Febreiro 1923 DIABETES MELLITUS CONCEPTO CLASIFICACION ETIOPATOXENIA DIABETES
Febreiro 1923 DIABETES MELLITUS CONCEPTO CLASIFICACION ETIOPATOXENIA DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 FISIOPATOLOXIA E CLINICA COMPLICACIONS MACROANXIOPATICAS MICROANXIOPATICAS David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS CONCEPTO Trastorno metabólico caracterizado por resistencia á acción da insulina, deficiencia na secreción de insulina ou ambos. A principal manifestación clínica é a HIPERGLUCEMIA. Non embargantes, tamén asóciase con frecuencia con trastornos no metabolismo dos lípidos e das proteínas. David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS CLASIFICACION DM tipo 1 a: autoinmune b: non autoinmune DM tipo 2 Diabetes xestacional Otros tipos específicos David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS CLASIFICACION DM tipo 1 a: Destrucción autoinmune das células beta do páncreas b: Destrucción das células beta do páncreas, ausencia de marcadores de autoinmunidade e propensión á cetose DM tipo 2 Trastorno polixénico onde concurren diferentes degraos de resistencia á insulina, deficiencia secretora e aumento da PHG, que conducen a un estado hiperglucémico sen tendencia á cetose. David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS CLASIFICACION Diabetes xestacional Trastorno do metabolismo da glucosa que aparece durante o embarazo. Ainda que na maioría das mulleres desaparece despois do parto, o risco de padecer DM en idades avanzadas aumenta considerablemente (3060%). David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS CLASIFICACION Outros tipos específicos Defectos xenéticos da función da célula beta Cromosoma 20 q, HNF-4 a (MODY 1) Cromosoma 7 p, glucokinase (MODY 2) Cromosoma 12 q, HNF-1 a (MODY 3) Cromosoma 13 q, insulin promoter factor (MODY 4) Cromosoma 17 q, HNF-1 b (MODY 5) Cromosoma 2 q, Neurogenic differentiation 1/b-cell e-box transactivator 2 (MODY 6) DNA Mitocondrial Outros Defectos xenéticos na acción da insulina Resistencia á insulina tipo 1 Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes Lipoatrófica Outros David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS CLASIFICACION Outros tipos específicos Enfermidades do páncreas exocrino Pancreatitis Trauma/pancreatectomía Neoplasia Fibrose Quística Hemocromatoe Pancreatopatía fibrocalculosa Outras Endocrinopatías Acromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Aldosteronoma Outras David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Inducida por fármacos Vacor , Pentamidina Acido nicotínico, Glucocorticoides Hormona Tiroidea, Diazoxido Agonistas b-adrenérxicos , Tiazidas Dilantin , Interferón alfa , outras Infections Rubeola conxénita Citomegalovirus , outras Formas raras de diabetes de base inmune "Stiff-man" syndrome Anti-insulin receptor antibodies, outras Outros síndromes asociados con DM S. Down, S. Klinefelter S. Turner, S. Wolfram Ataxia de Friedreich, Corea de Huntington S. Laurence-Moon-Bieldel, Distrofia miotónica, Porfiria, S. Prader-Willi
DIABETES MELLITUS Conceptos obsoletos Insulino-dependente vs non-insulino dependente Idade: Diabetes xuvenil vs diabetes do adulto David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICO Normal <100 mg/dl Glucemia basal e/ou Glucemia 2 h SOG < 140 mg/dl e/ou Hb A 1 c David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC GBA 100 -125 mg/dl ITG DM >125 mg/dl 140 -199 mg/dl > 6. 5%
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICO David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICO David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOXIA • 170 millóns de diabéticos no mundo • Prevalencia: 6% (10% incluindo os non diagnosticados) • 95%: DM 2 David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOXIA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Xenética Ambente Inmunidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC DESTRUCCION CELULA BETA
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia 5 -10% da DM Mais frecuente en nenos e adolescentes Asociación con enfermidades autoinmunes David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio I: Predisposición xenética Xemelgos idénticos: 50% Familiar: Risco: 1/20 Distribución xeográfica: Finlandia (risco 1/100), USA: risco: 1/300 Relación con polimorfismos do CMH David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio I: Predisposición xenética O CMH está dividido en tres rexións, Clase I, II e III. Os determinantes máis importantes de DM 1 a son os alelos HLA DQ e DRB David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio I: Predisposición xenética David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio I: Predisposición xenética ALTO RISCO HLA DR 3 e DR 4: 90% en DM 1 a (40% pob. xeral) HLA DR 4/DR 3 DQB 1*0302/DQB 1*0201: 30 -50% nenos con DM 1 a PROTECCION HLA DQB 1*0602: <1% DM 1 teñen este haplotipo HLA DQA 1*0201 con DQB 1*0303, ou DRB 1*1401 Hipótese: Os alelos protectores expresados no timo levan a delección das células T que recoñecen antíxenos das células beta. Os alelos de alto risco presentan péptidos específicos das células beta aos linfocitos T David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio I: Predisposición xenética Outros xens de suceptibilidade Xen da insulina (VNTR, promotor) LYP (Lymphocyte Specific Phosphatase) 70% suceptibilidade: MCH II (HLA DRB DQ), insulina, LPY 50% suceptibilidade: HLA DR, DQ David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio I: Predisposición xenética Estas macromoléculas de clase II sitúanse sobre as células presentadoras de antíxenos (p. e macrófagos) e únense e presentan péptidos cortos que son recoñecidos por receptores de linfocitos T David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio II: Desencadenantes poly-IC (poly inosinic cytodylic acid) Poly-IC MCH RT 1 -U haplotype Virus David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Linfocito T RNA viral Insulitis Diabetes Destrucción célula beta
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio II: Desencadenantes FACTORES AMBIENTAIS VIRUS Coxsackie B Rubeola conxénita CMV Enterovirus-rotavirus DIETA Leite de vaca Cereais-Gluten Toxinas (compostos nitroxenados) HIPOTESE DA HIXIENE (Infeccións protectoras) Oxiuros David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio II: Desencadenantes Estudos Baby. Diab e DAISY A introducción de gluten (Ziegler) ou cereais (Norris) despois do nacemento aumenta enormemente o desenrolo de autoanticorpos anti-illote en nenos. David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio II: Desencadenantes HIPOTESE DA HIXIENE (Infeccións protectoras) Oxiuros David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio III: Autoinmunidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio III: Autoinmunidade • Anticorpos circulantes anti-células beta e anti-insulina • Infiltración linfocitaria • Evidencias de activación do sistema inmune: • Complexos inmunes circulantes con altos niveis de Ig. A • Asociación con outras enfermidades autoinmunes David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio III: Autoinmunidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Insulitis
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio III: Autoinmunidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Anticorpos anti-illote
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio III: Autoinmunidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio III: Autoinmunidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio IV: Perda da secreción de insulina • Autoanticorpos anti-illote en suero preceden a aparición de DM 1 a • Progesión de perda de función da célula beta: • insulina (1ª fase), péptido C • Heteroxeneidade nas lesións dos illotes pancreáticos (con áreas sans) 1 1 David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Estadio V: Diabetes franca Usualmente: inicio abrupto Previamente: Anticorpos anti-illote, Alteración da SOG Clínica cardinal Cetose Poliuria Polidipsia Polifaxia Perda de peso Náuseas Vómitos Dor abdominal Acidose metabólica David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Autoantíxenos do illote activan linfocitos T Infiltración linfocitaria do illote Insulite Destrucción células beta Illotes atróficos David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Diminución proceso inflamatorio Desaparición de marcadores inmunoloxicos
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia Anormalidades do sistema inmune na Diabetes Mellitus tipo 1 A 1. Presencia de anticorpos anti-celulas insulares 2. Presencia de linfocitos activados en Illotes Ganglios peripancreáticos Sistema circulatorio 3. Proteínas das células beta estimulan e inducen proliferación dos linfocitos T 4. Liberación de citocinas en áreas de insulite David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 a: Etiopatoxenia IL 2 CD 4 CPA IL 1 Perforina Granzima B CD 8 ROS NO CD 4 TNFα Apoptose IFNγ CD 4 TRAIL Fas IL 1 CD 4 David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Célula Beta
DIABETES MELLITUS Natural History Of Type 1 DM Genetic Predisposition Environmental Insult 100 75 %Beta Cell Mass Auto. Abs 50 50 Abnormal IVGTT 25 Years David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Clinical Dx 0 Honeymoon
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1: Etiopatoxenia Hiperglucemia asintomática Inicio Euglucemia insulinoterapia Fracaso 1º fase secreción insulina Fracaso secreción insulina Hiperglucemia Sintomática FFA Hexokinasa hepática RI GLUT 4 Recuperación transitoria secrecion insulina “Normalización” glucemia Amilin Glucagón normal Hiperglucagonemia Lipolise Hipercetonemia Hiperglucemia Hipoinsulinemia severa Hipoglucagonemia Suceptibilidade hipogucemia por insulina David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC “Lua de Mel” Fracaso definitivo secreción insulina Perda continuada de illotes
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DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2: Etiopatoxenia David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2: Etiopatoxenia ↑ PHG ↓ Consumo periférico de glucosa Resistencia á insulina Lipotoxicidade Deterioro da secreción de insulina HIPERGLUCEMIA Glucotoxicidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2: Etiopatoxenia David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2: Etiopatoxenia Xenética Trastorno polixénico e multifactorial Agrupación familiar Estudos en xemelgos idénticos: concordancia do 70 -90% Un dos pais con DM 2 aumenta o risco Os dous pais con DM 2 aumento ao risco un 40% O ambente é determinante: sobrepeso e sedentarismo Multiples xens implicado pero con un peso pequeno na patoxenia Calpain 10 David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2: Etiopatoxenia DETERIORO DA SECRECIÓN DE INSULINA Condición necesaria para a aparición de DM Deterioro gradual Inicialmente defecto secretor ao estimulo glucosado Inicialmente perda da primeira fase secretora David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2: Etiopatoxenia DETERIORO DA SECRECIÓN DE INSULINA ? Defecto xenético Depósito de amilina Glucotoxicidade Lipotoxicidade David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC ? Deterioro da función secretora da célula beta
DIABETES MELLITUS FISIOPATOLOXÍA E CLINICA CARDINAL HIPOINSULINEMIA ↓ Sintesis protéica Lipolise ↓ Consumo de glucosa PERDA DE PESO ↓ Receptor LDL ↑ FFA ↑ LDL, ↑ VLDL RETRASO DA MEDRANZA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC POLIFAXIA Deshidratación HIPERGLUCEMIA Umbral reabsorción rena de glucosa Diurese osmótica ↑ Osm. Plasm. POLIDIPSIA POLIURIA/NICTURIA Glucosuria
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS AGUDAS CETOACIDOSE DIABETICA DESCOMPENSACION HIPEROSMOLAR HIPOGLUCEMIA (2ª tto) CRONICAS MACROANXIOPATICAS Cardiopatía isquémica, ictus, arteriopatía periférica MICROANXIOPATICAS Retinopatía diabética Nefropatía diabética Neuropatía diabética David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS Macroanxiopáticas: Cardiopatía isquémica ACV Arteriopatía periférica Microanxiopáticas: Retinopatía diabética Nefropatía diabética Neuropatía diabética David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Afectación cutánea Candiadiase Dermopatía diabética Bullose diabeticorum
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS AGUDAS CETOACIDOSE DIABETICA: FISOPATOLOXIA E CLINICA ↓ INSULINA ↓ Fructosa 2 -6 P ↑ Fosfoenopriruvato carboxikinasa ↓ Piruvato Kasa ↑ GLUCAGON ↑ CATECOLAMINAS ↑CORTISOL ↑ GH David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC ↓ PFkinasa ↓ Fructosa 1, 6 bi. P ↓ Glucolise ↑ Glucoxenese ↓ GLUT 4 ↑ Glucoxenolise HIPERGLUCEMIA
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS AGUDAS CETOACIDOSE DIABETICA: FISOPATOLOXIA E CLINICA ↓ INSULINA ↑ GLUCAGON ↑ CATECOLAMINAS ↑CORTISOL ↑ GH ↑ Carnitina palmitoiltransferasa I ↑ LIPOLISE ↑ FFA cetoácidos BETAOXIDACION MITOCONDRIA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC HEPATOCITO
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS AGUDAS CETOACIDOSE DIABETICA: FISOPATOLOXIA E CLINICA CARDINAL DE DIABETES NAUSEAS VOMITOS DOR ABDOMINAL ACIDOSE METABOLICA FETOR CETÓSICO HIPOTENSION TAQUICARDIA OBNUBILACION E COMA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Acidose metabólica GAP ↑ Cetonuria (++) Hiperglucemia
DIABETES MELLITUS David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS RETINOPATIA DIABETICA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC MICROANXIOPATICAS
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS RETINOPATIA DIABETICA Acumulación de sorbitol Glicación proteinas MB HIPERGLUCEMIA CRONICA HIPOXIA Engrosamento MB ↑ permeabilidade vascular Proliferación endotelial VEGF PK Cβ 2 Dano vascular Microaneurismas Neovascularización Edema macular Hemorraxia vítrea David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS RETINOPATIA DIABETICA Non proliferante Microaneurismas Hemorraxias intrarretinianas Exudados algodonosos Proliferante Neovasos Hemorraxia vítrea Fibrose Desprendimento de retina David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS RETINOPATIA DIABETICA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Microaneurismas
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS RETINOPATIA DIABETICA Microaneurismas e hemorraxia retiniana David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS RETINOPATIA DIABETICA Neovascularización David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS RETINOPATIA DIABETICA Hemorraxia retiniana David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC Fibrose con tracción
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS NEFROPATIA DIABETICA Principal causa de IRC terminal Incrementa a morbi-mortalidade relacionada ca DM A proteinuria reduce a supervivencia e ↑ risco de ECV Cáseque todos os individuos con nefropatía diabética teñen RD Factores solubles HIPERGLUCEMIA Factores crecimiento Anxiotensina II Endotelina AGEs Alteración microcirculación renal Hiperfiltración ↑ presión capilar Cambios glomerulares estructurais ↑ matriz extracelular Engrosamento MB Expansión mesanxial Fibrosis David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC PROTEINURIA IRC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS NEFROPATIA DIABETICA David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS NEFROPATIA DIABETICA Hiperperfusión glomerular Hipertrofia renal ↑ GFR Engrosamento MB Expansión mesanxial GFR normal Inicio 5 anos Albuminuria (30 -300 mg/d, 30 -300 mg/mg creatinina) 15 anos Progresión a nefropatia e insuficiencia renal Aspectos diferenciais na DM 2 Albuminuria pode estar presente ao inicio HTA adoita a estar presente Microalbuminuria predice menos fiablemente a progresión a nefropatía A nefropatia pode ser secundaria a HTA, ICC, enf. prostática ou infección David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONS CRONICAS MICROANXIOPATICAS Neuropatía diabética Polineuropatía/mononeuropatía Neuropatía autónoma David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
DIABETES MELLITUS David Araújo Vilar Departamento de Medicina. USC
Afectación cutánea Candidiase Antrax Dermopatía diabética Necrobiose Lipoidea Bullose Diabeticorum
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