Fdselsdepression og lgelig behandling Inger Merete Terp Overlge

Fødselsdepression og lægelig behandling Inger Merete Terp Overlæge Psykiatrisk Center København Sorø 2012

Fødselsdepression Lægelig behandling –Hvornår er man deprimeret og hvornår er det bare almindelig tristhed? –Hvorfor bruger en psykiater medicin, når psykologisk behandling hjælper? –Kan jeg tage medicin når jeg er gravid eller ammer? –Tager barnet skade? –Hvorfor har jeg impulser til at skade mit barn? –Hvis jeg indlægges på en psykiatrisk afdeling, bliver jeg så nogen sinde normal igen? –Bliver mit barn tvangsfjernet når jeg søger læge på grund af depression efter fødsel? Sorø 2012

Fødselsdepression Lægelig behandling Depression eller tristhed? ? ? Hvis du bliver glad efter en til to uger, hvis du har lyst til at pusle om dit barn og kan finde glæde i en hverdag på trods af sorg eller andre forståelige problemer er du ikke deprimeret. Så reagerer du bare normalt på de problemer som et liv giver. Hvis du derimod altid er træt, ikke kan koncentrere dig, er glad for dit barn men finder, at alt praktisk er uoverkommeligt og at alle belastninger er uoverkommelige bør du undersøges for depression Sorø 2012

Fødselsdepression Lægelig behandling Sådan stilles diagnosen (ICD 10) Nedtrykthed • Nedsat lyst eller interesse • Nedsat energi eller trætbarhed • Nedsat selvtillid eller selvfølelse • Selvbebrejdelser eller skyldfølelse • Tanker om død eller selvmord • Tanke eller koncentrationsbesvær • Agitation eller hæmning • Søvnforstyrrelser • Appetit eller vægtændring • Moderat depression 2 symptomer fra første gruppe, 4 symptomer fra næste gruppe • Svær depression Alle symptomer fra første gruppe og 5 symptomer fra næste gruppe Sorø 2012

Fødselsdepression Lægelig behandling Punktprævalens hvad angår depression er 3% for kvinder i Danmark. Livstidsrisiko er 17 -18% I nogle måneder efter fødsel er tallet nok oppe på 10% Under graviditet er prævalensen 7 -12% (? )IMT Rerenceprogram for unipolar depression 2007

Risiko for henvisning til psykiatrisk afdeling i graviditet og efter fødsel sammenlignet med sygelighed 1 år fødsel T M Olsen et al. JAMA dec 6 2006

INCIDENS: Depressiv enkeltepisode i puerperiet 5, 5% ( Forman DN, Videbech et al. Postpartum depression: identifikation of women at risk. British Journal of Obstetrics and Gynaecology okt 2000, Vol 107, pp 1210 -1217 10% Brockington IF, Kumar R, eds. Motherhood and mental illness. 2. Causes and consequenses. London: Butterworths, 1988. 10 -15% (O, Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression: a metaanalysis. Int Rev Psychiatry 1996; 8: 37 -54

Udskrivelser fra Psykiatrisk hospital i DK fra 1973 til 1992 Terp, I. M. , Mortensen, P. B. Post-partum psychoses. Clinical diagnoses and relative risk of admission after parturition. British Journal of Psychiatry 1998: 172: 521 -526. Før graviditet Graviditet Måneder Observeret Forventet 10 -21 338 4141 0. 080 0. 070 -0. 090 1 -9 98 3105 0. 032 0. 026 -0. 038 RR 95%CI

Fødselsdepression Lægelig behandling Unipolar: Kun depressioner Bipolar: Både depressioner og mani Sorø 2012

ANGST OG PTSD EFTER FØDSEL PTSD (kraftig stress reaktion) skyldes særligt voldsomme fødselsforløb Angsttilstande optræder med let øget hyppighed efter fødsel (måske pga øget følsomhed for signalstoffet dopamin pga graviditet og fødsel? ) Sorø 2012

Obsessioner og kompulsioner under graviditet og efter fødsel • Obsessive-kompulsive tilstande findes hos 3, 5% gravide i 3. trimester • Incidensen postnatalt er 4% • Hyppigste obcessioner handler om forurening, hyppigste kompulsion er vask og check rutiner • Uguz F et al. Obsessive-compulsive disorder in pregnant women during the third trimester of pregnancy. Compr Psychiatry 2007 sep-okt; 48 (5): 441 -5 Sorø 2012

DEPRESSION UNDER GRAVIDITETEN Kvinder med tidligere unipolar depression vil ofte have tilbagefald i graviditet Ved ophør medicin er risiko for tilbagefald flere gange større end ved fortsat medicinering. Fortsat medicinering indebærer dog fortsat risiko for tilbagefald Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL et al. Relapse of major depression during pragnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA 2006; 295: 499 -507. Måske er bipolar depression relativt øget i graviditeten Viguera AC et al. Can J Psychiatry, Vol 47, No 5, June 2002 Sorø 2012

Fødselsdepression Lægelig behandling Hvor deprimeret er jeg? Depressionens sværhedsgradmåles med et Hamilton spørgeskema Svær depression over 28 Moderat depression 18 -28 Let depression 7 -17 Sorø 2012

Fødselsdepression Lægelig behandling Hvad er depression? Biologisk er der en mangel på visse signalstoffer som Serotonin og Noradrenalin. HPA aksen fungerer ikke (kan ikke regulere cortisol) Dette kan opstå både pga langvarig stress eller på grund af biologiske forhold som arv. Krop og sjæl hænger sammen!!! Det er både - og, ikke enten - eller Risikofaktorer • Depression i familien • Tidligere depression • Selve fødslen er med til at øge risikoen for depression Sorø 2012

Psykiatrisk behandling i graviditet eller efter fødsel Hvornår skal man bruge medicin? Sygdom kan hindre psykologisk graviditet!!! Sygdom kan hindre psykologisk behandling!!! Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel • Stress hos moderen kan forstyrre barnets neuro biologiske udvikling, reducere fødselsvægten og øge risikoen for præmatur fødsel ¹The effects of maternal depression on fetal heart rate response to vibroacoustic stimulation. Allister L et al. Dev Neuropsychol 2001; 20: 639 -51. ²The preterm prediction study: maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation. Copper RL et al. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 1286 -1292: 639 -51. Sorø 2012

Hvilken behandling tilbyder en psykiater? • • • Let til moderat depression profiterer af behandling med kognitiv, interpersonel terapi eller problemløsningsterapi Suppleres evt medicin HAM-D 20 -25 Adfærdsorienteret, kognitiv terapi til pt, der kun responderer delvist på medicin Kronisk depression: Kombiner kognitiv terapi og medicin Mindfulness kognitiv terapi til remitterede pt Psykoedukation i gruppe til periodisk depression Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel • Psykologisk behandling af lette til moderate depressioner • Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har fortsat afsat midler til sygesikringstilskud til 12 behandlinger hos psykolog, hvis pt er mellem 18 og 37 år Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel • Sociale tiltag ved lette til moderate depressioner • Manden skal orientere arbejdsgiveren om, at han gerne vil overtage moderens barselsorlov i f. eks 3 mdr • Dagpengekontoret kontaktes • Kvinden sygemeldes i samme tidsrum Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel Behandling af unipolær depression: Antidepressiv medicin Behandling af bipolær depression: Antidepressiv medicin og stemningsstabiliserende medicin Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel Al medikamentel behandling i graviditeten skal ske efter vurdering af fordele og ulemper ved behandling. En sådan vurdering skal diskuteres med kvinden, som skal orienteres om risici ved behandling versus ingen behandling. Både TCA og SSRI er behæftet med risici for perinatale komplikationer som søvnbesvær, besvær med at die og grådlabilitet, formentlig som en følge af tilbagetrækningssymptomer. Siden 2005 er der flere data på øget risiko for hjertemisdannelser (primært SSRI) og persisterende pulmonær hypertension (kun SSRI) hos nyfødte af mødre, som har været i antidepressiv behandling. IRF 2012 Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel TCA Tricykliske antidepressiva har været anvendt i 50 år, men der er færre undersøgelser af disse præparater end af SSRI Giver med sikkerhed ikke anledning til PPHN TCA giver øget risiko for hjertemisdannelser OR 1, 63; 95% CI 1, 12 -2, 36 (overvejende Klomipramin, i DK anbefales Nortriptylin anbefales af IRF hvis der ikke er effekt af Sertralin eller Citalopram. IRF

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel Fluoxetin (Fontex) Har et stort datamateriale der ikke giver mistanke om øget risiko, men på baggrund af nye fund bør det heller ikke være førstevalg (data fra metaanalyse samt EU, s Bivirkningskomite 2010) Lægemiddelstyrelsen har to indberetninger om spædbarnsdød efter anvendelse af Fontex Herudover har Fontex en upraktisk lang halveringstid og præparatet interagerer med TCA hvorfor skift til TCA er vanskelig og kræver mange blodprøver (Inger Merete Terps kommentar) IRF Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel SSRI Indtagelse ad SSRI har været relateret til pulmonal hypertension Chambers CD et al. Selective Serotonin. Reuptake Inhibitors and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. N Engl J Med 354: 6 feb 9, 2006 For et par år siden troede man, at det var eksponeringstiden snarere end hvornår i graviditen medicinen var indtaget, som havde betydning for øget risiko for pulmonal hypertension, lavere fødselsvægt og LGA selv når der blev kontrolleret for effekt af moderens psykiske sygdom Oberlander TF et al Effects of timing and duration of gestationel exposure to serotonin Reuptake inhibitor antidepressants: population based study BJP (2008) 192, 338 -343 Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel SSRI PPHN Fald i iltmætning/pulmonær hypotension skyldes tilstedeværelse af serotonin receptorer i lungerne. Fundet er reproduceret i tre undersøgelser siden 2005, og der er fundet øget risiko både ved anvendelse tidligt og sent i graviditeten!!! IRF Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel SSRI Udsættelse for antidepressiva i graviditet medfører forsinkelse af børns udvikling hvad angår evnen til at sidde selv, gå til tiden og beskræftige sig selv ved 19 måneders alderen Ovenstående deficit ligger dog indenfor normalområdet men afviger signifikant fra børn, hvis mødre ikke har taget antidepressiva Øget risiko for henvisning til neonatal afdeling OR, 2, 4; 95% CI, 1, 7 -3, 4 Øget risiko for Apgar score under 8 (OR, 4, 4; CI, 2, 6 -7, 6 sammenlignet med ikke-eksponerede Lars Henning Pedersen, Tine Brink Henriksen og Jørn Olsen. Pediatrics Volume 125, Number 3, March 2010 Najaaraq Lund, Lars H Pedersen, Tine Brink Henriksen. Archives of Pediatrics&Adolescents Medicine. 2009; 163(10): 949 -954 Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel SSRI Gennem de sidste år er der i flere undersøgelser fundet let øget risiko for hjertemisdannelser ved brug af SSRI under graviditet. (Data er konstante og reproducerbare for Paroxetin)(NNT=100) 2 mindre studier har antydet øget tendens til sjældne bivirkninger (craniosynostosis og omphalocele) IRF Sorø 2012

Behandling af depression i graviditet og efter fødsel Ved let depression eller psykosocial belastning Lad være med at anvende medicin!!! Ved moderat til svær depression, anvend Sertralin, Citalopram eller Nortriptylin Lad evt psykiater se pt og overvej scanning af fostrets hjerte i uge 21! IRF Sorø 2012

FARMAKOLOGISK BEHANDLING UNDER GRAVIDITETEN Litium Kan i særlige tilfælde anvendes i 1. trimester (færre fosterskader end tidligere antaget) Kan uden problemer anvendes i 2. og 3. trimester, men tæt kontrol er nødvendig Føtal ultralydscanning af fostrets hjerte i uge 16 -18 Serum litium skal følges tæt Behandling trappes ned før forventet fødsel Sorø 2012

FARMAKOLOGISK BEHANDLING UNDER GRAVIDITETEN Antiepileptisk medicin Lamotrigin: Misdannelser 4% hvilket er antydningsvis mere end i normalbefolkningen Benzodiazepiner: Er uskadelige i kortere perioder Sorø 2012

FARMAKOLOGISK BEHANDLING OG AMNING Relativ vægtjusteret dosis angivet i parentes SSRI Zoloft (2, 3%) og Paroxetin (2, 9%) bør foretrækkes Fontex (12%) og Cipramil (7%) kan anvendes Na. SSA og Na. RI præparater Efexor(5 -9%) kan anvendes TCA Kan anvendes. Nortriptylin (2, 9%) bør foretrækkes Litium, antipsykotisk og antiepileptisk medicin Amning frarådes Sorø 2012

Behandling af kompliceret bipolar sygdom i graviditet og efter fødsel Kvinder med kronisk bipolar sygdom er en enorm udfordring • De får 3 -4 præparater, er svære at udtrappe • Svært ustabile i sidste del af graviditeten og postpartum • Skift til antipsykotisk medicin kan være en mulighed » Sorø 2012

Behandling med antipsykotisk medicin i graviditet og efter fødsel Newham JJ. BJP (2008), 192, 333 -337 • In utero exposition for 2. generations antipsykotika øger risikoen for overvægt hos barnet • Første generations antipsykotika har ikke denne risiko for vægtøgning • Til gengæld har første generations antipsykotika andre risici i form af ekstrapyrimidale bivirkninger » Sorø 2012

Medicin under graviditet og amning • Barnet tager ikke skade af medicin, hvis man følger de retningslinjer, som står i www. Medicin. dk , MEN IRF og Sundhedsstyrelsen skriver ikke det samme som i www. Medicin. dk !!! • Nogle stoffer har kun været brugt i 10 -15 år, andre har været brugt i mere end 50 år • Man skal helst have set stoffet brugt i 2000 tilfælde før man ved med nogenlunde sikkerhed om stoffet er sikkert Sorø 2012

Suicidalitet og impulser mod barnet • Fælles træk – Høj selvmordsrisiko hvis kvinden er psykotisk – (dobbelt så høj som efter psykose udenfor barselsperioden) – Impulser rettet mod barnet » Sorø 2012

Impulser rettet mod barnet • Det er et normalt fænomen, at mødre har flygtige tanker om intentionelt eller accidentielt at skade deres barn • Tankerne er relateret til høj grad af stress • Fairbrother N, Woody SR. New mother, s thoughts of harm related to the newborn. Arch Womens Ment Health. 2008 May 8 » Sorø 2012

Konsekvenser af impulser mod barnet • Kvinder med impulser imod barnet skal vurderes mhp om de kan være alene med barnet • Faderen inddrages ofte • Hvis kvinden er psykotisk, svært deprimeret eller lige har været det, må kvinden under ingen omstændigheder være alene med barnet • Impulser på ikke-psykotisk niveau håndteres ikke så konsekvent, afhænger af hele situationen • Inger Merete Terp, klinisk erfaring » Sorø 2012

Infanticidium (Ekstremt sjældent fænomen) • Mødre som begår infanticidium har følgende karakteristika • • • 69% har 2 persons hørehallucinationer 49 % deprimerede 38% begås i graviditeten eller postpartum ¾ tidligere alvorlig stress Motivet psykotisk begrundet • Friedman SH et al. Child Murder Committed by Severely Mentally Ill Mothers: An Examination of Mothers Found Not Guilty By Reasons of Insanity. J Forensic Sci. Nov 2005, Vol 50, No 6 » Sorø 2012

Får jeg en fødselsdepression næste gang jeg bliver gravid • Op til 25 % får en depression ved næste fødsel • Resten får ikke depression ved næste fødsel Sorø 2012

Vil jeg altid være psykiatrisk pt efter fødselsdepression? • 50 -60% af de indlagte bliver indlagt med en ny depression senere i´livet. • Kvinder som aldrig tidligere har været indlagt klarer sig bedre, men vi ved ikke hvor godt • Ambulante klarer sig formentlig bedre end indlagte • Kvinder med fødselsdepression kan, senere i livet, reagere med ny depression, enten i forbindelse med belastende livsomstændigheder eller uden ydre grund. Sorø 2012

Bliver mit barn fjernet efter en fødselsdepression? • Nej • Din mand kan få barselsorlov, hvis du bliver sygemeldt. • På den måde mærker Jeres barn ikke at du er syg, fordi faderen kan tage over indtil mor er rask Sorø 2012

Depression og forældreevne Har betydning for: • Mor-barn relationen • Barnets udvikling • Barnets tilknytningsevne Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and maternal sensitivity. Nord J Psychiatry 2006; 60: 191 -199. Sorø 2012

Depression og forældreevne Har kontinuerlige og moderat svære depressive symptomer større betydning forældreevnen og funktionsniveauet end subkliniske depressive symptomer? ? ? Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and maternal sensitivity. Nord J Psychiatry 2006; 60: 191 -199. Sorø 2012

Depression og forældreevne Forældreevne målt ved: a) Video optagelser CARE-Index b) Sundhedsplejerskens rapport vedrørende moderens tilstand og forældreevne Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and maternal sensitivity. Nord J Psychiatry 2006; 60: 191 -199 Sorø 2012

Depression og forældreevne Resultater 9 % deprimerede under graviditet Forældreevne signifikant reduceret 22% deprimerede 4 mdr efter fødsel Forældreevne signifikant reduceret Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and

Depression og forældreevne Forældreevne og graden af depression Ingen forskel i forældreevne mellem svær og let depression !!! Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and maternal sensitivity. Nord J Psychiatry 2006; 60: 191 -199 Sorø 2012

Depression og forældreevne Sundhedsplejersker identificerede kun 33% af de kvinder, som reelt var deprimerede i en grad, så intervention var nødvendig!!! Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and maternal sensitivity. Nord J Psychiatry 2006; 60: 191 -199 Sorø 2012

Depression og forældreevne Konklusion • 75% med læderet forældreevne var deprimerede • Dårlig forældreevne bør give mistanke om depression • Forbigående symptomer lige så væsentlige som kontinuerlige symptomer • Symptomer fluktuerer Kaarina Kemppinen et al. Recurrent and transient depressive symptoms around delivery and maternal sensitivity. Nord J Psychiatry 2006; 60: 191 -199

MEDICIN DEPRESSION EUTYM TILSTAND Indlagt Ambu- lant SYG SYG SYG Delvis Rask SYGEMELDT SYGEMELDT SYGEMELDT 4 Timer MÅNED

INDLÆGGELSE MED SVÆR DEPRESSION • 26 år gammel kvinde, med tidligere depressioner, indlægges 14 dage efter fødsel. Hun har aldrig været så trist som nu. Kan ikke amme eller røre sit barn. Har ikke sovet i 10 dage. Kan ikke tage afstand fra selvmord hvis hun kommer hjem. Bliver ofte angst uden ydre årsag. Appetitten er forsvundet. Gentager at hun ikke elsker sit barn, har ingen energi, har selvbebrejdelser og skyldfølelse, kan høre barnegråd, selvom barnet sover. Sorø 2012

INDLÆGGELSE MED SVÆR DEPRESSION ”Alle bliver ved med at sige, at jeg ikke svigter min søn ved at være indlagt. Tværtimod ville jeg svigte, hvis jeg var derhjemme uden at erkende min tilstand. Men ligegyldig hvad alle siger til mig, føles det her og nu som et kæmpe svigt over for min mand og min søn. ” Sorø 2012

INDLÆGGELSE MED SVÆR DEPRESSION Nogle uger efter skriver kvinden: ”Vi er begge bange for, om jeg bliver udskrevet for tidligt. ” Sorø 2012

INDLÆGGELSE MED SVÆR DEPRESSION Kvindens mand skriver: ”Det var en hel lettelse, da min kone blev indlagt, nu kunne jeg koncentrere mig 100% om vores søn. Jeg skulle ikke også drage omsorg for min kone. Det vidste jeg, at der var andre der gjorde. ” Sorø 2012

TILBAGEFALD MED DEPRESSION UNDER GRAVIDITET 33 kvinde henvises under graviditeten af jordemor Fremtræder let deprimeret under graviditeten, ønsker ikke medicin men psykolog samtaler. Har tidligere haft depressive episoder, men ikke så slemt som efter fødslen Efter fødsel udvikler moderen moderat til svær depression, orker kun at sidde og amme, græder det meste af tiden Moderen sygemeldes. Vir tager barselsorlov og koncentrerer sig 100% om barnet og moderen. Moderen behandles ambulant med antidepressiv medicin, kommer sig langsomt i løbet af 2½ måned Der er ingen grund til at intervenere i forhold til barnet. Socialforvaltningen er vidende om, at faderen har overtaget moderens barsel. Det går godt. Barnet trives på trods af moderens sygdom, idet far tog over mens moderen havde det

BIPOLAR SYGDOM UNDER GRAVIDITET 30 årig kvinde indlægges med mani under graviditet Behandles med litium og kan udskrives efter nogle måneder Litium aftrappes nogle dage før fødsel, men genoptages lige efter fødslen. Kvinden undgår at få mani efter fødslen Sorø 2012