Fautil encore faire des hmocultures en 2006 N

Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ? N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre

Hémocultures « Gold standard » pour le diagnostic de bactériémie Bactériémie : 9% des admissions en USI pour sepsis Mortalité 10 -60% Concentration de micro-organisme faible : 0, 1 -1 / ml Brun-Buisson et coll. JAMA 1995; 274: 968 -974

Hémocultures : critères prédictifs Hyperthermie, hypothermie, frissons, hypotension, hyperleucocytose… Isolement d’un agent infectieux « significatif » dans le sang ? Globalement dans 5 % des cas en cas de fièvre isolée Neutropénique : 22% Toxicomane IV : 60% Sepsis n’est pas synonyme de bactériémie ! Aronson, Ann Intern Med 1990; 113: 495 -500

Hémocultures : selon le type d’infection Infection Bactériémie - cellulite - mal perforant plantaire - fièvre + neutropénie - pyélonéphrite - méningite purulente - ostéomyélite aigue - fasciite nécrosante - endocardite bactérienne - thrombophlébite suppurée 2% 10% 20% 50% 80% 95% 100% Infection n’est pas non plus synonyme de bactériémie ! Stratton, Antimicrobics Infect. Dis. 2000; 18: 9 -13

Hémocultures : technique de prélèvement

Les flacons d’hémoculture avant…

Protocole de prélèvement

Les flacons d’hémoculture maintenant

Automates de lecture-incubation des flacons

Hémocultures : détection des bactéries

Hémocultures : intérêt des automates

Hémocultures : des questions simples…. . A quel moment les faire ? Combien ? Quel intervalle ? Par ponction ou sur KT ? Veineux ou artériel ? Influence de l’antibiothérapie ? Quels agents infectieux « échappent » aux hémocultures ? Comment identifier les contaminants, comment en réduire le nombre ? Peut-on identifier les infections sur KT centraux ?

Hémocultures : les questions du microbiologiste Combien de temps incuber les flacons ? Faut-il des flacons « spéciaux » en plus ? Le flacon anaérobie doit-il être systématique ? Comment identifier les contaminants ? Comment les réduire ? Faut-il contacter systématiquement le clinicien (contaminants) ? Faut-il étudier les hémocultures en dehors des « horaires d’ouverture du laboratoire » ? Que faire des flacons en cas de panne de l’automate ……

Hémocultures : antisepsie du prélèvement Nécessité d’un protocole validé adapté aux flacons utilisés Lavage des mains, palpation de la veine w Application successive sur la peau : - alcool 70° - produit iodé (2 -3’ de contact) ou chlorhexidine Désinfection du capuchon du flacon avec produit iodé ou alcool 70° Ponction veineuse Identification des flacons Aronson, Ann Intern Med 1990; 113: 495 -500

Hémocultures : antisepsie du prélèvement

Hémocultures : antisepsie du prélèvement

Hémocultures : les contaminants…. .

Hémocultures : les contaminants En dépit des progrès de la microbiologie (50% de contaminants) ! - amélioration des milieux de culture - détection par automates + sensible prélèvements sur KT / ponction veineuse Contaminants classiques: Staphylocoques à coagulase négative +++ Corynébacteries Propionibacterium acnes Bacillus Micrococcus Autres contaminants : Streptocoques « viridans » , entérocoques, Clostridium perfringens, Acinetobacter…

Hémocultures : identifier les contaminants Espèce ++ Ratio de paires + avec le même agent infectieux / n prélevées ++++ Nombres de flacons + dans 1 paire (0) Délai de culture > 48 h ++ KT + / ponction veineuse neg. Evolution clinique / diagnostic Nécessité d’un dialogue microbiologiste / clinicien

Hémocultures : identifier les contaminants

Hémocultures : réduire les contaminants Choix des protocoles et des antiseptiques utilisés + Utilisation de kits de prélèvement + Respect des protocoles d’asepsie ++ Limiter les hémocultures sur KT ++ Limiter le nombre de paires d’hémoculture +++ Eviter les hémocultures isolées +

Hémocultures : combien faut-il en faire ? Classiquement : 3 paires à 1 h d’intervalle Sensibilité : 1 ere paire 65%, 2 eme paire +25% + 3 eme + 3% Compromis avec le taux de contaminants Faux problème ! L’important c’est le volume : 40 -60 ml / 24 h Intervalle entre chaque paire : indifférent Shafazand et coll. , Chest 2002; 122: 1727 -1736

Hémocultures : faut-il poursuivre les séries ?

Diagnostic des infections reliées aux KT Hémocultures prélevées simultanément en périphérie / KT Incubation simultanée dans automate 93 suspicions d’ILC (14 mois) => 28 paires Délai retenu (périph-KT) > 2 h Se = 94% Sp = 91% Vp+= 94% Vp-= 91% Blot et coll. , Lancet 1999; 354: 1071 -1077

Automates de lecture des flacons Délai de notification allongé de 5 h 90% des patients avaient cependant une ATB probabiliste

Hémocultures « de garde ? »

Hémocultures à BICÊTRE 2004 : 23. 000 paires adressées au laboratoire (2 M de B soit 15% du total) Cotation forfaitaire B 85 (23 euros) Prix d’une paire de flacons bac. T/ALERT : 3, 6 euros Incubation / lecture automatisée depuis 1995 Protocole de prélèvement des hémocultures depuis 2003 6% d’hémocultures + (avec +/- 50% de contaminants) Monopolise 1 interne en biologie de 9 h 16 h 30

Hémocultures à Bicêtre

Hémocultures Bicêtre

Hémocultures Bicêtre

Hémocultures Bicêtre

Hémocultures : particularités pédiatriques ?

Hémocultures : particularités pédiatriques ? - Densité bactérienne > adulte : volume 0, 5 -2 ml - Infections à anaérobie < adulte : 1 seul flacon aérobie - Nombre d’hémocultures / épisode infectieux : 2 ou 3 ? - Timing : le plus tôt possible, de préférence avant ATB - Préférer hémocultures périphériques / KT

Hémocultures : propositions - Antisepsie locale +++ - 2 ou 3 paires (aéro-anaérobie) / 24 h - volume de 10 ml / flacon - ne pas répéter systématiquement > 24 h si fièvre persiste - si à partir d’un KT / apparier un prélèvement périphérique - le plus tôt possible (avant ATB) - Si ATB : attendre la vallée - Contact personnalisé avec le bactériologiste