FATTORI DI RISCHIO RELATIVE A CONDIZIONI MATERNE RISCHIO

FATTORI DI RISCHIO RELATIVE A: CONDIZIONI MATERNE RISCHIO PER IL NEONATO INTERVENTI Età materna (> 40 anni ) Anomalie cromosomiche SGA/Prematurità Cariotipo Controllo clinico Età materna (< 16 anni ) SGA/Prematurità Child abuse Controllo clinico Servizio sociale Povertà/ Clandestinità SGA/Prematurità Infezioni Controllo clinico Controlli Microbiologici Servizio sociale Fumo SGA Controllo clinico Alcool Sindrome fetoalcolica Child abuse Controllo clinico Servizio sociale Ipertensione Asfissia Ecografia cerebrale Malattie della Tiroide Ipotiroidismo Ipertiroidismo Ormoni tiroidei Diabete Macrosomia-Ipoglicemia Ipocalcemia-Pilicitemia Controllo clinico Dx – Ca - Ht Allergia Patologia allergica Allattamento materno

FATTORI DI RISCHIO RELATIVE A: CONDIZIONI MATERNE RISCHIO PER IL NEONATO INTERVENTI Alloimmunizzazione Anemia / Ittero Controllo Ht e Bt Fototerapia -Ig. G e. v. M. Autoimmuni Anemia/Piastrinopenia Controllo Ht e piastrine Ig. G e. v. Toxoplasmosi Idrocefalo-Microcefalia Sordità-Corioretinite Eco cerebrale-PEA Fundus Rosolia Embriopatia / Fetopatia Controlli sierologici Controllo clinico CMV Sordità – Ritardo Mentale PEA – Follow-up clinico Epatite virale Epatite-cirrosiepatocarcinima Immunovaccinoprofilassi ( Epatite B) HIV AIDS Terapia specifica Farmaci Variabile Controllo clinico Droghe Sindrome di astinenza Controllo clinico

FATTORI DI RISCHIO RELATIVE A: CONDIZIONI FETALI RISCHIO PER IL NEONATO INTERVENTI Gemellarità Trasfusione gemello - Asfissia Controllo Ht Egografia cerebrale Polidramnios Malformazioni SNC e/o gastrointestinali Ecografia cerebrale Rx digerente Oligoidramnios Malformazioni renali Ecografia renale Macrosomia Traumi / Asfissia Controllo clinico Condizioni del travaglio e del parto RISCHIO PER IL NEONATO INTERVENTI Rottura prematura delle membrane ( > 18 ore) Infezioni Controlli microbiologici Febbre Materna Infezioni Controlli microbiologici Presentazione anomala Asfissia / Traumi Controllo clinico Analgesia-Anestesia Iporeattività /Ipotensione Controllo clinico Liquido tinto di meconio SAM Controllo clinico Placenta previa Anemia /Ipovolemia Ht / PA

Materiale ed apparecchiature • Apparecchiature per l’aspirazione • Apparecchiature per la ventilazione • Apparacchiature per l’intubazione • Farmaci • Varie

Neonato: Cognome…………. Nome……………… Sesso M F Nato il / / Ora…………. Luogo……………… Domicilio……………………n°……………Città………………… Tel ………. /…………. Padre……………. . Anni………. . Luogo…………. Peso Kg…………. Altezza cm……………. Professione…………………. Scolarità…………………. . Malattie Precedenti……………… Gruppo…. . Fattore Rh ……. . Malattie familiari…………… Nome e Cognome Madre…………Nata il / / Anni…………… Luogo……Professione…… Scolarità…………… Peso Kg…………. Altezza cm……. . Malattie precedenti…………… Malattie Familiari……………Gruppo…. . Fattore Rh ……. .

Gravidanze precedenti: Parità: …………… Figli viventi…………………… Data Nascita Sesso Peso alla nascita Età Gestazionale Parto Stato di salute Figli deceduti…………………… Data Nascita Sesso Peso alla nascita Età Gestazionale Parto Stato di salute Aborti……………………… Isoimmunizzazione……………… Profilassi anti D…………………

Gravidanza attuale: Ultima mestruazione _ /_/_ Epoca presunta del parto _/_/_ � Minaccia d’aborto…. …� Minaccia di parto pret. …. . . � Gestosi � Screening Diab. gest. : . . …. . Neg Pos � TRI-Test ……. � Amniocentesi …… � Altri esami…………. . � Ecografie……………………………… TORCH: Rosolia Ig. G____ Ig. M____ Avid. ____ data______ Sifilide VDRL____TPHA___ data_____ Toxoplasmosi Ig. G____ Ig. M____ Avid. ____ data______ Citomegalovirus Ig. G____ Ig. M____ Avid. ____ data______ Epatite B HBs. Ag____ data_____ Epatite C screening ____ data_____ HIV screening____ data______ TAMPONE V. : � No Si data_____ � negativo S. A. � positivo per…………… Farmaci in gravidanza (specificare tipo, dosi ed epoca) ……………. �Altro…………………………. . . . Aumento ponderale Kg. ……. . � Fumo □ No □ Si ( n°____sig. /die) � Alcool e/o Droghe……………

Parto: E. G. . . ……(sett. ) Inizio travaglio (data e ora)………�Spontaneo � Provocato…… � Febbre……. C° Rottura membrane (data e ora)……. . �Spontanea � Provocata Caratteristiche liquido amniotico: � Limpido �Tinto di meconio � Fetido � Poli / � Oligoidramnios Presentazione…………Modalità del parto………………… �Spontaneo �Forcipe �Ventosa �TC elezione �TC emergenza �Singolo � Gemellare n°……. . � Monocoriali Anestesia: � Generale � Epidurale/Spinale � Bicoriali PAI e/o altri farmaci in travaglio…………………. . (dose ed epoca di sommnistrazione)…………………. . Funicolo……………Placenta……………. .

Considerata la complessità delle modifiche emodinamiche avvengono al momento della nascita, è veramente sorprendente e genera stupore il fatto che la maggior parte dei neonati superi questo momento in modo così naturale e senza problemi.

Adattamento alla vita extrauterina Con la chiusura del cordone ombelicale il neonato inizia bruscamente ad essere autonomo. La necessità di Ossigeno è immediata. L’adattamento richiede la messa in atto di meccanismi estremamente complessi: • Primo respiro e regolazione del respiro • Adattamenti cardiocircolatori

Nel feto l In utero, il feto dipende dalla placenta come organo per gli scambi gassosi l Gli spazi aerei sono pieni di liquido polmonare fetale

Nel feto Gli spazi aerei sono pieni di liquido polmonare fetale Tra la 20 a e la 22 a sett. inizia la produzione del liquido polmonare. Nel feto a termine il volume del liquido polmonare è di circa 20 -30 ml/kg. Il liquido polmonare non è liquido amniotico aspirato, né un ultrafiltrato del plasma.

Nel polmone fetale: Le arteriole sono costrette Il flusso ematico è ridotto Il flusso ematico dell’arteria polmonare devia attraverso il dotto arterioso

Polmoni e Circolazione Dopo il parto l. I polmoni si espandono con l’aria l Il liquido polmonare fetale lascia gli alveoli Aria Liquido polmonare Primo respiro Sostituzione del liquido polmonare con aria negli alveoli Aria Secondo respiro Respiri seguenti

Clearance del liquido polmonare fetale l Migliorato l Facilitato l Alterato dal travaglio prima del parto dai respiri iniziali efficaci da – Apnea alla nascita senza espansione polmonare – Respiri deboli ed inefficaci

Polmoni e Circolazione Dopo il parto l Le arteriole polmonari si dilatano Vasi costretti prima della nascita Vasi dilatati dopo la nascita l Il flusso ematico polmonare aumenta Liquido negli alveoli Ossigeno negli alveoli Dilatazione dei vasi sanguigni polmonari alla nascita

Polmoni e Circolazione Dopo il parto l Il dotto arterioso si restringe fino a chiusura l Il sangue passa attraverso i polmoni e si carica di ossigeno Dotto arterioso chiuso Sangue ricco di ossigeno nell’aorta Arteria polmonare Polmone Cuore Interruzione dello shunt attraverso il dotto arterioso dopo la nascita, quando il sangue fluisce preferenzialmente nei polmoni

Flusso ematico polmonare l Diminuisce con l’ipossiemia e l’acidosi l Aumenta con la ventilazione, l’ossigenazione e la correzione dell’acidosi

Ciclo Valutazione- Decisione- Azione

Valutazione del neonato Immediatamente dopo la nascita, ci si deve porre le seguenti domande : Tempo approssimativo • La gestazione è a termine? • Il liquido amniotico è limpido? • Respira o piange? • Il tono muscolare è buono? 30 sec Si Assistenza di routine • Fornire Calore • Liberare le vie aeree • Asciugare • Valutare il colorito No • Fornire Calore • Posizionare; liberare le vie aeree • Asciugare, stimolare, riposizionare RIANIMAZIONE

Perché i Neonati prematuri sono a rischio più elevato? l Possibile deficit di surfactant l Aumento delle perdite di calore, scarso controllo della temperatura l Possibile infezione l A rischio di emorragia intracranica

Fornire Calore Prevenire la perdita di calore: • Posizionare il neonato sotto una fonte di calore radiante • Asciugare accuratamente • Rimuovere i panni bagnati Lettino per rianimazione neonatale con fonte di calore radiante

Pervietà delle vie aeree • Posizionare sul dorso o di lato • Estendere leggermente il collo • “Sniffing” position • Allineare faringe posteriore, laringe e trachea

Pervietà delle vie aeree Corretto Scorretto (iperestensione) Scorretto (flessione) Posizioni corrette e scorrette del capo per la rianimazione

Aspirare la vie aeree Aspirare: • Prima la bocca. . . • Dopo il naso Poi il naso Aspirare la bocca, poi il naso; “B” prima di “N”

Aspirare la vie aeree Le vie aeree possono essere liberate dalle secrezioni detergendo il naso e la bocca con un panno o aspirando con una siringa a bulbo o con un catetere da aspirazione. ! Quando si usa un catetere bisogna sapere che nei primi minuti dopo la nascita la stimolazione del faringe posteriore può provocare una risposta vagale e causare bradicardia e/o apnea grave.

Asciugare, Stimolare il respiro, Riposizionare Asciugare accuratamente Rimuovere i panni bagnati Riposizionare correttamente la testa Asciugare e rimuovere i panni bagnati per impedire perdite di calore e riposizionare la testa correttamente per garantire la pervietà delle vie aeree

Stimolazione tattile Metodi accettabili per stimolare la respirazione del neonato

Forme di stimolazione potenzialmente dannose • Schiaffi sui glutei • Compressione della gabbia toracica • Flessione forzata delle cosce sull’addome • Dilatazione dello sfintere anale • Panni caldi/freddi-bagni-flussi aria fredda • Scuotimento

Valutazione del neonato Immediatamente dopo la nascita, ci si deve porre le domande seguenti: Tempo approssimativo • La gestazione è a termine? • Il liquido amniotico è limpido? • Respira o piange? • Il tono muscolare è buono? 30 sec Si Assistenza di routine • Fornire Calore • Liberare le vie aeree • Asciugare • Valutare il colorito No • Fornire Calore • Posizionare; liberare le vie aeree • Asciugare, stimolare, riposizionare RIANIMAZIONE

Punteggio di Apgar Segno 0 1 2 Frequenza cardiaca Assente Bassa(<100 ) >100 Frequenza respiratoria Assente Lenta, irregolare Buona, pianto Tono muscolare Flaccido Flessione modesta Irritabilità riflessa Nessuna risposta Smorfie Movimenti attivi Sternuti, pianto Cianotico o pallido Cianosi periferica Colorito Roseo

APGAR Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Tono muscolare Irritabilità riflessa Colorito TOTALE 1’ 5’ 10’ 15’

RIANIMAZIONE NEONATALE

Valutazione del neonato Immediatamente dopo la nascita, ci si deve porre le domande seguenti: Tempo approssimativo • La gestazione è a termine? • Il liquido amniotico è limpido? • Respira o piange? • Il tono muscolare è buono? 30 sec Si Assistenza di routine • Fornire Calore • Liberare le vie aeree • Asciugare • Valutare il colorito No • Fornire Calore • Posizionare; liberare le vie aeree • Asciugare, stimolare, riposizionare RIANIMAZIONE

Segni di Compromissione nel Neonato l Cianosi l Bradicardia l Depressione dello sforzo respiratorio l Ipotonia

Anormalità dei segni vitali L’intervento più efficace e importante nella ! rianimazione di un neonato compromesso è favorire la ventilazione. Somministrare ossigeno a flusso libero e/o continuare le stimolazioni tattili in un neonato che non respira da solo o con una frequenza cardiaca inferiore a 100 bpm è di scarsa o nessuna utilità e ritarda solamente il trattamento corretto.

Valutazione: Anormalità dei segni vitali Apnea e/o FC < 100 Eseguire ventilazione a pressione positiva* *in questi frangenti si può prendere in considerazione l’intubazione endotracheale

Valutazione FC Determinazione della frequenza cardiaca tramite : palpazione alla base del funicolo o ascoltazione con uno stetoscopio ! Moltiplicando per 10 il numero dei battiti percepiti in 6 secondi si può calcolare rapidamente il numero dei battiti per minuto.

Tipi di pallone da rianimazione Pallone flusso-dipendente A B ossigeno Pallone auto-insufflante

Pressioni Inspiratoria di Picco ( PIP ) ! • Primo respiro dopo il parto > 30 cm H 2 O • Respiri successivi 15 -20 cm H 2 O • Polmoni immaturi H 2 O 20 -40 cm

Frequenza della ventilazione: 40 - 60 respiri al minuto Respira ………… Due ………. Tre ……………… Respira ………… Due ………. Tre …… (comprimere) (rilasciare ………………) (comprimere) (rilasciare ……………. . ) Contare ad alta voce per mantenere una frequenza di 40 -60 respiri al minuto

Segni di miglioramento l Aumento della FC l Miglioramento l Respiro del colorito spontaneo

Il neonato non migliora FC inferiore a 60 malgrado 30 secondi di ventilazione a pressione positiva l l Eseguire ventilazione a pressione positiva* Eseguire compressioni toraciche *in questi frangenti si può prendere in considerazione l’intubazione endotracheale

Compressioni toraciche l Si comprime il cuore contro la colonna l Aumenta la pressione intratoracica l Il sangue circola fino agli organi vitali

Compressioni toraciche: Tecniche Due tecniche per eseguire le compressioni toraciche: del pollice (A) e delle due dita (B)

Pressione e profondità della compressione l Comprimere lo sterno di un terzo del diametro antero-posteriore del torace La profondità delle compressioni deve essere pari a circa un terzo del diametro antero-posteriore del torace Un terzo

Compressioni toraciche: Complicanze l Lacerazione del fegato l Fratture costali

Compressioni toraciche: Coordinazione con la. Ventilazione

Compressioni toraciche: Neonato che non migliora l Se la FC rimane < 60 nonostante adeguate ventilazione e compressioni toraciche per 30 secondi, somministrare adrenalina.

FARMACI • Adrenalina • Espansori di volume

La ventilazione a pressione positiva non riesce a produrre una ventilazione adeguata: Alterata funzione polmonare l Pneumotorace l Versamento pleurico l Ernia diaframmatica congenita l Ipoplasia polmonare l Prematurità estrema l Polmonite congenita

Decisioni etiche: Non inizio o arresto della rianimazione