FEBRA REUMATISMAL ACUT Ninel Revenco Profesor universitar Definiie

FEBRA REUMATISMALĂ ACUTĂ Ninel Revenco Profesor universitar

Definiţie afecţiune inflamatorie acută nesupurativă a ţesutului conjunctiv

Definiţie Caracteristici: Ø Clinic: consecinţă tardivă (perioadă de latenţă de 3 săptămâni) a infecţiei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A Ø Anatomic: alterarea fibrilelor de colagen şi a substanţei tesutului conjunctiv Ø Leziunile inflamatorii afectează mai multe organe: articulaţii, inimă, tegumente, ţesut celular subcutanat şi sistem nervos central Ø Importanţă: determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, determinând modificarea cronică a hemodinamicii cardiace

Etiologia

Epidemiologie superpozabilă cu a faringitei streptococice: 1. factorul economic sau de mediu 2. factorul bacteriologic 3. factorul gazdă

Epidemiologie n n 14. 8 la 100, 000 (vîrsta medie 10 ani) în SUA în 2000 (Pediatrics 2007 Sep; 120(3): 503) 10 -20 mill cazuri noi/an (Sci Am Med 1997; 3, 15, VII, 1 in Cortlandt Forum 1997 Feb; 10(2): 32) 30 mill de copii în ţările în curs de dezvoltare formează cardiopatii valvulare (Tropical Doctor 1999 Jul; 29(3): 129 in BMJ 1999 Aug 28; 319(7209): 586) 1 -3% copii cu faringite streptococice dezvoltă FRA (Pediatrician 1986; 13(4): 180)

Epidemiologie 1. factorul economic sau de mediu: condiţiile de viaţă necorespunzătoare Ø malnutriţia Ø supraaglomeraţia Ø - frecvenţă în ţările dezvoltate

Epidemiologie 2. factorul bacteriologic: streptococ beta hemolitic de grup A (M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, şi 29). Tulpinile streptococice reumatogene: Ø Ø Ø conţinut proteina M de suprafaţă capsula bogată în acid hialuronic formează colonii "mucoide" şi manifestă virulenţă exacerbată; rezistă la fagocitoză

STREPTOCOCUL grup A - Una din bacteriile întâlnită cel mai frecvent în infecţiile comunitare. - Rolul său în angine nu a scăzut, în ciuda: - lărgirii spectrului antibioterapiei, - testelor diagnostice rapide şi a noilor strategii terapeutice. Deşi incidenţa complicaţiilor imunologice a scăzut considerabil, a crescut în schimb incidenţa infecţiilor grave (septicemii, şoc toxic – like sindrom, fasciite necrozante).

Spectrul infecţiilor streptococice în pediatrie Streptococul de grup A: - poate fi întâlnit la purtători asimptomatici, - este, responsabil de infecţii: - infecţii curente (cea mai frecventă = angina), sau - infecţii rare dar grave, care pun în joc un prognostic vital, - expune la complicaţii imunologice.

Principalele patologii induse de streptococul de grup A INFECŢII CURENTE Angine +++ Impetigo ++ Otite + Sinuzite Scarlatină + Celulite (erizipel) Adenite Vulvovaginite Febră

Principalele patologii induse de streptococul de grup A INFECŢII CURENTE Angine +++ Impetigo ++ Otite + Sinuzite Scarlatină + Celulite (erizipel) Adenite Vulvovaginite Febră streptococică INFECŢII MAI RARE Şoc toxic Septicemie Miozită Fasciită necrozantă Mastoidită Pneumonie Abces periamigdalian Febră puerperală Meningită COMPLICAŢII NESUPURATIVE (IMUNOLOGICE) RAA GNA Eritem nodos Coree Sydenham

Epidemiologie 3. factorul gazdă: vârstele 5 - 15 ani Ø predispoziţia genetică Ø recurenţa reumatismală Ø incidenţă egală bărbaţi / femei Ø

Etiopatogeneză infecţia cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul căilor respiratorii superioare, în antecedente prezenţa infecţiei intensitatea răspunsului de apărare al organismului

Etiopatogeneză Argumente pentru etiologia streptococică a FRA: Ø studii clinice şi epidemiologice: faringita streptococică perioadă de latenţă de 3 -6 săptămâni FRA Ø studii imunologice: titrul crescut de anticorpi împotriva unor antigene streptococice Ø FRA şi recurenţele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul antibiotic contra infecţiei streptococice faringiene

Etiopatogeneză Mecanismul patogenic: reacţie autoimună mediată de anticorpi - indusă de infecţia streptococică, prin intermediul anticorpilor cross-reactanţi

Etiopatogeneză Argumente pentru reacţia autoimună: Ø perioadă de latenţă relativ lungă debut faringită - apariţia FRA Ø similitudine antigenică = constituenţii somatici ai streptococului de grup A - ţesuturile umane reacţii imunologice încrucişate: Ø carbohidratul specific de grup conţinut în peretele celular streptococic - o glicoproteină de la nivelul valvelor cardiace valvulita reumatismală Ø membrana celulară streptococică - sarcolema miocardică miocardita reumatismală Ø anticorpii cross-reactanţi împotriva nucleului caudat chorea Sydenham

Răspuns imun Angina Ganglion limfatic Limfocitul-B Anticorp antistreptococic Afectarea reumatismală acută a cordului Vegetaţii Vas sanguin Corpusculii Aschoff Pericardita fibrinoasă

Etiopatogeneză ? caracterele genetice ale gazdei

PATOGENIE Există dovezi de activare a imunităţii celulare, reprezentate de creşterea nivelului seric al citokinelor. • Patogenia RAA nu este pe deplin elucidată. - sunt necesare anumite calităţi ale streptococului (virulenţă) şi un mod particular de reacţie din partea organismului gazdă. - Susceptibilitatea dezvolta reumatism este moştenită genetic, prin coincidenţa cu HLA clasa II. RAA ar fi consecinţa unui răspuns imun hiperactiv din partea unui organism susceptibil, la stimularea antigenică realizată de o infecţie streptococică faringiană, cu un germene virulent.

PATOGENIE Incertitudinea existentă încă în patogenia RAA se exprimă prin ecuaţia lui COBURN: RAA = infecţie streptococică + sensibilizare + factor X (hipersensibilitate, conflict autoimun, factori genetici etc). După Kaplan, infecţia cu streptococ β hemolitic grup A induce o reacţie imună hiperactivă (celulară şi umorală) din partea organismului gazdă. Apar anticorpi antistreptococici anti-M, care reacţionează încrucişat cu componente antigenice miocardice şi articulare, acestea având determinanţi antigenici comuni cu proteina M. Această identitate antigenică este proprie organismelor cu susceptibilitate genetică pentru RAA.

PATOGENIE Rezumând, două elemente sunt certe: 1) RAA = boală poststreptococică majoră 2) Injuria streptococică devine, după o perioadă latentă, o realitate: - articulară (artrita), - cardiacă (cardita) şi eventual - neurologică (coreea), - cutanată (eritem marginat) sau - subcutanată (nodului Meynet), în legătură cu factori incomplet elucidaţi.

Anatomopatologie Caracteristica fazei acute: reacţie inflamatorie exudativă şi proliferativă, ce interesează ţesutul conjunctiv. Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici - diseminate în organism, - afectează în special ţesutul conjunctiv, cordul, articulaţiile şi tegumentele - faza acută: inflamaţie exudativă şi proliferativă + degenerescenţă fibrinoidă a colagenului.

Anatomopatologie 1. Leziuni cardiace: endocard, miocard, pericard 1. nodulii Aschoff miocardici - leziunea patognomonică a carditei reumatismale, în stadiul proliferativ 2. miocardita interstiţială difuză 3. valvulita verucoasă - inflamaţia ţesutului valvular (cea mai frecventă manifestare clinică a carditei reumatismale) insuficienţe valvulare - fibroza şi calcificarea valvelor stenoze valvulare - valva aortică şi mitrală 4. pericardita reumatismală serofibrinoasă

Anatomopatologie 2. Leziuni extracardiace: Ø leziuni articulare: inflamaţie exudativă sinovială: vindecare fără sechele Ø noduli subcutanaţi Ø aparat respirator: pleurezie fibrinoasă, pneumonie interstiţială Ø sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular + degenerescenţă celulară

ANATOMIE PATOLOGICĂ Leziunea histologică este inflamaţia ţesutului conjunctiv. Nodulul Ashoff (specific), poate fi identificat în miocardul şi endocardul lezat, cât şi în nodului subcutanaţi reumatici. I se descriu 3 faze: - primul stadiu al leziunilor (reversibil), caracterizat prin alterarea fibrelor colagene - turgescenţă fibrinoidă; - stadiul al doilea (ireversibil), de necroză fibrinoidă; - stadiul al treilea granulomatos (proliferativ), când se constituie leziunile caracteristice – nodulul reumatic. Afectarea articulară este de tip sinovită, iar vasculita reumatică este la originea eritemului marginat sau a afectării nervoase din coree.

Tablou clinic tablou infecţios + manifestări clinice specifice: v poliartrita, v cardita, v noduli subcutanaţi, v eritem marginat v chorea minor.

Tablou clinic Tablou nespecific Ø febră Ø altralgii Ø epistaxis Ø durere abdominală

Tablou clinic 1. Artrita reumatismală 75% Ø poliartrită acută migratorie Ø afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi ocazional a celor mici Ø cel puţin două articulaţii Ø eroare frecventă: administrarea precoce a medicaţiei antiinflamatoare

Tablou clinic 2. Cardita reumatismală 45 -50% -inflamaţie inaparentă clinic - miocardită severă Diagnosticul de cardită reumatismală: Ø apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative: Ø suflul sistolic apical de regurgitare mitrală Ø suflul mezo-diastolic Carey-Coombs Ø suflul diastolic de regurgitare aortică Ø cordului (Rx şi/sau eco) Ø frecătură pericardică / revărsat pericardic - eco Ø semne de insuficienţă cardiacă congestivă

ENDOCARDITA REUMATISMALĂ n n ENDOCARDITĂ DIFUZĂ SAU VALVULITĂ DIFUZĂ; ENDOCARDITĂ VERUCOASĂ ACUTĂ; ENDOCARDITĂ FIBROPLASTICĂ; ENDOCARDITĂ VERUCOASĂ RECURENTĂ.

Tablou clinic Clasificarea carditei reumatismale: Ø uşoară - sufluri / frecătură pericardică; fără cardiomegalie Ø medie – cardiomegalie, fără manifestări de insuficienţă cardiacă Ø severă - insuficienţă cardiacă congestivă

ENDOCARDITĂ DIFUZĂ

Endocardită valvulară verucoasă recurentă

Plăci Mc. Callum la nivelul atriului stâng

Placile Mac. Callow

Calcinoza valvulei aortale

Dilatarea atriului stâng şi hipertrofia ventriculului stâng

Îngustarea şi scurtarea cordajelor tendinee Deschizătura mitrală are aspectul gurii de peşte

Stadiul granulomatos al AR ( aspectul ochilor de bufniţă) noduli Aschoff şi celule Anitschkow

Miocardita reumatismală n n n MIOCARDITĂ INTERSTIŢIALĂ GRANULOMATOASĂ; MIOCARDITA INTERSTIŢIALĂ EXUDATIVĂ DIFUZĂ; MIOCARDITĂ INTERSTIŢIALĂ EXUDATIVĂ ÎN FOCAR.

Miocardită granulomatoasă

Miocardită productivă granulomatoasă (H-E)

Miocardită interstiţială difuză

Pericardita reumatismală EXUDAT: n SEROS; n SERO-FIBRINOS; n FIBRINOS.

Pericardită fibrinoasă (cord vilos)

Tablou clinic 3. Nodulii subcutanaţi < 5% Ø dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi Ø localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor spinoase vertebrale Ø semnificaţie: cardită reumatismală severă sau medie

Tablou clinic 4. Eritemul marginat <10% Ø erupţie tranzitorie Ø localizare: în zona proximală a extremităţilor Ø rash-ul este nepruriginos, migrator şi poate fi accentuat sau evidenţiat prin aplicarea căldurii locale Ø semnificaţie: cardita reumatismală

Tablou clinic 5. Chorea minor (chorea Sydenham) 15%, fetiţe perioadă de latenţă: câteva luni de la infecţia streptococică. Ø afectarea sistemului nervos central Ø tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, + hipotonie musculară; caracter autolimitat; Ø se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.

Investigaţii paraclinice Nu există nici un test de laborator specific

SINDROMUL BIOLOGIC Nu există nici un test specific în RAA. Teste utilizate pentru susţinerea diagnosticului: 1. Demonstrarea inflamaţiei: - fibrinogenului, - α 2 -globulinelor, - VSH-ului, - proteina C reactiva (test sensibil de evolutivitate) şi - nivelului seric al citokinelor (IL-1, IL-2, TNFα).

SINDROMUL BIOLOGIC 2. demonstrarea infecţiei streptococice: - exudat faringian pentru evidenţierea streptococului - detectarea rapidă a antigenelor streptococice prin metode imunologice este o perspectivă de viitor; - prezenţa în ser a unui titru semnificativ de anticorpi antistreptococici -80% dintre bolnavi au titrul ASLO 200 u, (pozitivitatea creşte la 95% dacă se utilizează o baterie de trei teste: ASLO, anti. DNA-ază B şi antihialuronidază; -determinarea anticorpilor anti-proteină M nu a intrat în rutina diagnosticului RAA.

Investigaţii paraclinice Electrocardiograma intervalul PR Ecocardiografia pancardita reumatismală

Diagnostic pozitiv criteriile Jones cel putin două criterii majore sau un criteriu major + două criterii minore + antecedente de faringită streptococică Indică o probabilitate crescută pentru diagnosticul de RAA.

Diagnostic pozitiv Criterii majore 1. Cardită 2. Poliartrită 3. Chorea minor 4. Eritem marginat 5. Noduli subcutanaţi Criterii minore Clinice -artralgii -febră Paraclinice - reactanţilor de fază acută: proteina C-reactivă, VSH - intervalului PR pe ECG Documentarea faringitei streptococice în antecedente: -cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A -titrul anticorpi antistreptococici

Diagnostic pozitiv Sindromul poststreptococic minor “artrita reactivă poststreptococică” Ø artrită şi alte manifestări sistemice care apar după o faringită streptococică acută Ø nu se întrunesc criteriile Jones Ø nu răspunde dramatic la tratamentul antiinflamator Ø Importanţă: unii pacienţi pot prezenta ulterior RAA menţinuţi sub observaţie atentă câteva luni

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Peste 50 afecţiuni intră în diagnosticul diferenţial cu puseul acut de RAA. Cele mai frecvente confuzii se fac cu - artrita reumatoidă juvenilă, - lupusul eritematos sistemic, - leucemia acută la debut, - miocarditele şi pericarditele virale, endocardita bacteriană, boala Kawasaki. În mod sistematic se poate discuta diagnosticul diferenţial după manifestările bolii: Diagnosticul diferenţial al sindromului infecţios – în care este important a descifra asocierea artrită + febră + reactanţi de fază acută pozitivi, care se întâlneşte şi în alte boli: ACJ, boala serului, LES, purpura Henoch-Schönlein;

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial al manifestărilor articulare: artritele piogene, osteomielita, leucozele, purpura Henoch-Schönlein, ACJ, LES. - O menţiune aparte pentru artrita reactivă poststreptococică, de care forma articulară „pură” de RAA este greu de diferenţiat această artrită - are debut acut, - poate fi mono-, oligo- sau poliarticulară, - este migratorie, autolimitată şi fără sechele; - nu răspunde prompt la antiinflamatoare, - poate fi recurentă şi - este întotdeauna însoţită de dovada unei infecţii streptococice recente; - EKG şi ecocardiografia sunt normale; valoarea profilaxiei cu penicilină nu a fost dovedită. - Precizări: a nu se confunda artralgiile cu aşa numitele „dureri de creştere”, vag localizate şi limitate la membrele inferioare, de obicei nocturne; nu se exacerbează la mişcare şi se calmează la masaj.

Evoluţie, prognostic Ø vindecare în 6 -12 săptămâni Ø la 5% din cazuri boala persistă peste 6 luni, ani: cardita reumatismală cronică = tablou clinic de insuficienţă cardiacă cronică; prognostic rezervat Ø recurenţele reumatismale - în primii 5 ani

EVOLUŢIE Puseul acut de RAA se vindecă şi este autolimitat în 2 -3 luni. Prognosticul tuturor manifestărilor clinice este bun, cu excepţia endocarditei valvulare care se poate solda cu sechele definitive. Evoluţia este marcată de rebound şi recurenţe. Rebound-ul = reapariţia fenomenelor inflamatorii (biologic şi clinic) la întreruperea precoce a terapiei antiinflamatorii. Recurenţa este condiţionată de reinfecţia streptococică şi este mai frecventă în primii 5 ani după primul puseu. Fiecare recidivă agravează cardiopatia şi prognosticul.

PROGNOSTIC - Bolnavii trataţi corect în puseul acut şi post acut, vor avea o viaţă perfect normală dacă nu rămân cu sechele cardiace. - Sechelele valvulare şi miocardice impun un prognostic rezervat. În aceste situaţii se va face profilaxia endocarditei bacteriene şi la nevoie chirurgia valvulară.

Tratament nu există un tratament specific al RAA

Tratament Obiective majore: 1. tratamentul infecţiei streptococice 2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea manifestărilor inflamatorii 3. tratamentul complicaţiilor 4. preventie

Tratament Terapia antibiotică antistreptococică: Penicilină – antibiotic de elecţie doză unică 1, 2 milioane U benzatin-penicilină G im. Pacienţi alergici la penicilină : cefalosporine / Eritromicină 10 zile profilaxia recurenţelor reumatismale

Tratament Terapia antiinflamatoare aspirina Ø nivelul seric eficient: 15 -20 mg/dl; Ø adulţi şi copii: 100 -125 mg/kgcorp/zi Ø divizare în 4 doze. Ø se începe doar când există diagnostic !!!! Ø ameliorare simptome + febra doza la 2/3 doza de atac până la normalizarea datelor de laborator doza la ½ doza de atac, 8 săptămâni. Corticosteroizi Ø pacienţii cu cardită severă, insuficienţă cardiacă congestivă Ø prednison: 1 -2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioadă de 2 săptămâni, apoi se întrerupe. În aceste 2 săptămâni: + aspirină, care se continuă 2 -3 săptămâni după întreruperea corticoterapiei.

Tratament Tratamentul complicaţiilor: Tratamentul insuficienţei cardiace: - repaus la pat - diuretice - ? glicozide tonicardiace Digoxin → tahicardia nocturna ! bloc AV Tratamentul choreei: - repausul total fizic şi psihic + sedare (haloperidol)

Profilaxia RAA A. Profilaxia primară B. Profilaxia secundară

Profilaxia primară a RAA = prevenirea atacului reumatismal iniţial prin antibioterapia corectă a infecţiei faringiene produsă de streptococul de grup A

Profilaxia primară a RAA AGENT Benzathine penicillin G DOZĂ MOD DURATĂ < 27 kg - 600, 000 U > 27 kg - 1, 200, 000 U IM doză unică Copii: 250 mg 2 -3 times daily Adulţi: 500 mg 2 -3 times daily O 10 zile SAU Penicillin V Pacienţi alergici la penicilină: Erithromicină 40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi) 2 -4 ori / zi

Profilaxia secundară a RAA = prevenirea recurenţelor reumatismale

Profilaxia secundară a RAA AGENT DOSE MODE 1, 200, 000 U la fiecare 3 – 4 săptămâni IM Penicillin V 250 mg x 2 / zi O Sulfadiazine < 27 kg - 0. 5 g / zi > 27 kg - 1. 0 g / zi O Benzathine penicillin G SAU Pacienţi alergici la penicilină şi sulfadiazine: Cefalopsporine Erithromicină 250 mg x 2 / zi O

Profilaxia secundară a RAA Durata: RAA + cardită + valvulopatie reziduală 10 ani / TOATĂ VIAŢA RAA + cardită 10 ani / până la vârstă adultă (25 ANI) RAA -cardită 5 ani / până la 18 ani