Fecha de publicacin 250608 Historia En textos mdicos

Fecha de publicación 25/06/08

Historia En textos médicos indios (Atreya) existe una clara descripción de distonía cervical “rigidez del cuello” l El arte nos ha dejado una fascinante pista de patología histórica cuando Plutarco hizo referencia al busto de Alejandro el Grande realizado por Lisipo (escultor personal de Alejandro), del que comentó la postura anormal, la cara rotada a la derecha, la barbilla levantada, el cuello inclinado a la izquierda; lo que sin dudas hace de Alejandro el distónico más poderoso de la historia. l La momia de Birminghan, descubierta el siglo pasado, que data del siglo III d. C, representa un guerrero del período tardío grecorromano. La radiología de la momia muestra con claridad una inclinación cefálica a la derecha por contractura permanente de la musculatura cervical a consecuencia de una flecha alojada en la fosa intratemporal derecha. l El nombre de distonía fue utilizado por primera vez por Oppenheim en 1911 para describir la alteración del tono muscular y la deformidad postural que puede desarrollarse en esta enfermedad. l

Definición La distonía es un movimiento involuntario consistente en una contracción muscular prolongada que causa una postura anormal, en torsión, de uno o más grupos musculares. El término distonía se utiliza tanto para definir el movimiento anormal como para agrupar a aquellas enfermedades en las que este tipo de movimiento constituye el síntoma principal. l (definición del subcomité de la Dystonia Medical Research Foundation) l

Epidemiología La mayoría de los síndromes distónicos corresponden a distonías idiopáticas, aunque aproximadamente en una cuarta parte de los enfermos con distonía, ésta es secundaria a otras enfermedades del sistema nervioso. l Tradicionalmente se ha considerado a la distonía como una enfermedad poco frecuente, sin embargo los hallazgos de estudios epidemiológicos recientes están modificando este concepto. Basado en estos estudios se cree que la enfermedad afecta a 330 personas por cada millón de habitantes y aproximadamente 400 por millón si se tienen en cuenta también las distonias secundarias. En algunos grupos étnicos, como los judíos ashkenazis, la prevalencia es incluso cinco veces mayor. En España se estima que puedan existir de 15. 000 a 20. 000 pacientes con distonía, por lo que la enfermedad no puede ser considerada como una entidad rara e infrecuente. l

DISTONÍAS PRIMARIAS l Tienen especial importancia ya que se ha avanzado bastante en su conocimiento en los últimos años, aunque queda mucho por descubrir. Se presentan tanto en la infancia como en el adulto, con dos picos de frecuencias hacia los 9 años (las de comienzo temprano) y hacia los 45 años (las de comienzo tardío). Se clasifican en dos grupos: l – Distonías puras. Son aquellas en las que la distonía es el único movimiento anormal o que, a lo sumo, sólo añaden temblor. En este grupo la distonía de torsión idiopática por mutación del DYT 1 es la causa más frecuente. l – Distonías plus. Son aquellas en las que, además de distonía, hay otros trastornos del movimiento asociados, especialmente parkinsonismo o mioclono. Entre ellas se encuentran la distonías sensibles a la levodopa, el parkinsonismo juvenil y la distonía mioclono. l Se han descrito al menos 14 loci hasta ahora, y más genes están implicados ya que numerosos casos son negativos en los estudios genéticos. Sin embargo, sólo 3 genes se han descubiertos hasta ahora: torsina (TOR 1 A), guanosina trifosfato ciclohidroxilasa I (GCH 1) y E-sarcoglicano (SGCE). Otros genes están con seguridad implicados

Distonía secundarias o sintomáticas 1. Asociada a enfermedades neurológicas l. Enfermedad de Wilson (defecto bioquímico ceruloplasmina, Cobre) Enfermedad de Huntington Parkinsonismos Degeneraciones palidales progresivas Enfermedad de Hallervorden-Spatz ( depósito de Hierro) Enfermedad de Fahr (depósito de Calcio) Esclerosis Múltiple Ataxia-telangiectasia (Compromiso de la Ig. A e inmunidad celular ) Neuroacantocitosis (Acantocitos y creatinquinasa elevada ) Síndrome de Rett Enfermedades de inclusiones intraneuronales Necrosis estriatal bilateral Calcificación familiar de los ganglios basales

2. Asociada a trastornos metabólicos l. Metabolismo de aminoácidos Metabolismo de lípidos: - Lipidosis del tipo Niemann- Pick (deficiencia de esfingomielina sólo en fibroblastos) - Lipofuscinosis ceroídea - leucodistrofia metacromática (aril sulfatasa A) Gangliosidosis GM 1(Galactosidasa) y GM 2 (Hexosaminidasa) Otros: enfermedad de Leigh, enfermedad de Leber, encefalopatías mitocondriales, síndrome de Lesh_Nyhan, acidemia metilmalónica, acidemia glutárica, Homocistinuria, déficit de triosafosfatoisomerasa 3. Asociada a causas conocidas l. Hipoxia perinatal Infecciones Traumatismo craneal Infarto y hemorragia cerebral Malformaciones arteriovenosas Tumores Necrosis estriatal bilateral Tóxicos: manganeso, CO, metanol Fármacos: Levodopa, neurolépticos etc Postalamotomía

4. Psicogénica 5. Seudodistónica: ltrastornos psiquiátricos (Munchausen, histeria) lortopédicos (subluxación rotacional atlanto-axoidea, patología ligamentosa y ósea) lcongénitos (muscular, postural, síndrome de Klippel-Feil o sinostosis de vértebras cervicales) lneurológicos (tumores de fosa posterior, siringomielia, Arnold-Chiari, Spamus nutans, crisis parciales) loculares (paresia de IV nervio, nistagmo congénito)

Datos clínicos de sospecha de distonía secundaria: l HISTORIA CLÍNICA: Historia perinatal anormal. Retraso en el desarrollo; Enfermedad precipitante. Convulsiones. Deterioro intelectual. l EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Anomalías de fondo de ojo o movimientos oculomotores. Defectos de visión, de audición o sensoriales. Hepatosplenomegalia. Signos piramidales, cerebelosos, sensitivos. l CARÁCTER DE LA DISTONÍA: Posturas distónicas desde el inicio del cuadro. Pérdida de reflejos posturales. Afectación temprana del lenguaje en los niños. Hemidistonía. Progresión rápida, generalización (adultos). Afectación de las piernas (adultos). Elementos fundamentales que se requieren para plantear el diagnóstico de Distonías idiopáticas l Ausencia de antecedentes patológicos. l Ausencia de otras manifestaciones neurológicas (excepto temblor) l Ausencia de alteraciones bioquímicas y de neuroimagen.

Distonías Primarias l Distonía 1. La distonía de torsión idiopática de inicio precoz. Definida por Marsden y Harrison en 1974, se caracteriza por la aparición de la distonía, generalmente en la primera década de la vida, aunque hay casos descritos de aparición entre los 4 y los 44 años. Los pacientes suelen iniciar la enfermedad con una distonía de acción de la pierna. Más tarde, la distonía se puede manifestar en reposo y tiene tendencia a afectar de forma progresiva a otras extremidades y el tronco, es decir, tiende a generalizarse. El intelecto suele estar conservado y no existen signos de disfunción de otras áreas cerebrales. La severidad, edad de inicio y la distribución de la distonía puede ser variable entre los sujetos de una misma familia. La frecuencia de este tipo de distonía en la población general es de 1 caso por cada 160. 000 habitantes. La herencia de este tipo de distonía es autosómica dominante de penetrancia reducida. El defecto genético está en el brazo largo del cromosoma 9, en un locus denominado DYT 1. El gen responsable codifica para una proteína denominada Torsin A. El defecto genético consiste en una deleción de tres bases de nucleótidos (guanina-adenina-guanina) en este gen. Parece que la proteína Torsin A podría desempeñar un papel neuroprotector en las células frente al estrés neuronal. La deleción descrita daría lugar a la síntesis de una proteína anómala, por pérdida de un residuo de ácido glutámico.

Distonía 3: Distonía-Parkinsonismo ligada al cromosoma X (Lubag) La clínica se inicia en la edad adulta (media, 37 años) y se caracteriza por distonía de inicio focal con generalización en los 6 años siguientes. La distonía afecta a la musculatura oromandibular y lingual y puede conducir a la caquexia por disfagia. Habitualmente existe parkinsonismo rigidoacinético sin respuesta a la levodopa. No existen alteraciones cognitivas. Cromosoma Xq 13. 1 Locus DYT 3 l

l Distonia 5: Síndrome de Segawa. Distonía con respuesta a la dopamina: La alteración genética se sitúa en el brazo largo del cromosoma 14, concretamente en el gen que codifica para la GTP-ciclohidrolasa I, habiéndose descrito múltiples mutaciones causantes de la enfermedad. El resultado de todo ello es un déficit en la síntesis de tetrahidrobiopterina, que es una coenzima necesaria para la síntesis de dopamina a partir de la tirosina. La falta de dopamina es lo que daría lugar a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, de ahí que al administrar dopamina los pacientes mejoren espectacularmente. Existe predominio en el sexo femenino. Se conocen dos tipos: l la forma autosómica dominante, con deficiencia enzimática de GTP ciclohidrolasa I l la forma autosómica recesiva, con deficiencia de tirosina hidroxilasa, en el sistema nigroestriado dopaminérgico. Otras deficiencias de biopterina, (6 piruvoil tetrahidropterina sintasa, sepiapterina reductasa), Deficiencia de descarboxilasa de l-aminoácidos aromáticos. De forma general estas formas se acompañan de sintomatología más grave (hipotonía, espasticidad, epilepsia, retraso psíquico, etc. )

Esta distonía muscular o DRD se caracteriza por: 1. Comienzo en la infancia, entre los 2 -5 años de vida con una edad media de debut a los 4 años. l 2. Predominio en el sexo femenino, con herencia autosómica dominante y baja penetración 3. Afecta principalmente a los miembros inferiores, con extensión en miembros superiores, con excepcional afectación del eje corporal 4. Fluctuaciones clínicas marcadas durante el día, el sueño y el reposo producen alivio de los síntomas. 5. Respuesta favorable a dosis mínimas de levodopa entre 500 mg y 1 gr. Constituye la única distonía con tratamiento especifíco.

l Distonía 8: Discinesia paroxística no cinesigénica: Se manifiesta clínicamente por episodios de movimientos y posturas distónicas, los ataques tienen una duración de 5 min hasta 4 horas, no se desencadenan por el movimiento y son pocos frecuentes, pueden ser unilaterales o bilaterales, ser focales o generalizarse, incluso provocar la caída del paciente, frecuentemente se afectan los músculos faciales y laríngeos. No hay alteración de conciencia. Los ataques no tienen desencadenantes, se precipitan por el alcohol, café o té y falta de sueño, otros factores son el estrés, la fatiga, la excitación, el hambre y la menstruación. Los episodios pueden estar precedidos por auras que los pacientes refieren como tirantez, tensión, acorchamiento o incluso debilidad o fatiga de una extremidad o de la cara.

Desde el punto de vista etiológico puede clasificarse en idiopática y sintomática. La idiopática es la más frecuente, con HAD, afecta más a los varones y la edad de comienzo habitualmente en la infancia y adolescencia, pero se han descritos casos desde una semana hasta los 22 años. La frecuencia de los ataques tienden a disminuir con la edad. l La exploración neurológica es completamente normal, EEG y estudios de imágenes son normales. l Tratamiento farmacológico de poco valor, ha mostrado mejor respuesta al clonacepam, también han sido efectivos oxacepam, haloperidol, acetazolamida, ACTH, triptófano, carbamazepina y gabapentina. l

l Distonía 10: Coreoatetosis paroxística cinesigénica: Se caracteriza por la presentación brusca de posturas distonicas desencadenadas tras el inicio de un movimiento, un sobresalto, la hiperventilación, la manipulación pasiva de una extremidad o un estímulo táctil. Frecuentemente tiene lugar cuando el paciente se levanta después de haber permanecido sentado y afecta principalmente a los miembros y puede ser unilateral o bilateral, precedido por sensación somestésica subjetiva en la parte del cuerpo afectada por la distonía, los episodios son muy breves desde seg a pocos a 1 min, no existe alteración de conciencia. La frecuencia es variable desde diario hasta 100 en el dia, con la edad tienden a disminuir en número y duración. l Tras el ataque se produce un periodo refractario que dura de 3 -5 min durante el cual el desencadenante que lo provocó no puede nuevamente desencadenarlo, en ocasiones el paciente puede abortar el ataque si detiene el movimiento que lo desencadenó.

Desde el punto de vista etiológico puede clasificarse en idiopática y sintomática. La idiopática es la más frecuente, con HAD, afecta más a varones que mujeres, con una proporción 3, 7: l. Los síntomas comienzan en la infancia habitualmente entre los 6 y 12 años, aunque se han descritos casos de 1 y de 40 años. l La exploración neurológica es normal entre los episodios, EEG normal en el ataque tanto como cuando el paciente está asintomático, los estudios de imágenes incluyendo la PET son normales. l La respuesta al tratamiento farmacológico es muy positiva, los fármacos más utilizados son la fenitoína y la carbamazepina, en los adultos dosis inferiores a las utlizadas en epilepsia y en niños se requieren dosis mayores. Otros fármacos útiles son fenobarbital, Levodopa, flunaricina, tetrabenacina, clordiacepóxido l

l Distonía 11: Distonía mioclónica sensible al alcohol es un proceso idiopático que puede aparecer de forma esporádica o familiar con herencia autosómica dominante, La mayor parte de los casos está causada por mutación del gen del E-sarcoglicano (SGCE), cromosoma 7 q 21, que es el único sarcoglicano sin expresión muscular. Está presente en el cerebro (ganglios basales, cerebelo) y en otros tejidos extramusculares. Se han descrito más de 15 mutaciones, la mayoría de las cuales tienen pérdida de función. Se desconoce el mecanismo de producción de la distonía y el mioclono, pero la alteración del E-sarcoglicano interfiere con los receptores del ácido ã-aminobutírico (GABA). El comienzo del trastorno suele ocurrir en las dos primeras décadas de la vida, pero puede variar entre los 6 meses y los 38 años. Suele comenzar con mioclonías que son focales o segmentarias, afectan al cuello, los hombros o los brazos, las piernas, y responden al alcohol. Las distonías, que pueden aparecer a la misma edad o años después, son también frecuentemente focales, de cara, cuello y brazos o piernas. Hay una amplia variabilidad fenotípica, tanto en la distribución de los síntomas como en la gravedad y en la progresión de la enfermedad. La evolución suele ser benigna y compatible con una vida relativamente normal.

l Distonía 12: DYT 12 o distonía parkinsonismo de comienzo rápido se manifiesta como un cuadro mixto de distonía-parkinsonismo, con disartria prominente, de comienzo rápido, heredado como autosómico dominante con baja penetrancia. . Comienza entre los 14 y los 45 años y progresa rápidamente hasta alcanzar una estabilización. Responde mal o sólo parcialmente a la farmacoterapia. l El síndrome sordera-distonía: es una enfermedad asociada al cromosoma X, habiéndose descrito varias mutaciones en un gen denominado DDP (deafness-dystonia peptide). Se caracteriza por sordera neurosensorial, que es detectada precozmente en la infancia, a los 3 -4 años, y que se asocia a la aparición de distonía en la adolescencia-juventud generalmente. Puede asociarse a otros síntomas como retraso mental, espasticidad, alteraciones en la deglución, déficits visuales y trastornos de tipo psiquiátrico (ideación paranoide, auto y heteroagresividad).

Fisiopatología l Ningún modelo fisiopatológico es capaz de explicar por sí solo todos los tipos de distonía. Es incuestionable que alteraciones funcionales o lesiones de los ganglios basales pueden generar distonía a través de la modificación de los patrones de descarga del pálido medial hacia el tálamo y, a su vez, de las neuronas talamocorticales. El modelo clásico de circuitos de los ganglios basales es útil, pero reduccionista e insuficiente para explicar la rica semiología de los trastornos del movimiento. Queda por determinar si existen alteraciones de subcircuitos o cuáles son los patrones funcionales anómalos en cada núcleo. La irregularidad de los patrones de descarga y los aumentos de los períodos de silencio de las neuronas del pálido medial podrían ser uno de ellos.

Fisiopatología l Otro mecanismo fisiopatológico importante es la disminución de la inhibición en todos los niveles del sistema nervioso. En el córtex motor existe un claro desequilibrio entre mecanismos excitadores e inhibidores. La disminución de la inhibición intracortical provoca hiperexcitabilidad y la reorganización del córtex motor, así como se amplía la representación cortical de los diferentes músculos. El solapamiento resultante entre los distintos mapas de representación cortical de músculos vecinos sería suficiente para explicar fenómenos como el overflow y la co-contracción muscular. Hipotéticamente, la aparición de la alteración de los ganglios basales, la repetición exagerada de un movimiento de precisión, el cambio del esquema motor o un aumento crónico en la descarga de las aferencias sensoriales son causas que podrían sumarse y participar en distinta proporción en cada tipo de distonía. Determinar en qué medida interviene cada uno de estos factores en la génesis de estos cambios plásticos corticales es un reto para el futuro y abre una puerta a nuevas aproximaciones terapéuticas.

Complementarios l EMG: La característica fundamental de las distonías es la contracción involuntaria, simultánea y excesiva de músculos antagonistas que provocan posturas distónicas y que puede presentarse en reposo o aparecer sólo durante la acción. l El estudio electromiográfico convencional revela una descarga continua de potenciales de unidad motora indiferenciables de los reclutados en una contracción muscular voluntaria Esta característica la diferencia de otras contracciones musculares anormales de origen periférico o muscular como: la tetania, los calambres, los síndromes de actividad muscular continua, la miotonía, etc. , donde pueden constatarse descargas de alta frecuencia u otros grafoelementos electromiográficos patológicos l El registro poligráfico de varios músculos demuestra actividad en forma de salvas de larga duración, frecuentemente de segundos, síncronica en diversos músculos habitualmente antagonistas y sinergistas. El número de músculos implicados depende de las características topográficas de la distonía y puede afectar desde sólo dos músculos sinergistas, hasta un gran número de músculos en una distonía generalizada.

La sintomatología desaparece con el bloqueo de la placa neuromuscular, del nervio periférico y con la anestesia raquídea. Este comportamiento demuestra que la actividad anormal se origina en el ámbito central. l Durante la realización de un acto motor suele existir un reclutamiento excesivo de músculos proximales o posturales, e incluso de músculos remotos (fenómeno de overflow). Este reclutamiento anómalo dificulta y distorsiona el movimiento, que, de alguna manera, tiene que ser reprogramado para la consecución del objetivo deseado. La ejecución de los movimientos, tanto simples como complejos, es más lenta. El patrón trifásico normal agonista-antagonista-agonista de las salvas electromiográficas durante un movimiento balístico puede estar alterado y observarse una prolongación de la duración de las salvas. Se produce como consecuencia un solapamiento o co-contracción del músculo agonista y antagonista l

l Neuroimagen: l TAC y RNM suele ser normal en las distonías idiopáticas. En el estudio de las distonías sintomáticas, en las que habitualmente hay anomalías a nivel de los ganglios basales (putamen o del complejo estriatopalidal) dan lugar a una hemidistonía, las lesiones talámicas originan distonía de la mano muchas veces acompañada de mioclonías y que las lesiones de la parte alta del mesencéfalo producen distonía cráneo-cervical. Ej. La RM en T 2 muestra hallazgos típicos de la enfermedad de Hallervorden. Spatz, el “signo de ojo de trige” que consiste en hipodensidad en globo palido por depósitos de hierro con áreas hiperintensas

Otros complementarios con el objetivo de descartar distonías secundarias: l Enf. de Wilson, condición potencialmente tratable. El estudio incluye la cuantificación de ceruloplasmina y cobre en sangre y en orina de 24 horas; buscar el anillo corneal de Kayser. Fleisher l En sangre: Acido úrico (Enf. de Leseh-Nyhan); enzimas lisosomales como galactosidasa (gangliocidosis GM 1), hexosaminidasa (gangliocidosis GM 2); aril inmunoglobulinas (ataxia - telangectasia); ph sanguíneo y lactacidemia (Enf. de Leigh); frotis de sangre (neuroacantosis); amino-acidos metionina, homocistina (homocistinuria). l Si no se puede lograr el diagnóstico por estos métodos, se deberá usar técnicas más invasivas como por ej. biopsia hepática (Enf. de Wilson); biopsia de médula ósea (lipidosis); biopsia muscular (encefaloneuropatías mitocondriales); biopsia rectal (inclusiones neuronales en gangliosidosis y lipofucsinosis ceroide). l

Tratamiento – Anticolinérgicos: fármacos de primera línea que en dosis altas producen una mejoría del 50% en las distonías en los niños y del 40% en los adultos l – Fármacos dopaminérgicos: levodopa en monoterapia o en combinación con inhibidores de la dopadescarboxilasa. l – Fármacos gabérgicos: el baclofén oral, a través de los receptores GABAB de las interneuronas espinales, provoca una inhibición de la liberación presináptica de los neurotransmisores excitadores provocando disminución del tono muscular. l – Depletores de catecolaminas: Tetrabenacina: Depresor de dopamina, adrenalina y noradrenalina. Bloquea recpetores dopaminérgicos. l

Tratamiento – Benzodiacepinas: no hay evidencias de un mayor beneficio de un tipo u otro de benzodiacepina, pero la más empleada es el diacepam, ya sea por su comodidad de uso o porque se conozcan mejor su mecanismo de acción y sus efectos adversos. l - Neurolépticos atípicos que no inducen distonías: Respiridona l – Toxina botulínica: se emplea en las distonías focales. l – Tratamiento quirúrgico: debido a la progresión de la distonía, en un principio podría desaconsejarse su uso, pero el carácter invalidante de ésta nos obliga a plantear opciones quirúrgicas en pacientes en los que los tratamientos médicos han fracasado l

Tratamiento farmacológico l El tratamiento de las distonías idiopáticas es puramente sintomático y está dirigido a mejorar la postura, función y el alivio del dolor que se asocia a las contracciones distónicas. l En primer lugar, cuando nos encontramos con un paciente distónico, es primordial descartar que la distonía secundaria, es decir, que tenga una causa específica. l Todo niño o adolescente con una distonía generalizada o segmentaria debe iniciarse tto con Levodopa por 3 meses por si se tratara de la variante de distonía sensible a la levodopa.

Tratamiento médico Anticolinérgicos: Trihexifenidilo (Artane 1, 2 y 5 mg) a dosis altas de 40 -60 mg/día, incluso hasta 100 mg/día, en general la dosis se incrementa hasta que aparecen efectos secundarios (retención urinaria, visión borrosa, alteraciones de la memoria) otros: Biperideno (Akinetón), Prociclidina (Kemadren) Tener presente que estos medicamentos que están dentro de los fármacos de mayor eficacia, que en muchas ocasiones su efecto positivo y beneficioso se alcanza a los dos meses de inciado el tratamiento. Se observa mejoría en el 40 -50% de los pacientes tratados, la mejor respuesta se encuentra en los pacientes con distonía generalizada tónica que comienza antes de los 19 años y comenzando mientras menos evolución clínica tenga el paciente. l

Tratamiento médico Benzodiazepinas: Se pueden administrar solas o combinadas con Anticolinérgicos. Diacepam dosis de 10 -20 mg/día Clonacepam (Ritrovil) dosis de 1 -12 mg/dia. Muy eficaz en el blefaroespasmo, en la distonía mioclónica y en el síndrome de Meige. Efectos secundarios más frecuentes: Sedacción, depresión, confusión y si se retiran bruscamente pueden producir cuadros de deprivación al igual que los anticolinérgicos.

Baclofén (Lioresal): Oral: mejor respuesta en niños con dosis máxima de 80 mg/día, puede llegar hasta 150 mg/día. Los efectos secundarios son sedación, debilidad, inestabilidad (ataxia), confusión, cansancio, náuseas, mareo e hipotensión. La retirada brusca puede producir también un cuadro de deprivación importante o sea que debe retirarse lentamente.

Baclofén Intratecal en bomba de perfusión continua constituye un tratamiento novedoso produce una mejoría evidente de la sintomatología en pacientes con distonía de larga evolución en los que ha fracasado el tratamiento convencional, y en los que el ensayo con bolos de baclofén intratecal produce una respuesta clínica y mejora la calidad de vida de estos pacientes. l Consiste en colocar un dispositivo intrarraquídeo que vierte baclofén en el espacio subaracnoideo a dosis más bajas que por vía oral, con un reservorio habitualmente abdominal. l Se utiliza para distonías severas que no han respondido a fármacos por vía oral, y es más eficaz en la Distonía espástica de miembros inferiores o de tronco, pero todavía son necesarios más estudios para determinar cuales son los mejores candidatos. l

l Tetrabenacina: Dosis de 25 -100 mg/día. Por su mecanismo de acción puede producir como efectos secundarios parkinsonismo, otro efecto secundario es la depresión. Esta demostrado ser más eficaz para las discinesias y distonías tardías inducidas por neurolépticos, aunque en muchas ocasiones se utiliza en distonías primarias cuando hemos utilizado toda la lista de fármacos y no hemos encontrado un beneficio adecuado.

toxina biológica más potente conocida hasta hoy. La toxina es producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica Gram positiva. Existen ocho tipos inmunológicamente distintos de Clostridium botulinium, pero sólo los tipos A, B y E se han vinculado al botulismo humano. Están aprobadas para su uso clínico la A y B. La toxina botulínica tipo A es la mayormente empleada en ensayos terapéuticos en humanos y se comercializa el Botox y Dysport l La toxina botulínica tipo B (Neurobloc) recientemente ha sido comercializada y está indicada en la distonía focal cervical idiopática y las distonías cervicales resistentes a la tipo A.

La TXB produce parálisis a través de una unión irreversible con el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde es internalizada causando disrupción del influjo del calcio iónico. Dicha acción, a su vez, interfiere en la liberación de la acetilcolina intravesicular. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada se mantiene restringida al área inyectada. l Existe evidencia histológica de que se produce una toxicidad restringida a las fibras musculares extrafusales, mientras que las fibras intrafusales quedan relativamente exentas de afección. l Ello causaría una alteración en la relación de las neuronas motoras alfa y gamma y –en consecuencia– se produciría no sólo una parálisis local sino también un efecto en mecanismos de control motor central. l

l La toxina botulínica tipo A se ha convertido en el tratamiento de elección para: l el blefarospasmo l el espasmo hemifacial (una alteración no distónica) l la distonía cervical l y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con: l distonía oromandibular l distonía de extremidades, especialmente el calambre del escritor.

El Dysport tiene mas difusión que el Botox y por eso está recomendada más en las distonías de extremidades, que para cuello o cara. Existen tres factores a tener en cuenta para la selección de los pacientes: l 1º. - Cuanta interferencia funcional le produce al paciente su distonía l 2º. - Cuanto disconfort, o cuantos problemas con la higiene. l 3º. - Que la debilidad focal no reduzca el nivel funcional basal. Los efectos clínicos que tiene la toxina son focales, temporales y de larga duración, Se utiliza para distonía focal o segmentaria, pero también se puede utilizar para distonía generalizada. Se inyecta el músculo hiperactivo, el comienzo del efecto, inmediato, aunque sea lo mínimo suele empezar entre 24 y 72 h. , y el máximo efecto en 2 -6 semanas y el beneficio clínico suele ser superior a los 3 meses. La necesidad de una nueva infiltración, y dosis adecuadas se revalúa en cada sesión.

Hay pacientes que no responden a toxina: l No respondedores primarios, que no responden ni siquiera la primera infiltración. l No respondedores secundarios, que tienen una pérdida más o menos completa de eficacia en algún momento de la evolución, puede ser años después de iniciarse el tratamiento. l Esto se produce por presentar anticuerpos neutralizantes contra la toxina y para evitarlo hay que tener presente: l l intervalo mínimo, tres meses dosis mínima eficaz nunca infiltraciones de refuerzo Se demuestra la presencia de Ac, inoculando la toxina en el músculo frontal unilateral y reevaluarlo a las 4 sem, si se presenta asimetría no hay presencia de Ac. l Efectos secundarios: Debilidad local de los músculos sometidos a la terapia, ej, Ptosis palpebral, disfonia, disfagía, boca seca y signos locales en el sitio de aplicación. l

Propuesta de tratamiento para la distonía idiopática segmentaria y generalizada. (FDA) 1. Levodopa, muy especialmente si ha empezado en la niñez o adolescencia, incluso en adultos de novo, durante, por lo menos y como mínimo un mes, para valorar respuesta, sino encontramos respuesta suspendemos levodopa e intentamos los anticolinérgicos y después el baclofen. 2. Si no se obtiene respuesta con ninguno de los anteriores, iniciamos con benzodiacepina, o los depresores de la dopamina. Si no hay respuesta, se emplea lo que se llama triple terapia, que es el combinar un anticolinérgico con tetrabenacina y con un neuroléptico l

Si no hay respuesta con lo anterior, y el paciente tiene distonía de características aceptables, o que presumiblemente va a mejorar con el baclofen intratecal, se puede intentar. Primero se hace una inyección de prueba, que se va subiendo paulatinamente la dosis para ir viendo si tiene una mejoría, y una vez que demostramos que la tiene, es cuando se coloca la bomba de baclofen. l En cualquiera de estos pasos evidentemente se puede añadir la toxina al tratamiento. l Y si no hay respuesta con todo lo anterior, pues ya es la alternativa de valorar la cirugía funcional. l

Tratamiento quirúrgico de las distonías En el año 52, en un texto de neurología se decía la frase “no hay esperanza y mejoría y la enfermedad es casi siempre progresiva”, y no había ninguna posibilidad de tratamiento quirúrgico en aquella época, esto solo hace 54 años. A lo largo de estos 50 años se han desarrollado una serie de tratamientos quirúrgicos, comenzando desde los más periféricos: l Miotomía. l Rizotomía l Microdescompresiones vasculares. l Estimulación medular. l Ablación quirúrgica: Tálamo G. Pálido interno Subtálamo l

Estimulación cerebral profunda: Tálamo G. Pálido interno Subtálamo l Terapia restaurativa: – Transplante adrenal autólogo en el núcleo caudado – Transplante de tejido mesencefálico embrionario humano en el estriado – Otras en estudio: l Xenotransplante de células fetales porcinas en caudado y putamen l Factor de crecimiento neuronal intranigral, intracaudado o intraventricular l Xenotransplante en microcápsulas sintéticas l Transferencia génica l l

l 1. 2. 3. 4. 5. ¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico? cuando los síntomas motores causan una seria incapacidad al paciente y el tratamiento farmacológico no es efectivo. pérdida de efectividad de la toxina botulínica, es decir, que en estos pacientes el trastorno motor les incapacita para su vida diaria de manera importante y no tenemos ya más recursos no invasivos que ofrecerles, ni farmacológicos ni toxina botulínica, ni fisioterapia. el paciente no deberá padecer una enfermedad que contraindique una intervención quirúrgica No presentar lesiones estructurales a nivel de los ganglios basales en las pruebas de TAC o resonancia. Edad menor de 70 años

La denervación periférica selectiva y la estimulación palidal bilateral son los dos procedimientos hoy en día más aceptados para el tratamiento de las distonías. l La denervación selectiva periférica está indicada en la tortícolis espasmódico y consiste en la sección de los nervios que van a inervar los músculos afectados en el cuello. l La estimulación palidal estará indicada en las otras formas de distonías segmentarias y generalizadas y consisten en la introducción de un electrodo al núcleo Globo pálido conectado a un generador que a el paciente se le coloca en la pared abdominal. . l

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* Especialista de 1 er grado en Neurología. Especialista de 1 er grado en Medicina General Integral. Master en Neurociencias. Email: rbn@finlay. cmw. sld. cu l ** Especialista de 1 er grado en Neurología. Especialista de 2 do grado en Terapia Intensiva y emergencia médica. Profesor auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas. Camagüey. l *** Especialista de 1 er grado en Neurología. Especialista de 1 er grado en Medicina General Integral. l