Febra reumatismal acut la copil FRA la copil

Febra reumatismală acută la copil

FRA la copil definiţia Febra reumatismală acută se consideră maladie sechelară nonsupurativă cu streptococul β-hemolitic grupul A cu afectarea cordului, articulaţiilor, sistemului nervos central, tegumentelor şi ţesuturilor subcutanate, cu tendinţă spre evoluţie cronică cu exacerbări şi consecinţe grave din motivele realizării carditei reumatismale sau cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase).

Etiologia • Agentul patogen - Streptococul ß hemolitic din grupul A; • Serotipurile reumatogene sunt: M 1, M 3, M 5, M 6, M 18, M 241. • Proteina M are un rol important în declanşarea procesului reumatismal şi este un antigen specific de membrana a streptococului ß hemolitic din grupul A • Antigenul streptococului este un superantigen ce induce răspunsul inflamator în ţesuturi stimulând nespecific imunitatea celular mediată.

Patogenia FRA Sunt cunoscute mai multe ipoteze în patogenia FRA Implicarea directă a Streptococului din grupul A în iniţierea bolii. 1. 2. Mimicrie moleculară – fenomen de includere a anticorpilor formaţi împotriva antigenilor streptococici în reacţii de încrucişare cu antigenii proprii, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator în cord, articulaţii şi creer; Ipoteza hipersensibilităţii – prezintă un răspuns imunologic exagerat (hipersensibilitate) la toxinele streptococice de 1021 zile între momentul producerii infecţiei şi apariţia bolii. Este argumentată prin creşterea titrului de ASLO şi titrului altor anticorpi antistreptococici (antihialorunidaza, anti betadizribonucleaza )aproximativ la 80% bolnavi.

3. Ipoteza autoimună A fost propusă de Kaplan şi se bazează pe: 1. Existenţa unei perioade de latenţă lungi între debutul faringitei şi apariţia reumatismului; 2. Evidenţierea similitudinii antigenice între streptococul hemolitic din grupul A şi ţesuturile umane: • proteina M şi sarcolema miocardică; • carbohidraţii din peretele celular şi glicoproteina valvulară; • membrana protoplastică streptococică şi ţesutul nervos al nucleilor subtalamici şi caudaţi; • acidul hialuronic din capsula streptococului şi cartilajul articulaţiilor. Bazându-se pe aceste date a fost făcută concluzia că anticorpii formaţi împotriva antigenilor streptococici se includ în reacţii de încrucişare cu ţesuturile corespunzătoare, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator în cord, articulaţii şi creer.

4. Ipoteza toxică Inflamaţia este consecinţa directă a toxinelor produse în timpul infecţiei streptococice. Experimental este dovedită schimbarea toxică a miocitelor sub influenţa streptolizinei S după 2 -3 ore de acţiune se produce afectarea membranei lisosomale cu eliberarea enzimelor proteolitice şi cu afectarea fibrelor colagenice.

5. Asocierea genetică A fost propusă de Khanna, care a raportat că aloantigenul B-limfocitar, numit D 8/17, a fost prezent la 99% pacienţi cu FRA şi numai în 14% în grupul de control. Următorul argument în favoarea rolului factorilor genetici a fost adus de studii care au demonstrat asocierea antigenelor de histocompatibilitate (HLA): • • • DRB 1*16, DR 1 -DR 7, CW 2 -CW 3.

Factori de risc ai FRA • • Nutriţie deficitară cu carenţă de vitamine C, A, D, calciu şi fosfor; Predispoziţie ereditară; Condiţii insalubre de viaţă; Colectivităţi aglomerate (şcoli, familii aglomerate cazate în spaţii restrânse); Infecţiile streptococice repetate Variaţiile sezoniere (iarna, primăvara în paralel cu variaţiile sezoniere ale faringitei streptococice); Purtători de streptococi grup A în căile respiratorii superioare.

Date epidemiologice • Prevalenţa febrei reumatismale acute în ţările dezvoltate (SUA) 1 – la 100. 000 populaţie • În ţările în curs de dezvoltare de la 5 – 25 la 100000 populaţie • Iar în Australia şi Noua Zelandă 374 la 100000 populaţie • Prevalenţa cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10. 000 populaţie copii) 8, 3. • Incidenţa cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10. 000 populaţie copii) 1, 8.

Epidemiologie • Absenţa terapiei respective cu antibiotice a infecţiei respiratorii provocată de streptococul β hemolitic din grupul A, aduce la creşterea incidenţei FRA până la 1% în populaţia generală, crescând până la 3% în colectivităţi în timpul epidemiilor infecţiilor streptococice. • La 2/3 din bolnavi - FRA apare după o infecţie acută, iar la 1/3 din cazuri după o infecţie streptococică lentă.

• FRA se întâlneşte excepţional la copii de până la 3 ani, mai frecvent 6 – 15 ani, mai ales în vârsta şcolară şi pubertate. • După 25 ani riscul de dezvoltare a FRA scade vădit şi se manifestă prin poliartrită.

• Variaţiile sezoniere ale FRA sunt în strânsă legătură cu infecţia streptococului β hemolitic din grupul A în perioada martie-aprilie. • Faringita severă determină un risc mai mare decât faringita uşoară. • În ţările dezvoltate la 10. 000 copii şcolari, FRA se depistează la 0, 3 – 0, 6 cazuri, iar în ţările în curs de dezvoltare de la 5 – 20 de cazuri noi.

• Incidenţa familială la membrii familie ce nu au nici un membru cu FRA este de 2, 9 %, iar în familiile cu un bolnav 8 – 10%. • În 80% din cazuri - FRA se depistează la copii şi numai la 20 % la adulţi

Anatomie patologică • Leziunile histopatologice în FRA se caracterizează printr-un proces inflamator difuz, proliferativ şi exudativ al ţesutului conjunctiv, localizat în special în cord, articulaţii, piele şi creer. FRA determină leziuni definitive numai în cord, cruţând alte organe.

Stadiile procesului inflamator reumatismal: • Stadiul I (reversibil) – degenerescenţa fibrinoidă a fibrelor de colagen, edem interstiţial, care disociază fibrele de colagen şi depolimerizarea substanţei fundamentale cu eliberarea de mucopolizaride; • Stadiul II (parţial reversibil) – necroza fibrinoidă (coagulare acidofilă a zonelor infiltrate) cu distrugerea arhitecturii microscopice a zonelor afectate. După 3 -6 săptămâni apare reacţie celulară care repară cu timpul procesul de necroză.

• Stadiul III (ireversibil) – în care leziunea granulomatoasă caracteristică reumatismului, granulomului Aschoff considerat specific în FRA. Aceasta este un granulom perivascular, care o zonă centrală de necroză fibrinoidă, înconjurată de o “rozetă” de celule mononucleare şi celule gigante mononucleare. • Stadiul IV – cicatrizarea leziunilor granulomatoase (Granulomul lui Aschoff)

Manifestările clinice • Debutul manifestărilor clinice apare, de obicei, la 2 -3 săptămâni (în medie - 18 zile) după primele manifestări ale infecţiei streptococice: faringită (angină), scarlatină; mai rar boala apare în timpul infecţiei streptococice. • La copii manifestările specifice a bolii sunt precedate de simptoame prodromale: fatigabilitate, anorexie, iritabilitate, vagi artralgii şi mialgii, paloare, adenopatii, subfebrilitate, uneori pierdere în greutate.

Manifestările clinice Perioada de latenţă între momentul anginei streptococice şi primele simptoame ale FRA este: • cea mai scurtă când primele manifestări clinice sunt artrita şi eritemul marginat; • intermediară – când boala debutează cu cardită şi nodulii subcutanaţi; • cea mai lungă când debutul bolii se manifestă prin coree – (până la 6 luni).

• Debutul FRA este de obicei brusc, dar poate fi şi insidios. • În cazul debutului insidios diagnosticul depinde de urmărirea evoluţiei clinice şi interpretarea corectă a datelor de laborator. • De obicei primele simptoame sunt febra şi durerile articulare. • Congestia faringiană lipseşte de obicei. • Epistaxisul se întâlneşte la debut şi în perioada acută a bolii şi uneori este abundent. • Dureri abdominale sunt adesea severe uneori sunt însoţite de vome. Localizarea durerilor în abdomenul inferior, cu semne tranzitorii de iritaţie peritoneală

Febra • Apare aproape constant de la debutul boli, poate depăşi 39ºC şi depinde de intensitatea procesului inflamator. La copii netrataţi febra poate dura 2 -3 săptămâni, mai rar sunt cazuri unde febra poate dura până la 4 -6 luni.

Artralgiile • Reprezintă un simptom nespecific, fără semne obiective de inflamaţie. Durerile au loc la nivelul articulaţiilor şi periarticular (în 10 - 15 cazuri).

Pulsul • Este de obicei accelerat, • mai rar se depistează bradicardie, • La afectarea cardiacă, mai rar, pot fi şi alte tulburări de ritm.

Criterii de diagnostic în FRA • Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, şi suplimentari eritem marginat, noduli subcutanaţi. • Criterii minore: clinice – febră, artralgie; paraclinice – majorarea indicilor reactanţi de fază acută (VSH, leucocite, PCR, ); mărirea duratei intervalului PQ la ECG • Evidenţă de infecţie streptococică în ultimele zile – majorarea titrului de ASL-O sau altor anticorpi antistreptococici sau cultură faringiană pozitivă sau test rapid pentru streptococ din grupul A, sau scarlatina recent suportată.

Semne majore Artrita: migratorie cu afectarea mai frecventă a articulaţiilor mari şi medii (genunchi, talocrurale, coate, radiocarpiene); Durata afectării este de obicei 72 ore – până la 1 săptămână Inflamaţia articulară de regulă persistă 7 zile (rareori pînă la 2 -3 săptămâni); Artrita răspunde rapid la medicaţia salicilică; Nu există sechele anatomice sau funcţionale artritei din FRA.

Cardita: (aproximativ 40% din pacienţi): • disconfort uşor sau moderat în regiunea precardiacă, • prezenţa semnelor de miocardită, endocardită, pericardită, pancardită; cardiomegalie; insuficienţă cardiacă; • diminuarea zgomotelor cardiace; • apariţia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la mitrală sau aortală, tahicardie sinusală persistentă).

Endocardita Apariţia unui suflu în primele zile de evoluţie ale reumatismului sugerează afectarea cardiacă. Existenţa endocarditei se poate confirma prin prezenţa următoarelor semne: • Prezenţa suflului sistolic care se aude cu maximum de intensitate la vârful inimii, în spaţiul IV intercostal parasternal cu intensitate mai slabă la început, atingând, în timp, intensitatea 3 sau mai mult pe sacra Freeman-Levin. • Schimbarea caracterului unor sufluri preexistente (timbru, înălţime – constituie un criteriu de organicitate);

• Suflul diastolic aortic (protodiastolic) localizează leziunile endocarditei ale valvei aortice, el este slab, aspirativ, începe imediat după zgomotul II, • Suflu mezodiastolic apical care apare mai rar în cazul evoluţiei unei cardite reumatismale şi dispare uşor, este produs de o stenoză mitrală funcţională. Acest suflu este scurt, mezodiastolic fără accentuare presistolică şi urmează după acesta zgomotul III şi un clacment de deschidere care este caracteristic pentru stenoză mitrală • Zgomotul I poate fi surd, cu timbru modificat. Leziunile endocardului se localizează cu predelecţie la valve: (70% la mitrală, 22% leziuni asociate mitrale şi aortice, 10% leziuni izolate ale valvei aortice). Valva tricuspidă este rar afectată, iar cea pulmonară extrem de rar.

Coreea minor (Sydenham, „St. Vitus dance”): • • mişcări coreiforme dezorganizate distale, hipotonie musculară, vorbire sacadată, dereglarea scrisului, instabilitate psihică şi fizică, grimase, zâmbet „mască de piatră”, limba cu aspect de „sac de viermi”. Coreea are o perioadă de latenţă mai prelungită după o faringită streptococică – aproximativ la 8 luni, mai frecvent se notează la fetiţe în vârsta de 7 -12 ani.

Eritemul inelar (marginat, Leiner): apare rar în 3 -5% cazuri, este specific pentru FRA, prezintă eritem evanescent, non pruritic, roz, frecvent pe trunchi, părţile proximale şi niciodată pe faţă, cu diametru de 1 -3 cm, cu margini serpinginoase.

Nodulii subcutanaţi: apar pe suprafaţa extensorie a articulaţiilor coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp, procesus spinosus al vertebrelor lombare sau toracale. Nodulii sunt consistenţi, nedureroşi, cu diametrul în jur de 2 cm, apar peste 2 sau 3 săptămâni de la debutul febrei (0, 5 -1%).

Investigaţiile paraclinice. Examenele de laborator sunt utile pentru confirmarea prezenţei unui proces inflamator. • Hemograma: leucocitoză 12, 0 109 -20, 0 109 cu un procent crescut de polimorfonucleare, VSH crescut până la 50 -70 mm/h; • Proteina C reactivă creşte în FRA , şi este negativă după ce a trecut perioada de activitate a bolii; • Gamaglobulinele şi alfa-2 globuline sunt crescute procentual şi în valoare absolută; • Albuminele serice scăzute relativ; • Fibrinogenul este crescut> 4 mg/l corelând cu valoarea VSH; • Mucoproteina serică are valori crescute; • Determinarea titrului ASLO în FRA depăşeşte 250 unităţi, dar este mai semnificativ dacă depăşeşte 400 -500 unităţi; • ESG – în FRA apar modificări nespecifice: prelungirea intervalului P-Q; reducerea voltajului. • Examenul ecocardiografic.

Clasificarea febrei reumatismale acute Sindroame clinice Majore Minore Reumocardită primară Reumocardită recurentă fără viciu cardiac pe fon de viciu cardiac Artrită fără implicarea cordului cu implicarea cordului Coreea fără implicarea cordului cu implicarea cordului Eritem marginat Noduli subcutani Febră Artralgii Majorarea reactanţilor de fază acută Intervalul PR alungit Gr. de Evoluţie Adăugătoa activi tate re Consecinţa (faza neactivă) Infecţie III streptococic II ă precedentă I Sindrom andominal şi alte serosite Fără viciu cardiac Cu viciu cardiac Acută Subacută Lentă

În această clasificare este oglindită faza activă şi gradul de activitate şi faza neactivă. La baza determinării gradului de activitate mai întâi se iau în consideraţie semnele clinice (miocardita, poliartrita, coreea, etc. ) apoi se concordează cu semnele de laborator.

În activitatea maximală manifestările clinice şi de laborator sunt marcante: Manifestările clinice: • pancardită, • miocardită gravă, • reumatismul acut şi subacut cu insuficienţă cardiacă de gr. IIIII; • reumatism acut şi cronic în combinaţie cu poliartrita acută şi subacută, • serosite, • afectarea extracardiacă a diferitor organe şi sisteme, • coreea cu activitate maximală. Din partea examenului paraclinic: • leucocitoză neutrofilă mai mare de 10 103, • VSH crescut mai mult de 30 mm/oră, • proteina C reactivă 3 -4+, • fibrinogen >10 g/l, • alfa-2 globulinele depăşeşte 17%, • iar gama-globulinele 23 -25%, • mucoproteinele serice depăşesc 0, 6 unităţi; • titrul ASLO este crescut de 3 -5 ori comparativ cu norma.

Activitatea moderată (gradul II) Se caracterizează clinic: • prin reumatism subacut cu insuficienţa cardiacă de gr. I -II, cu o evoluţie torpidă • tratamentul este de-o durată mai îndelungată, • în forma evolutivă a reumatismului în combinaţie cu poliartrită subacută, coree, noduli subcutanaţi şi eritem marginat. Paraclinic • leucocitoză neutrofilă – 8 103 - 10 103, • VSH 20 -30 mm/oră, • proteina C reactivă + – +++, • alfa 2 globulinele 11, 5 -16%, • gama-globulinele 21 -23%, • mucoproteinele serice 0, 30, 6. • titrul ASLO crescut în limita 1, 5 -2 ori mare decît normă.

Activitatea procesului reumatismal de gr. I (minimală) • are loc în evoluţia reumatismului lent, • coreea cu manifestări clinice moderate, • noduli subcutanaţi, • eritemul marginat, • artralgii exprimate. Datele paraclince sunt puţin crescute sau normale.

• Evoluţia acută a reumatismului de obicei se caracterizează prin manifestări clinice brutale şi paraclinice marcante, sechele valvulare (în reumatismul primar) se întâlnesc mai rar, durata procesului este de 2 luni. • În evoluţia subacută semnele clinice apar mai insidios, terapia antireumatismală este mai puţin efectivă, iar durata bolii 2 -4 -5 luni. • Evoluţia lentă – are loc în timp de 4 -6 luni, tratamentul este puţin efectiv, manifestările clinice nu sunt exprimate, dar se menţin timp îndelungat şi aduc mai frecvent la sechele valvulare.

Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002 -2003 bazate pe criteriile revizuite Jones) Categoriile de diagnostic Episod primar de FRA Criterii 2 majore sau unul major şi 2 minore plus evidenţă de infecţie streptococică din grupul A Recurenţă de FRA la pacient fără 2 majore sau unul major şi 2 minore cardiopatie reumatismală cronică plus evidenţă de infecţie streptococică din grupul A Recurenţă de FRA la pacient cu 2 minore plus evidenţă de infecţie cardiopatie reumatismală cronică streptococică din grupul A Coree reumatismală. Debut insidios al carditei reumatice Alte criterii majore sau fără evidenţă de infecţie streptococică din grupul A Cardiopatie reumatismală cronică Nu sunt necesare alte criterii pentru (pacient primar prezentat cu diagnostic. stenoză mitrală sau boală mixtă mitrală sau/şi boală aortală)

Prezenţa a două manifestări majore sau a unei manifestări majore şi a două minore indică cu mare probabilitate prezenţa FRA, dacă sunt susţinute de evidenţa unei infecţii streptococice precedente. Absenţa acesteia din urmă poate exclude diagnosticul, cu excepţia situaţiei că FRA este descoperită pentru prima dată după o lungă perioadă de latenţă de la infecţia streptococică antecedentă, ca în coree Sydenham.

Diagnosticul diferenţiat În funcţie de prezentarea clinică, exprimarea criteriilor majore sau minore este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat cu următoarele maladii:

Endocardita bacteriană subacută • apare la bolnavii cu valvulopatii de etiologie reumatismală. • În endocardită durerile vagi difuze în extremităţi sunt mult mai frecvente decât artrita, dar aceste sindroame, alături de febră şi astenie sunt suficiente pentru a sugera recurenţa reumatismului. • Descoperirea unor peteşii cu centrul alb, a nodulilor Osler, a hemoculturilor pozitive sprijină diagnosticul de endocardită bacteriană.

Artrita reumatoidă • afectează mai ales articulaţiile mici ale degetelor, nu are caracter migrator si nu dispare rapid după aspirină. • Cu timpul apar deformaţii permanente şi anchiloze, lipseşte afectarea cordului şi erupţia cutanată diferă de eritemul marginat în FRA.

Osteomielita • poate determina dureri şi tumefacţii la nivelul membrelor, dar afectarea multiplă este rară, sensibilitatea maximă este la nivelul diafizei osoase. • În osteomielită generalizată poate fi o septicemie cu febră de tip septic, • Examenul radiologic şi hemoculturile stabilesc diagnosticul.

Lupus eritematos sistemic (LES) • se manifestă cu febră şi artralgii, sau artrite. • este prezent factorul antinuclear, • erupţia în «fluture» la nivelul obrajilor şi nasului. • depistarea celulelor lupice mai mult de 0, 6%, • leucopenia • afectarea renală ! sunt caracteristice în LES !

Cardita virală (non reumatică) • • se caracterizează prin pericardită, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă sufluri cardiace care pot fi confundate cu cardita reumatică, În cardita virală lipsesc anticorpii antistreptococici, dar se poate evidenţia virusul în scaun, exudatul faringian, precum şi a răspunsului anticorpic.

Diagnosticul diferenţial al manifestărilor majore în FRA. Diagnostic diferenţial Poliartrita şi febră Cardită Coree Maladii ale ţesutului conjunctiv şi alte maladii autoimune; Artropatii reactive; Talasemia Endocardită infecţioasă; Leucemia sau limfoma; Podagra sau pseudopodagra; Purpura Henoch. Schonlein; Artrite reactive poststreptococice; Altele, de ex. HIV/SIDA. Murmur inocent; Prolaps de valvă mitrală; MCC; Endocardită infecţioasă; Cardiomiopatie hipertrofică; Miocardită-virală sau idiopatică; Pericardită-virală sau idiopatică. LES; Intoxicaţie cu droguri (sindrom extrapiramidal); Boala Wilson; Ticurile; Hiperbilirubinemia congenitală; Encefalitele; Coreea familială (inclusiv Huntington); Tumori intracraniene; Dereglări hormonale; Dereglări metabolice (hiperalanemia, ataxia, telangiectazia); Anticorpi antifosfolipidici.

Principiile tratamentului FRA • Eradicarea infecţiei streptococice şi profilaxia ei; • Micşorarea semnelor de activitate a maladiei; • Supresarea inflamaţiei în răspuns autoimun; • Tratamentul insuficienţei cardiace congestive; • Profilaxia posibilelor recurenţe ale infecţiei streptococice şi prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice.

Alimentaţia • În perioada acută a reumatismului 1/3 din proteine alcătuiesc proteinele animale şi restul de proveninţă lactată, • Glucidele de obicei nu depăşesc necesitatea fiziologică. • E de dorit să se prepare bucatele din legume şi fructe proaspete. • Se exclude din raţia alimentară produsele extractive: • ficatul, • inima, • ceapa, • usturoiul, • hreanul, • se limitează sarea pînă la 3 -5 gr. în zi. • Se recomandă produsele bogate în potasiu; terci de hrişcă de ovăs, lapte acru, prune uscate, stafide, zarzăre uscate, cartofi copţi etc. • După 3 -4 săptămîni conform vîrstei copilului se trece la alimentaţia fiziologică.

Tratamentul medicamentos Obligatoriu AINS: • Acid acetilsalicilic 80 -100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6 -8 săptămâni sau până la normalizarea indicilor clinici şi paraclinici. Concentraţia serică a acidului acetilsalicilic va fi în jur de 20 -30 mg/d. L. În activitate înaltă, cardită severă • Prednisolon: iniţial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptată a dozei iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi paraclinic (descreşterea dozei < 0, 2 mg/kg/zi imediat cum este posibil).

Tratamentul medicamentos Tratament cu antibiotice • Start cu Fenoximetilpenicilină pentru minim 10 zile, per os 250 mg de 2 -3 ori pe zi timp de 10 zile sau • Amoxicilină 1 -1, 5 g în 24 ore la copii mari de 12 ani şi 500 -750 mg în 24 ore la copii de 5 -12 ani timp de 10 zile, per os • Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, i. m. pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg sau • Benzatin benzilpenicilină 1, 2 mln UI, i. m. pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg.

Tratamentul medicamentos La copii cu alergie la penicilină: • Eritromicină 40 mg/kg (maximum 1000 mg) în 2 -3 prize pe zi, per os • Sau alte preparate macrolide

Tratamentul medicamentos în corea Sydenham Tratament antibacterian şi antiinflamator + • Benzodiazepine – Diazepam la copii mari – 2 -5 mg în 1 -2 prize pe zi, per os, la copii mici pînă la 0, 5 mg/kg, per os, în 1 -2 prize pe zi; • Carbamazepină – la indicaţii speciale, la copii mari de 6 ani şi sub supravegherea medicului specialist neurolog.

Supravegherea pacienţilor cu FRA • Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular; Periodic la intervale de 3 -6 luni: • • greutatea, înălţimea; hemoleucograma; proteina C reactivă; ASL-O; ECG; Ecocardiografia; Radiografia cardiopulmonară – o dată în an.

Supravegherea pacienţilor cu FRA Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu FRA de către medicul de familie: • În primul an de supraveghere – o dată la 3 luni; • În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni; • Evidenţa la medicul de familie - copii cu boală aflată în remisie şi care nu necesită supravegherea de comun cu cardiochirurgul; • Cooperarea cu alte specialităţi – balneo-fizeoterapeut, ORL, neurolog, stomatolog ş. a.

Profilaxia primară (înaintea primului atac de FRA) Are ca obiectiv prevenirea FRA. • Ea se face prin tratamentul anginelor streptococice. a) profilaxia individuală. Este raţional să se trateze sistematic orice angina după vârsta de 4 ani. b) profilaxia colectivă. Are ca scop prevenirea apariţiei şi împiedicarea răspândirii unei epidemii de anghina streptococică; Bolnavii trebuie trataţi cu penicilină orală în doză terapeutică (vezi profilaxia individuală).

Terapia antimicrobiană în amigdalită acută provocată de streptococul β hemolitic grupul A La copii: • Fenoximetilpenicilină 0, 750 g în 24 ore de 3 ori pe zi per os; (0, 250 g x 3 ori), per os sau • Amoxicilină 1 -1, 5 g în 24 ore pentru copii mari de 12 ani şi 0, 500 -0, 750 g pentru copii de 5 -12 ani 3 prize per os sau • Benzilpenicilină 50000 UI/kg/zi în 4 prize intramuscular (10 zile); sau • Benzatin benzilpenicilină 600. 000 UI cu masa corporală mai mică de 27 kg, i. m. în 1 priză sau • Benzatin benzilpenicilină 1, 2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i. m.

În caz dacă se depistează hipersensibilitate sau sunt contraindicaţii la beta-lactamice se administrează enteral: • Azitromicină (5 zile) 12 mg/kg 1 dată pe zi, • Midecamicină (10 zile) 50 mg/kg în 2 prize, • Roxitromicină 5 mg/kg în 2 prize, • Eritromicină 40 mg/kg în 2 prize. • Claritromicină 15 mg/kg în 2 prize 10 zile sau • Spiromicină 3 ml în 2 prize.

În caz de insuportarea macrolidelor: • Clindamicină – 10 zile i/m 0, 6 g/24 ore în 4 prize; • Lincomicină 1, 5 g/24 ore de 3 ori i/m. La copii mici i/m 10 zile: • Clindamicină 20 mg/kg/24 ore în 3 prize, • Lincomicină 30 mg/kg/24 ore în 3 prize.

Profilaxia secundară (după primul atac de FRA) La copii cu FRA fără cardită – durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pînă la 18 ani, permanent o dată în lună cu: Benzatin benzilpenicilină 600. 000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg, i. m. sau Benzatin benzilpenicilină 1. 2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i. m. La copii cu FRA cu cardită – durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pînă la 25 ani, permanent o dată în lună cu Benzatin benzilpenicilină 600. 000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg i. m. sau Benzatin benzilpenicilină 1. 2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg.

Profilaxia secundară a FRA La copii cu FRA cu cardită severă şi după tratament chirurgical – durata profilaxiei secundare este pe toată viaţa, permanent o dată în lună cu Benzatin benzilpenicilină 600. 000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg, i. m. sau Benzatin benzilpenicilină 1. 2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i. m. La copii cu alergie la penicilină Macrolide sau cefalosporine (Eritromicină sau Spiramicină sau Azitromicină sau Roxitromicină sau Claritromicină sau Cefadroxil, per os), 7 -10 zile lunar timp de 2 -5 ani.

Durata profilaxiei: • în absenţa sechelelor cardiace, durata este de minimum 5 ani de zile după atacul acut sau pînă la împlinirea vîrstei de 21 ani, indiferent de durată. • Bolnavii cu leziuni valvulare constituite – 10 ani sau pînă la vîrsta de 40 ani (preferabil tot restul vieţii). • Indicaţiile pentru amigdalectomie: tonsilofaringite streptococice suportate într-un singur an sau 3 -4 episoade, în 2 ani consecutivi