Fatores maternos e neonatais associados com baixo ganho

Fatores maternos e neonatais associados com baixo ganho de peso precoce e retinopatia da prematuridade tardia Maternal and neonatal factors associated with poor early weight gain and later retinopathy of prematurity Margareta Hök Wikstrand, Anna-Lena Hard, Aimon Niklasson, Lois Smith, Chatarina Löfqvist, Ann Hellström Acta Pædiatrica, 2011 (publicação online) Apresentação: Daniella Rodrigues Gonçalves, Mariana Campos Reis, Tiago Freire de Paiva Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 22 de setembro de 2011 21/09/2011

Introdução • A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma das principais causas de deficiência visual em crianças. • O pobre crescimento inicial dos vasos da retina (fase 1) como resultado da hipóxia, é seguido pela angiogênese patológica(fase 2), que pode levar ao descolamento da retina e cegueira.

Introdução • 5 a 10% dos pacientes selecionados com base na idade gestacional e no peso ao nascer em exames oculares rotineiros, precisam de tratamento da fase 2 de neovascularização da ROP - estudo Etrop (1)

Introdução • O tratamento disponível com laser ou crioterapia é destrutivo e não consegue interromper a progressão da retinopatia(ROP) • A ROP é uma doença panretinal e o tratamento não previne o mau desenvolvimento da retina neural.

Introdução • Abordagem ideal da ROP seria na fase 1 para melhorar o crescimento dos vasos da retina e da retina neural e, assim, impedir a ROP. • Precisamos de uma compreensão mais profunda para prevenção dos vários fatores que contribuem para a primeira fase do ROP, como a perda de vasos e a inibição do crescimento vascular.

Introdução • Baixo crescimento global nas primeiras semanas de vida é fortemente associado à ROP • É importante examinar se os mesmos fatores que contribuem para o crescimento global contribuem para o crescimento vascular da retina. • Temos desenvolvido um algoritmo WINROP (Peso, IGF-I, Neonatal, ROP) para prever a ROP proliferativa.

Introdução • Para encontrar possíveis alvos de intervenção, realizou-se um estudo retrospectivo de bebês prematuros extremos para identificar os fatores associados ao baixo crescimento durante as três primeiras semanas de vida e mais tarde a ROP proliferativa em uma população previamente selecionada para ROP e avaliados com WINROP, usando apenas o peso.

Introdução • Os resultados deste estudo serão utilizados como base para um estudo prospectivo maior de fatores que afetam o crescimento no período neonatal e desenvolvimento da ROP.

Objetivo • Identificar fatores associados com baixo ganho de peso refletidos em um sistema de alarme (WINROP) e risco de retinopatia proliferativa da prematuridade(ROP) tardia em recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 28 semanas.

Metodologia • Estudo retrospectivo, realizado no Hospital Universitario Sahlgrenska, de Gotemburgo, na Suécia, de 2004 -2010, com 46 crianças nascidas com IG <28 semanas, selecionados e/ou tratados por ROP

Metodologia • Foram separadas crianças em dois grupos: • “grupo alarme” – com sinais WINROP e ROP proliferativa, n = 23, pareados em idade gestacional e gênero • “grupo não-alarme”, sem retinopatia ou com retinopatia leve, n = 23 • Foram comparadas variáveis retrospectivas maternos, características do nascimento e fatores neonatais, durante as primeiras três semanas pós-natal

Metodologia • Triagem da WINROP: • Foi usado o algoritmo de dados de recém-nascidos prematuros sem ROP (estágio 1) ou calculado o desenvolvimento de peso esperado para cada individuo em dois sistemas diferentes. • A diferença entre o ganho de peso esperado e os valores observados uma vez por semana até 36 semanas pós-menstrual em cada momento era calculado e acumulado.

Metodologia • Se a soma acumulada chegasse acima de um limite de alarme, um alarme era selecionado. Para cada criança, eram realizadas avaliações semanais da WINROP, classificando-as em um dos dois níveis: (1) Sem alarme e (2) Alarme. • No caso de um alarme, a idade pós-menstrual era registrada. • Nenhuma criança sem alarme desenvolveu doença proliferativa.

Metodologia • Os grupos foram pareados por IG e de gênero. • ROP foram classificados de acordo com a Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade (estágio 1 -5), onde estágios 35 são proliferativa.

Metodologia • A IG foi estimada por ultrassom na 16° semana de gestação. • Medida do peso ao nascer entre as crianças foi comparada pelo desvio padrão levando em conta a IG e o gênero • Tamanho para a idade gestacional, estatura, e perímetro cefálico ao nascer foram também analisados.

Metodologia • Variáveis pré-natais: – uso de esteróides pré-natal – pré-eclâmpsia – prematuro – ruptura de membranas pré-termo <24 h antes do parto (PPROM) – corioamnionite por avaliação clínica e/ou de análise patologica placentária

Metodologia • Variáveis neonatais: analisados desde o nascimento até o 21° dia pós-natal incluiu IG, peso ao nascer, e desvio padrão do peso ao nascer.

Metodologia • Outras variáveis analisadas: – Apgar em 1, 5 e 10 minuto – Uso de surfactante – Duração do uso de oxigênio acima de 40% no tratamento, ventilação mecânica e/ou contínuo de pressão positiva das vias aéreas (CPAP) – Diagnóstico clínico e/ou cultura comprovando sepse – Pelo menos um episódio de Proteína C-reativa elevada (CRP)>20 mg/L) – Baixa contagem de leucócitos (<6 x 109 / L), ou baixa contagem de plaquetas (<70 · 109 / L) – Número de transfusões de hemácias e plasma fresco congelado – Dias de insuloterapia e corticoterapia – Dias em dieta via oral em contraste com os dias com nutrição parenteral total (NPT).

Metodologia • A insulinoterapia foi por indicação do pediatra - níveis de glicemia > 10 mmol / L ≥ 2 vezes • Morbidades também foram analisadas e relacionadas ao grau no “grupo alarme”: – Displasia broncopulmonar – Persistência do canal arterial – Enterocolite necrosante – Hemorragia intraventricular

Resultados • Os resultados das diferenças entre as crianças do grupo alarme e grupo não alarme em relação aos fatores maternos, características ao nascer, fatores neonatais, prematuridade e morbidades são apresentados na Tabela 1.

Resultados • Análise de regressão O melhor modelo inclui peso nascimento, tratamento com insulina, proteína C reativa, contagem de leucócitos e rotura prematura de membranas p < 0, 000.

Discussão • Fatores associados ao baixo ganho de peso e ROP severa posterior: ü baixo peso ao nascer ü número de dias em ventilação mecânica ü oxigênio em concentrações > 40% ü insulina ü corticosteróides ü WBC baixos

Discussão • Fatores maternos ü pré-eclâmpsia ü cesariana Acreditam que baixo escore do desvio padrão do peso ao nascer e nascer de mães com préeclâmpsia são fatores de risco para baixo ganho de peso e ROP ao invés de ser proteção pela rotura prematura de membranas

Discussão • Oxigenioterapia ü fator de risco mais conhecidos para ROP. ü tóxico para os vasos imaturos, sendo que a vascularização prejudicada afeta negativamente o crescimento. • Alta qualidade oxímetros de pulso, menores níveis de saturação e redução de flutuações na saturação contribuem para a diminuir a freqüência de ROP.

Discussão • Metabolismo Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à quantidade de dias de nutrição parenteral total como indicativo de deficiência nutricional (p = 0, 673)

Discussão • Metabolismo ü Insulinoterapia como fator de risco para ROP - Em estudo recente, o fator de risco mais expressivo para ROP foi o uso de insulina em níveis altos de glicemia em baixa idade gestacional, sexo masculino, crescimento fetal restrito e baixo crescimento neonatal

Discussão • Metabolismo ü O uso de insulina como forte fator de risco para ROP parecia estar relacionado com o fato de ser também indicador de hiperglicemia ü Insulinoterapia parece ter por si só efeitos negativos não relacionados com o indicativo de hiperglicemia

Discussão • Metabolismo üHiperglicemia e insulinoterapia regulam por vias diferentes o fator de crescimento vascular endotelial como fator de risco para progressão de retinopatia iniciando a cascata bioquímica para as mudanças fisiológicas que levam ao dano microvascular e disfunção retiniana

Discussão • Metabolismo ü Hiperglicemia já havia sido associada com o desenvolvimento de ROP severa em prétermos extremos ü ROP e retinopatia diabética parecem ter características muito semelhantes

Discussão • Metabolismo üNo presente estudo, não foram encontradas diferenças entre os grupos “alarme” e “não-alarme” em relação a sepse tendo a hiperglicemia como indicativo

Discussão • Metabolismo üConcordância com estudo recente mostrando que infecção foi fator de risco menos proeminente para ROP em neonatos <28 sem comparados a 2829 sem üPré-termos extremos parecem ter mesmos riscos de complicações em relação a cuidados intensivos que outras faixas etárias, quanto a hiperglicemia e risco de resposta patológica a infecções

Discussão • Sistema Imune ü Foram encontradas mais crianças com contagem baixa de leucócitos no “grupo de alarme”. v De nove, oito crianças eram PIG e nascidos de mãe com pré-eclâmpsia. v Defende que retardo no crescimento pré-natal é um fator de risco independente para baixa contagem de leucócitos em pré-termos extremos sem sinais de infecção (Wirbelauer et al. )

Discussão • Sistema imune ü Este estudo sugere que fatores pré-natais resultando em falha de crescimento intrauterino tem efeitos permanentes no crescimento e metabolismo pós-natal ü Oxigeno, insulino e corticoterapia são associadas à ROP severa como indicativos de distúrbios que demandam correção por possíveis efeitos colaterais

Conclusão • Não foi possível concluir nenhuma relação de causa e efeito. • Este é um estudo piloto que requer um estudo prospectivo maior que esclarecerá fatores clínicos de impacto no baixo ganho de peso pós-natal e desenvolvimento de ROP severa tardia para explorar possibilidades de prevenção.

Conclusão • Este pequeno estudo mostra que fatores prénatais que resultam em baixo peso ao nascer tem efeitos permanentes sobre o crescimento, metabolismo e resposta inflamatória pósnatais. • Estudos prospectivos futuros focarão na ligação entre esses fatores e o desenvolvimento patológico da irrigação retiniana no período pós-natal precoce para encontrar estratégias preventivas possíveis.

Consultem também: Retinopatia da Prematuridade Autor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova Zelândia), Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto Influência da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Porcelli PJ, Jr. Weaver R. G. Apresentação: Roberta Rasssi Almeida, Joseleide Castro Hiperglicemia, insulina e lenta velocidade de crescimento podem aumentar o risco de retinopatia da prematuridade Autor(es): JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu, M Stawarz et al. Apresentação. Marília Menezes, Otávia Araújo, Rafael Cavalcante, Paulo R. Margotto