Fecha de publicacin 131106 Resea Histrica 1946 Lucke

Fecha de publicación 13/11/06

Reseña Histórica 1946 ------> Lucke y Mallory. Formas evolutivas de la H. A 1970 ------> Trey y Davidson. Criterios para caracterizarla 1986 ------> Berneum y Colab. Correlaciona tiempo Ictericia/EH (2 -12 sem. ) 1989 ------> Gimson – O`Grady. Clasifican la I. H (Hiperaguda, Aguda y Subaguda)

Definición La Insuficiencia Hepática. Es un trastorno súbito y severo de la función hepática manifiesta por la ictericia seguida de una encefalopatía , en ausencia de un daño hepático previo.

Clasificación de la Insuficiencia Hepática Aguda Clasificación de Bernuau Clasificación de O´Grady Elementos: IHA Fulminante Subfulminante Hiperaguda Aguda Subaguda Encefalopatía No Sí Sí Ictericia (días) - 0 -15 16 -190 0 -7 8 -28 29 -72 No Sí Sí Infrecuente Prolongado Edema cerebral Tiempo de protrombina Factor V < 50 % Bilirrubina Alta Alta Pronóstico Bueno Malo Muy malo

Etiología VIRAL: Hepatotropos: A, B, C, D. No Hepatotropos: Herpes virus, Citomegalovirus, Paramixovirus, Varicela Zóster, Virus de Epstein Barr. DROGAS: Por Toxicidad o Hipersensibilidad: Acetaminofen (7. 5 gr/d o 150 mg/kg) (Sist. Citocr. P 450) Halotano, Isoniacida, Fenitoina, Tetraciclina, Valproato, Ketoconazol, Antidepresivos, Anticonvulsivantes.

TOXICOS Y QUÍMICOS: Disolventes, Hidrocarburos volátiles. Fósforo blanco (pirotecnia), Fósforo amarillo (raticidas). Venenos de Hongos Amanita (Inhib. Enzima ARN topoisomerasa II hepatocito) Enfermedades Metatásicas Metabólicas (Enf. Wilson) Isquemia e Hipoxemia sec. A: Hipoperfusión Venosa Meningitis, Abscesos Intrahepáticos, Diverticulitis.

DIAGNOSTICO: Etiológico: • Interrogatorio del paciente • Pruebas Serológicas • Pruebas Toxicológicas Examen Físico: • Observación • Palpación y Percusión • Auscultación

Cambios Clínicos Evidentes: A. - Ictericia Es precoz y rápidamente progresiva, antecede a toda la cascada síntomatologica.

B. - ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA Es un Síndrome Neuropsíquiatrico, que se presenta por errores en el ciclo de la Urea. üFactores Predisponentes: üFactores Determinantes: üFactores Precipitantes:

Escala Gradual de las Alteraciones Neuropsiquiátricas ENCEFALOPÁTIA HEPÁTICA Grados 0 Clínica No se detectan síntomas clínicos. I Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta. II Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica. III Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación. IV Coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.

C. - Hemodinámica: üHipotensión: • Hipovolemia, Bacteremia; Disminución de R. P D. - Pulmonares: üHipocapnia: *Hiperventilación üHipoxemia: *Bacteremia; Sobre carga de fluidos; Edema Pulmonar; SDR; Hemorragia intrapulmonar.

E. - Falla Renal: üAzoemia Pre-renal üFalla Renal Funcional üNecrosis Tubular Aguda F. - Desequilibrio Acido-Base y Electrolítico: üAlcalosis Respiratoria (Hiperventilación) üAcidosis Metabólica ( bacteremia y la IRA ) üHiponatremia funcional üHipocalemia

G. - Infecciosas: üDéficit del Sistema de Complementos üDisfunción de los Leucocitos üDéficit de las Células T Supresoras üConcentraciones Bajas de Fibronectina H. - Hematológicas: üDéficit de los Factores Vit. K dependientes, como consecuencia una disminución de la PROTROMBINA üTrombocitopenia üC. I. D ( necrosis masiva ) üHemorragias Digestivas y Cerebrales

I. - Hipoglicemia: üDisminución de las reservas de Glucógeno üDisminución de la Gluconeogénesis üDisminución del Metabolismo de la Insulina

Escala de Child-Pugh. La función hepática como factor pronóstico Puntos según anomalía 1 2 3 Ausente Leve Modera da Grado de encefalopatía Nulo I-II III-IV Bilirrubinemia (mmol/l) <34 34 -51 >51 Albúmina (g/l) >35 28 -35 <28 Tiempo de protrombina (En segundos de prolongación) 1 -4 4 -6 >6 Ascitis Puntuación global: Grado A = 5 -6; Mortalidad de 5 -10% Grado B = 7 -9; Mortalidad de 15 -25% Grado C = 10 -15; Mortalidad de 50 -70%

Tratamiento 1. - Encefalopatía Hepática tipo III y IV: üProteger las Vías Aéreas üManejo del Edema Cerebral üMonitorización de la PIC (monitor Epidural, Subdural o Parenquimatoso) üMantener una Presión de Perfusión Cerebral >60 mmhg üEnemas Evacuantes, Latulosa y Lactobaccilus (VO) üDieta Hipoproteicas üAntibióticos no absorbibles üFlumazenilo üTransplante Hepático

Contraindicaciones para el transplante hepático. ü Falla orgánica múltiple ü Infección no controlada ü Daño cerebral irreversible ü Seropositividad HIV ü Neoplasia extrahepática

2. - Falla Hemodinámica: üAporte de Líquidos ( cuidados con Edema Pulmonar üDrogas Vasoactivas ( si no regula la T. A ) )

3. - Falla Pulmonar: üMantener una PO 2 ≥ 60 mmhg üVentilación Mecánica ( Con o sin PEEP )

4. - Falla Renal: üEvaluar y corregir el déficit de Volumen ( PFC, Albúmina o Crioprecipitados ) üEvitar Drogas Nefrotóxicas. üDopamina en dosis Renal o Hemodialisis.

5. - Falla Hematológica: üAporte de Vitamina K üAporte de Hemoderivados üProtectores Gástricos

6. - Hipoglicemia: üAporte de 200 grs. /día de Dextrosa üControles frecuentes de la Glicemia

Signos clínicos de hipertensión endocraneana. 1. 2. 3. 4. 5. Hipertensión sistólica Bradicardia Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) Patrones respiratorios de tronco, apnea

Bibliografía u C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado. Nueva York: Grune y Stratton, 1996: 282 -98. u Grady JG de ´, Alexander GJM, km de Hayllar, R de Williams. Indicadores tempranos de la prognosis en el fracaso de hepatitis de fulminante. 1998 de gastroenterología; 97: 439 -45. u REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista Chilena de Gastroenterologia, u Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología - Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM ) u Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco Arrese Jiménez u Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva