FASYAL SNR 1 SUNUM PLANI TARHE EMBRYOLOJ ANATOM

FASİYAL SİNİR 1

SUNUM PLANI TARİHÇE EMBRİYOLOJİ ANATOMİ HİSTOLOJİ FİZYOLOJİ HİSTOPATOLOJİ FASİYAL SİNİRİN DEĞERLENDİRİLMESİ FASİYAL SİNİR HASTALIKLARI CERRAHİ YAKLAŞIM 2

TARİHÇE Fasiyal sinirin petröz kemikteki kanalının ilk tarifini (1523 -1562) yılları arasında yaşamış olan Gabriel Fallopius yapmıştır 1821 yılında Sir Charles Bell trigeminal sinir ve fasiyal sinirin anatomik ayrımını yapmış, yüz mimik adelelerinin motor dalının fasiyal sinir motor dalı olduğunu göstermiştir. Sir Charles Ballance (1895), Drobnick (1879), Arthur Duel (1932), Sir Terence Cawthorne (1938) 19 ve 20. yüzyıldaki fasiyal sinir cerrahlarıdır. Sir Charles Bell 3

EMBRİYOLOJİ Embriyolojik olarak 2. brankiyal arktan gelişir. İlk olarak korda timpani ve n. petrosus superficialis major gelişirken en son oksipital, infraorbital, servikal, mandibular dalları gelişir. İntrauterin 8. ayda tüm dalları ve anastamozları tamamlanır. 4

ANATOMİ Sensitif ve parasempatik lifler n. intermedius (Wrisberg) içinde fasiyal kanalda motor lifleri taşıyan n. facialis ile genikulat ganglionda birleşir. Genikulat ganglion sensitif liflerin gangliondur. Motor Fasiyal sinir Duyu Parasempatik 5

ANATOMİ Motor Lifleri: Yüzün mimik kaslarını innerve eder. Ayrıca stilohyoid, stiloglosus, digastrik kas arka karnı, platisma, aurikula kaslarını ve m. stapedius inerve eder. 1. çekirdeği serebral kortekste presentral girusta, 2. çekirdeği ponsta nucleus nervi facialis’tedir. 6

ANATOMİ Parasempatik Lifleri: İki kökenlidir. � 1) Lakrimo-muko-nazal sistem: Lakrimal, burun, damak bezlerini innerve eder. 1. çekirdeği ponsta nucleus salivatorius superior, 2. çekirdeği sfenopalatin ganglion’dadır. � Perifere doğru ponstan n. intermedius içinde giden bu parasempatik lifler n. petrosus superficialis major aracılığıyla sinirden ayrılır. � 2) Submandibuler ve sublingual bezleri innerve eden ikinci parasempatik liflerin, 1. çekirdeği ponsta nucleus salivatorius superior, 2. çekirdeği ganglion submandibulare’dedir. � Korda timpani aracılığıyla fasiyal sinirden ayrılır ve ganglion submandibulare'den sonra submandibular ve sublingual bezlere gider. 7

ANATOMİ Duyusal Lifleri : İki ayrı yere ulaşır. 1) Dış kulak yolu arka duvarı ve buna yakın timpan zarı bölümünün, dış kulak yolu girişinin, konkanın, tragusun, heliks, anteheliks ve lobülün bir kısmına ait cildin sensitif (ağrı, ısı ve dokunma) uyarıları taşır. � 1. çekirdeği genikulat gangliondadır. Buradan çıkan lifler n. intermedius yoluyla ponsta n. trigeminus'a katılır. Buradan, 2. çekirdeği kortekste girus postsentraliste sonlanır. � Dış kulak yolunun sensitif siniri olan bu dal stilomastoid foramenden hemen önce fasiyal sinirden ayrılır. � 8

ANATOMİ 2) Dilin homolateral 2/3 ön bölümüne ait tat duyusunu taşıyan lifler korda timpani içerisinde fasiyal sinire ulaşır. � 1. çekirdeği genikulat ganglionda bulunur. Buradan itibaren n. intermedius içerisinde ilerleyen tat duyusu liflerinin, 2. çekirdeği ponsta nucleus solitarius’tadır. � Bu çekirdekten başlayan yol kortikal tat merkezlerine ulaşır. � 9

ANATOMİ I- Supranükleer parça: Fasiyal sinir çekirdeğine ait motor hücrelerin primer santral bağlantıları aberant piramidal yolun kortikobulber lifleri ile sağlanır. Yüzün alt yarısının motor çekirdeklerine uzanan kortikobulber liflerin hepsi çapraz yapar. Buna karşılık yüzün üst yarısına gidenlerin bir kısmı çapraz yapar, bir kısmı ise yapmaz. II- Nükleer parça: Fasiyal motor çekirdeği yaklaşık 7000'i motor (efferent), 3000'i duyu (afferent) olmak üzere yaklaşık 10000 kadar sinir lifinden oluşur. Motor çekirdek dördüncü ventrikülün altında, ponsun 1/3 alt kısmında, X. sinirin çekirdeğinin (Nucleus ambiguus) hemen yakınında yerleşmiştir. Bu motor çekirdeğin biraz iç ve üstünde ise duyu liflerinin çekirdeği olan salivator çekirdek bulunur. 10

ANATOMİ 1) Serebellopontin köşe: Fasiyal sinirin beyin sapını terk ettiği sulkustan internal akustik kanala kadar olan segmenttir. (15. 8 mm) Burada fasiyal sinir, intermedier sinir, vestibuler sinir ve iç kulak yoluna giden damarların birlikte oluşturdukları demete akustikofasiyal pedikül adı verilir. 11

ANATOMİ 2) İnternal akustik kanal (meatal segment): Pedikül bundan sonra iç kulak yoluna girer. İç kulak yolu dibi transvers bir krestle üst ve alt iki kısma ayrılır. Üst kısımda vertikal bir kemik ile birbirinden ayrılmış iki çukur vardır. Öndeki çukurdan fasiyal sinirin lifleri, arka kısımdan ise utrikuler sinirin lifleri geçer. Altta da iki çukur vardır ön taraftakinden koklear sinirin lifleri arka taraftakinden sakkuler sinirin lifleri geçer 12

ANATOMİ 3)Labirenter segment: Fasiyal sinir petröz kemik eksenine hemen dik bir seyirle kemiğin üst yüzünün hemen altına kadar sokulur. Burada birinci dirseğini yaparak geri döner ve bu segment genikulat ganglion ile son bulur. Labirenter segmentin uzunluğu 35 mm. kadardır. Burada sinir kokleanın 1. turu ve superior semisirküler kanal ile komşu olduğundan bu kısma labirenter segment adı verilir. Burası 0, 68 mm çapıyla fasiyal kanalın en dar kısmı olup, sinirin travma veya enflamatuar hadiselerden en çok etkilenen bölgesidir. 13

ANATOMİ 3)Labirenter segment: Bell paralizi için sinirin labirenter segmenti dekomprese edilecekse periosteumun daraltıcı halkası kesilmelidir. Ayrıca burada sinirin arterial anastomozları yoktur, dolayısıyla kanlanması da oldukça zayıftır. Labirenter segmentte genikulat gangliondan fasiyal sinirin ilk dalı olan n. petrosus superficialis major ayrılır. Bu dal lakrimal, nazal, palatin ve farengeal bezleri innerve eder. Fasiyal sinirin ikinci dalı olan n. petrosus superficialis minor daha ince olup timpanik pleksusun liflerine karışıp 9. sinire katılır. Bu dal parotisin sekretuar fibrillerini taşır. 14

ANATOMİ 4) Timpanik segment: Timpanik parça 10 -12 mm. uzunluğunda olup proksimal ucu genikulat ganglion ile sınırlanmıştır. Horizontal parça adını da alır. Bu segment fasiyal sinirin orta kulakla komşuluk yaptığı kısımdır ve Luntz ve ark. yaptığı çalışmada burada sinirin incus kısa kolunun en posterioruna olan mesafesini ortalama 3. 31 mm olarak bildirmişlerdir. Piramidal çıkıntıyla komşuluk yaptığı yerde fasiyal sinir üçüncü olarak stapes dalını verir. Bu dal stapes kasını innerve eder. Piramidal çıkıntının hemen distalinde fallop kanalı birincisine göre daha geniş ve aşağıya doğru ikinci bir dirsek yapar. 15

ANATOMİ 4) Timpanik segment: Fasiyal kanalın 2. ve 3. segmentleri arasındaki açı 95 -125 derece arasında değişir. Bu 2. dirseğin konveksliği arkadan posterior semisirküler kanal ve posterior kraniyal fossa ile ilişkilidir. Üstte ise lateral semisirküler kanalın yayı bulunur, ancak fasiyal kanal arkaya yönelerek ondan uzaklaşır. 16

ANATOMİ 4) Timpanik segment: Endomeatal cerrahide timpanik anulus ile fasiyal sinir ilişkisi önemli rol oynar. Siniri zedelememek için bu noktaların iyi bilinmesi gerekmektedir. Fasiyal sinirin 2. dirseği timpanik anulusun posterosuperior parçasından 1, 5 mm arkada ve ondan 2 -3 mm daha medialde bulunur. Arka duvarın genişletilmesi veya çıkarılmasında anulusa yakın bölgede fasiyal sinirin çapraz yaptığına dikkat edilmelidir. 17

ANATOMİ 5) Mastoid segment: İkinci dirsekten stilomastoid foramene kadar olan kısımdır. Uzunluğu yaklaşık 13 mm. dir. Fasiyal sinirin dördüncü dalı olan korda timpani siniri bu segmentin distal 1/3 kısmından ayrılır. Bu dal submandibuler ve sublingual bezlere, ağız içi minör tükürük bezlerine sekretuar lifler taşır ve dilin 2/3 ön kısmının tat duyusu ile dış kulak yolu arka duvarı dokunma, ısı ve ağrı duyularından sorumludur. 18

ANATOMİ 6) Ekstrakraniyal segment: Fasiyal sinir huni gibi giderek daralan ve 2 mm. çapa kadar inen kemik kanalından stilomastoid foramen yoluyla çıkarak temporal kemiği terk eder. Tam bu noktada sinir sırayla posterior aurikular, digastrik ve stilohyoid dallarını verir. Parotid pleksus: Fasiyal sinir stiloid çıkıntının arkasından kavis çizerek öne yukarı doğru parotisin derin ve superfisiyal lobu arasına doğru uzanır. Burada önce iki ana dala ayrılır. Superiorda temporofasiyal ve inferiorda servikofasiyal dallar. Pes anserinus diye adlandırılan dallar temporal, zigomatik, bukkal, mandibular ve servikal dallardır. 19

ANATOMİ Fasiyal sinir parotis sahasında bazı yan dallar verir: Ansa maller: Stilomastoid foramenin hemen altında sinirden çıkar ve IX. sinir ile anostomoz yapar ve juguler veni dış taraftan çaprazlar. � Posterior auricular dal: Fasiyal sinir digastrik kas seviyesinde iken çıkar. Yukarı doğru seyreder ve mastoidin ön yüzüne gelir. DKY ve mastoid apeksi arasında aurikuler ve oksipital dallara ayrılır. Aurikular dal, posterior auricular kasların motor dalıdır. Daha geniş bir dal olan oksipital dal ise arkaya doğru gider ve oksipital kasları sinirlendirir. � 20

ANATOMİ Fasiyal sinir parotis sahasında bazı yan dallar verir: Stilohyoid dal: Genellikle digastrik dal ile beraber siniri terk eder. Stilohyoid kasa orta bölümünden girer. � Digastrik kas dalı: Digastrik kas arka karnını sinirlendirir. � Lingual dal: Stiloglossus ve stilofaringeus kaslarının iç yüzünde seyreder. Farenks hizasında superior konsrüktör faringeus kasını delerek farenkse dağılır. � 21

22

23

24

25

26

27

HİSTOLOJİ Fasiyal sinir, pontin nukleusta yerleşmiş nöron hücresi ve inerve ettiği kas grubuna ulaşan aksonal oluşumlardan ibarettir. Beyin spında yerleşmiş toplam 7000 nöronun her biri 25 adet kas lifini inerve etmektedir. Aksonun ihtiyaçları hücre çekirdeği tarafından karşılanır. 28

HİSTOLOJİ Fasiyal sinirin aksonu Schwann hücresi tarafından oluşturulan myelin kılıfla kaplıdır. İki Schwann hücresi arasında myelin kılıfın olmadığı Ranvier düğümü olarak adlandırılan kısımlar vardır. Sitoplazmanın akson içindeki kısmına aksoplazma adı verilir. Aksoplasma içinde, aksonal transportta önemli görevler üstlenen nörofilament ve mikrotübül adıyla bilinen silindirik oluşumlar mevcuttur. Aksoplazma hem aksonun canlılığını koruması için gereken maddeleri ulaştırır hem de aksonda oluşan katabolizma ürünlerini temizler. Aksonun canlılığını sürdürmesi nöronun gövdesinden aksona doğru olan aksoplazma akımının devam etmesi ile mümkündür. 29

HİSTOLOJİ Aksonun çapı, myelin kılıfın kalınlığı ve Ranvier düğümleri arasındaki uzaklığı ifade eden myelin kılıfın uzunluğu, fonksiyonel açıdan, bir sinir hücresinin en önemli oluşumlarıdır. İnsanda fasiyal sinir akson kalınlığı 3 ile 20 mikron arasında değişmektedir. Ranvier düğümleri arasında mesafe ise 0, 1 -1, 8 mm arasındadır. Fasiyal sinir gibi myelinli sinirlerde depolarizasyon “sıçrayıcı iletim olarak bilinen Ranvier düğümleri arasında atlayarak ve normal iletiden daha hızlı olarak ilerler. Myelin 12 kılıfın hasar gördüğü ve kısmi olarak iyileştiği durumlarda, Ranvier düğümleri arası mesafe bozulacağı için hem iletim yavaşlar, hem de depolarizasyon eşiği artar. 30

HİSTOLOJİ Epinörium, fasikülleri çevreleyen perinörium etrafında yer alır. Sinirin intrinsik arteriolar sistemi epinörium içinde yer alır. Buna ek olarak lenfatikler de bu planda yer almaktadır. 31

HİSTOLOJİ Perinörium, difüzyonda önemli görevler üstlenir ve sinirin genel olarak sağlamlığını sağlar. Enfeksiyona karşı önemli bir barier oluşturur. Bu sebeple enfeksiyon varlığında sinirin bu tabakası açılmamalıdır. Herhangi bir bası söz konusu olduğunda uygulanan dekompresyon girişimlerinde içerideki basıncı azaltmak amacı ile perinöriumun açılması gerekir. 32

HİSTOLOJİ Endonörium, funikulus içerisinde yer alan her bir sinir lifini ayrı saran kılıftır. Periferik sinir sisteminde yer alan her bir sinir lifi, bazal laminayı oluşturan, tip 4 kolajenden zengin ekstrasellüler matriks ile çevrilidir. Bunu schwann hücresi çevrelemektedir. 33

FİZYOLOJİ Sinir impulsları aksonlar tarafından taşınırlar. Akson Schwann hücreleriyle sarılmıştır. Bu hücreler nonmyelinize sinirler için basit bir tünel oluştururken, miyelinli lifler için aksonu yalıtacak şekilde spiral bir örtü oluştururlar. 1 mm. lik aralıklarla yerleşmiş Ranvier nodları ile miyelin kılıfları kesintiye uğrarlar. Bu kesintiler bir Schwann hücresinin bittiği, diğerinin başladığı yerlerdir. 34

FİZYOLOJİ Nöral dokuda impuls iletimi dokunun kendine özgü elektrokimyasal özelliğinden dolayı kolaylıkla olmaktadır. İstirahat halinde aksonun dışındaki endonöral doku ile aksoplazm elektronegatif bir ilişki halindedir. İstirahattaki bu polarizasyon durumu, hücre membranı içindeki iyonik pompa ile korunmaktadır. 35

FİZYOLOJİ Bir elektrik akımının geçişi esnasında hücre membranı içindeki iyon kanalları açılarak sodyumun içeri girmesini potasyumun dışarı çıkmasını sağlarlar. Bu anda hücre membranı depolarize olmuştur ve istirahat elektrik potansiyeli kaybolmuştur. Repolarizasyon hızlı bir biçimde gerçekleşir. 36

FİZYOLOJİ Sinir impulsu membrandaki bu olayların dalgalanarak geçişidir, bu geçiş myelinize fibrillerde çok hızlıdır. Çünkü sinir impulsunun geçişi ile birlikte lokal akım, Ranvier nodları arasından atlayarak ilerler. Myelinli liflerdeki bu hızlı iletime saltotuar iletim denir. Hasara uğramış bir sinir bu impulsları motor son plağa iletemez. 37

FİZYOLOJİ Sinir iletiminde kalın myelinize fibriller en düşük depolarizasyon eşiğine sahiptirler. Bu, özellikle elektrofizyolojik testlerin değerlendirilmesinde klinik önem taşır. Çünkü test sırasında kaydedilen bileşik aksiyon potansiyelinin büyük kısmı kalın myelinli fibrillerin depolarizasyonuna bağlıdır ve özellikle kompresyon durumlarında ilk etkilenen bu fibrillerdir. Dolayısı ile patolojiyi aksiyon potansiyellerindeki azalmayla hemen anlamak mümkündür 38

HİSTOPATOLOJİ Seddon, periferik sinir lezyonlarında üç patolojik mekanizma tanımlamıştır. Nörotemezis Aksonotemezis Nöropraksi 39

HİSTOPATOLOJİ Nöropraksi: Sinirin aksonal yapısında bir bozukluk yoktur. Konnektif doku elemenları da sağlamdır. Ancak sinir baskı altındadır, bu nedenle de elektrik akımı geçici ve reversibl olarak bloke olmuştur. Fasiyal sinirde histopatolojik bir lezyon bulunmamaktadır. Baskı ortadan kalkarsa fasiyal sinir işlerliğini kazanır ve tam şifa ortaya çıkar. Bu tür lezyonlarda iyileşme süresi 2 -4 haftadır 40

HİSTOPATOLOJİ Aksonotemezis: Sinir etrafındaki oluşan bası, aksoplazma iletimini tamamen bloke eder. Aksoplazma akımını önleyen basının ortadan kalkmaması halinde akson ölür; ancak endonöral tüpler sağlamdır. Bası devam ederse endonöral tüpler de zedelenir ve sinirdeki hasar nörotemezis haline gelir. Aksonda ortaya çıkan dejenerasyon süreci Wallerian dejenerasyonu olarak adlandırılmaktadır. Aksonotemeziste, eğer bası ortadan kalkarsa akson, nöronun aksoplazmasının ilerlemesi ile boşalmış endonöral tüpün içini doldurarak kendini onarabilir. Aksonotemeziste tam iyileşme mümkündür ancak 1 -2 ay gibi bir zaman sürebilir. 41

HİSTOPATOLOJİ Nörotemezis: Hem bağ dokusunda hem de aksonda hasar söz konusudur. Endonörium hasar görmüştür. Neden olan lezyon ya da travma doğrudan nörotemezise neden olabileceği gibi, aksonotemesizte basının devam etmesi halinde de sinirde nörotemezis ortaya çıkabilir. Basının en distal kısmından proksimale doğru dejenerasyon olur ( Wallerian dejenerasyonu). Hasara uğrayan sinirde bir yandan yıkım sürerken bir süre sonra da onarım faaliyetleri başlar. 42

HİSTOPATOLOJİ Seddon’un sınıflamasında 50 yıl sonra Sunderland (1978) daha detaylı bir tanımlama yaparak bir periferik sinirde meydana gelebilecek yaralanmayı 5 dereceye ayırmıştır. 43

HİSTOPATOLOJİ 1. derece hasar , Seddon’un tarif ettiği nöropraksia ile uyumlu bir lezyondur. Hafif şiddette Bell paralizileri gibi patolojilerde sıkça karşılaşılır. Wallerian dejenerasyonu oluşmadığı için distalden verilen uyarı ileti elde etmek mümkündür. 44

HİSTOPATOLOJİ 2. derece hasar, aksonotemezis ile uyumludur. Sinire uygulanan internal veya eksternal basının artmasına yol açan sebep, venöz kompresyona yol açarak intranöral basıncı arttırır, perfüzyon bozulur, hasar kalıcı hale dönüşür. Ancak patolojinin ortadan kalkması ile tam iyileşme sağlanır. İyileşme 3 hafta ile 3 ay arasında sağlanır. 45

HİSTOPATOLOJİ 3. derece hasar, neurotemezis ile uyumludur, Endonöral yapıların kaybına bağlı olarak, akson rejenerasyonu sırasında serbest uçlar distaldeki uygun olmayan yollara girdiklerinden iyileşme geç ve sekelli olarak ortaya çıkmaktadır. 46

HİSTOPATOLOJİ 4. ve 5. derece hasar da nörotemezise karşılık gelir. Sinirin bir kısmının veya hepsinin kesintiye uğraması ile olur. 5. derece hasarlarda hem perinörium hem de epinörium zarar gördüğü için iyileşme sağlanabilmesi için cerrahi girişim gerekmektedir. Ancak iyiy bir teknik ile bile iyileşme 1. derece hasarda olduğu gibi tanımlanamaz. 47