenos, mordeduras e queimaduras em geral.

Patológicas: são lesões secundárias à uma determinada doença de base.

Intencional ou cirúrgica: quando é realizada de acordo com um fim terapêutico proposto.

Iatrogênicas: feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos (radioterapia)

Fatores causais externos: feridas resultantes de pressão contínua exercida pelo peso do corpo, fricção, cisalhamento e umidade, como as úlceras de pressão.

Agudas: geralmente são feridas traumáticas, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do processo de hemostasia (cortes, escoriações, queimaduras, etc. )

Crônicas: descritas como de longa duração ou recorrência freqüente; ocorre um desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico.

Feridas limpas: são feridas não infectadas, livres de microrganismos patogênicos.

Limpas contaminadas: ocorrem em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa prévia, ou durante o ato cirúrgico, lesões com tempo inferior a 6 h entre o trauma e o atendimento inicial.

Contaminadas: feridas acidentais recentes e abertas, colonizadas por flora bacteriana considerável, cirúrgicas quando a técnica asséptica é desobedecida, feridas que o tempo de atendimento inicial foi superior a 6 h.

Feridas infectadas: quando há contaminação grosseira por detritos ou por microrganismos como parasitas, bactérias, vírus ou fungos. Apresentam evidências do processo infeccioso, como tecido desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico.

São classificadas em 4 estágios: Estágio I: pele íntegra com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento. Estágio II: Perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou derme, ulceração superficial com presença de bolhas ou cratera rasa.

Estágio III: perda total do tecido cutâneo, necrose do tecido subcutâneo até a fáscia muscular. Estágio IV: grande destruição tecidual, com necrose, atingindo músculos, tendões e ossos.

Feridas mecânicas: feridas traumáticas, causadas por traumatismos externos, cortante ou penetrante, inclui esmagamentos e cortes.

Feridas laceradas: apresentam margens irregulares, como as produzidas por caco de vidro ou arame farpado.

Feridas químicas: causadas pela ação de ácidos ou bases muito fortes e alguns sais e gases.

Feridas térmicas: feridas que se desenvolvem como resultado do calor ou frio extremo.

Feridas por eletricidade: causadas por raios ou contato com objeto energizado, (rede elétrica).

Feridas por radiação: causadas pela longa exposição a raios solares, RX ou outro tipo de radiação.

Feridas incisas: produzidas por um instrumento cortante, faca, bisturi, etc.

Feridas contusas: produzida por ação contundente de objetos rombos. Caracterizam-se por traumatismos das partes moles, hemorragias e edema.

Feridas perfurantes: produzidas por arma de fogo, ou arma branca. Produzem pequena abertura na pele, porém podem atingir camadas teciduais profundas e órgãos, causando hemorragia interna.

Feridas oncológicas: causadas por tumores da pele ou metástases cutâneas.

Úlcera arterial: causada por isquemia, relacionada com a presença de doença arterial oclusiva, os sintomas incluem dor e perda tecidual.

Úlcera por pressão: causada por isquemia secundária a compressão, essa lesão tecidual localizada, também é denominada úlcera de decúbito.

Úlcera venosa: perdas locais de epiderme e de níveis variados de derme e tecido subcutâneo, que ocorrem sobre ou próximo a maléolos dos MMII, causadas por edema e outras sequelas relacionadas com dificuldades de retorno venoso.

Feridas vasculogênicas – pé diabético: ferida crônica dos pés, resultante de complicações da diabetes, como neuropatia diabética e doença vascular periférica. Pode ocorrer diminuição da sensibilidade, deformidades, diminuição do fluxo arterial, que predispõem a ulceração dos pés.

Fístulas: trajeto anormal que conecta superfícies podendo ser causadas por infecção, traumas, etc.

Escoriações: a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.

Equimoses e hematomas: na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Lesão de escalpamento do couro cabeludo: ocasionada por acidente em embarcação fluvial na região amazônica.

Ferida: Limpeza Objetivos n Facilitar ambiente ótimo para a cicatrização. n Remover tecidos mortos, material estranho, a fim de evitar proliferação de microrganismos

Feridas n Todas as feridas normalmente produzem exsudado inflamatório. n Uma pequena quantidade de exsudado favorece a cicatrização e mantém o ambiente úmido na ferida.

Qual o volume de líquido a usar? n Deve ser suficiente para arrastar o material ”solto” pela irrigação. n Os líquidos utilizados devem estar à temperatura do corpo para não afetarem a cicatrização.

Classificação da ferida Segundo a Cor: Vermelha n indica tecido de granulação saudável e limpo. n Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.

Classificação da ferida Segundo a Cor: Amarelo: n indica a presença de exsudato ou secreção n Necessidade de limpeza da ferida. n O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege

Classificação da ferida Segundo a Cor: Preta: n indica a presença de necrose. n O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização n Proporciona um local para proliferação de microrganismos

Tratamento das feridas n n n Avaliar de maneira apropriada, para permitir modificações; Terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização; Tecido necrótico: desbridamento; Avaliar e monitorar a nutrição adequada; Infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas; A ferida que não cicatriza, (infectada ou com exposição óssea), precisa ser investigada quanto a presença de osteomielite

Tratamento de feridas Envolve: n Anamnese sucinta e sinais vitais! Investigar: condições em que ocorreram as lesões: Existe perda de substância? Há penetração da cavidade? Classificar a ferida Há perda funcional? Existe corpo estranho? Necessidade de exames auxiliares? Anti-sepsia Irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz para a diminuição da infecção

Recomendações Lesões por mordeduras: n Em princípio, não devem ser suturadas, (potencialmente infectadas) n As profundas, comprometimento do plano muscular, (aproximado).

Recomendações Feridas por arma de fogo n A decisão da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas um orifício, não deve ser suturado, lavar bem o interior do ferimento, quando houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. Lesões por prego Devem ser limpas e não suturadas, profilaxia do tétano.

Porque é realizada a avaliação da ferida? n Descrever de forma objetiva o que está sendo visto n Desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento n Monitorar a eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução n Para haver documentação.

Avaliação da ferida

Tamanho (largura e comprimento) em centímetros.

Profundidade em centímetros

Presença de túneis e fístulas, medir em centímetros

Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência.

Localização

Drenagem (exudato) cor, odor, quantidade

Presença de tecido necrótico

Processo de cicatrização O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.

Fase inflamatória: Edema, eritema, calor e dor; Começa no momento da lesão e dura de 4 a 6 dias; O sangramento é controlado pela hemostasia; As bactérias presentes são destruídas por leucócitos granulocíticos, neutrófilos polimorfonucleares; 4 dias após a lesão os macrófagos substituem os leucócitos, atraindo para o local células necessárias para a reparação tecidual.

Na fase inflamatória ocorrem 3 etapas: Fase trombocítica: formação de trombos, agregação plaquetária e ativação da cascata de coagulação. Fase granulocítica: desbridamento da ferida e defesa contra infecções, há grande concentração de leucócitos, fazendo fagocitose das bactérias, decomposição do tecido necrosado e a limpeza da lesão.

Etapa macrofágica: atuação local dos macrófagos, que influenciam no desbridamento da ferida e na regulação das outras fases da cicatrização.

Fase proliferativa: dura de 4 a 24 dias; Na ferida aberta, surge o tecido de granulação: macrófagos, fibroblastos, colágeno imaturo, vasos sanguíneos e substância matricial;

Fase proliferativa: À medida que o tecido de granulação prolifera, os fibroblastos estimulam a produção de colágeno, que proporciona ao tecido sua força de tensão e sua estrutura; A etapa final desta fase é a epitelização.

Fase de maturação ou reparadora: duração entre 21 dias a 2 anos; As fibras de colágeno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força de tensão; O processo continua até que o tecido cicatricial recupere cerca de 80% da força original da pele.

Primeira intenção: Cicatrização ideal de uma ferida; É feito a junção dos bordos da lesão por meio de sutura ou aproximação; Reduz o potencial de infecção; Cicatriza em média em 10 dias; Ex: feridas cirúrgicas.

Primeira Intenção

Segunda Intenção Tipo de cicatrização relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido; Não é possível realizar a junção dos bordos Há necessidade de formação de tecido de granulação no leito da lesão; Ex: úlceras venosas, abscessos, etc.

Segunda Intenção

Terceira Intenção Existem fatores que retardam o processo de cicatrização, como aplicação de drenos, ostomias e feridas cirúrgicas infectadas; v. Feridas que não foram suturadas inicialmente, que se romperam ou tiveram que ser reabertas para drenagens de exsudatos, e que após 3 a 5 dias serão ressuturadas. v

Terceira Intenção

Fatores que influenciam a cicatrização das feridas Perfusão de tecidos e oxigenação; pressão contínua sobre a área da lesão, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos; n Localização da ferida; n Corpo estranha na ferida; n Medicamentos; corticóides, citotóxicos, penicilinas; n Nutrição; n Hemorragia; n

Fatores que influenciam a cicatrização das feridas Edema e obstrução linfática; n Infecção; n Idade do paciente; n Hiperatividade do paciente; n Doenças associadas; hipertensão arterial, diabetes, hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares, e neoplasias; n

Complicação das feridas n A grande complicação: INFECÇÃO n Fatores locais: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto

Complicação das feridas n Fatores gerais: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. n Outras complicações são a HEMORRAGIA e a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.