Fasial Paralizi 1 10 000 lif 7000 3000

Fasial Paralizi 1

10 000 lif 7000 3000 myelinize Motor Parasempatik Duysal Sekretuar 2

3

Motor Lifler Mimik adaleler Digastrik Platizma Postaurikuler kas Stapedial kas 4

Duyu Lifleri Dilin 2/3 ön tat duyusu Korda timpani Genikulat Ganglion N. İntermedius Traktus Solitarius Nukleus Solitarius 5

Duyu Lifleri Aurikula Dış kulak yolu Timpanik membran arkası 6

Anatomi İntrakranial Meatal Labirentin 15 -17 mm 23 -24 mm 02 -04 mm (Genikulat G) n. petrosus superficialis major Timpanik Mastoid 08 -11 mm 10 -14 mm n. stapedius, korda timpani Extratemporal Mimik adalelere dağılım parotis içinde 15 -20 mm 7

İnnervasyon Yüzün 1/3 lük üst kısmı 2/3 lük alt kısmı unilateral bilateral 8

Anatomi 9

Sinir Yapısı Ortada akson Endonerium Perinerium Epinerium (Schwann kılıfı) 10

Sinir Yapısı Nöronların aksonları perifere doğru ilerlerken aralarındaki ENDONÖRİUM denen ince bağ dokusu ile bir araya getirilerek sinir demetleri yaparlar. Bu sinir demetlerinin etrafı PERİNÖRİUM denen bağ dokusu ile sarılmıştır. Perinörium sardığı sinir demetleri bir araya gelerek hepsinin etrafını EPİNÖRİUMdenen kalın bir bağ dokusu sarar. Epinöriumun sardığı tüm sinir demetleri de periferik siniri oluşturur 11

Sinir Yapısı Miyelinli liflerde olduğu gibi fasial sinire ait nöronların aksonları da schwann hücreleri tarafından sarılmıştır. Schwann hücresi akson üzerinde 1 mikron aralıklarla yerleşir ve miyelin kılıfı oluşur. İki Schwann hücresi arasındaki boşluğa Ranvier Boğumu adı verilir. Miyelin kılıfı yalıtkan olduğu için aksondaki ileti bir Ranvier boğumundan diğerine atlayarak oluşur. 12

Seddon Sınıflaması 1 - Nöropraksi 2 - Aksonotemesis 3 - Nörotemesis Sunderland Sınıflanması 1 - Fizyolojik Blok 2 - Akson Hasarı 3 - Akson ve Endonörium Hasarı 4 - Akson, endonörium ve perinörium hasarı 5 - Akson, endonörium, epinörium hasarı 13

Fizyopatoloji Nöropraksi Aksonal akım durur Aksonotmezis Aksonal kopma, endonöral kılıf sağlamdır Wallerian dejenerasyon: lezyona distal kısımda merkeze doğru Endonörotmezis Akson yanlış endonörium içinde doğru rejenerasyon gösteriyor Perinörotmezis Akson yanlış yönde iyileşmeler daha fazla Epinörotmezis Sinirde tam kopma 14

Paralizi Sebebleri Ödem n Gerilme n Tümöral İnfiltrasyon n Enfeksiyon n Sinire bası n Travmatik kesi n 15

Etyoloji Bell Paralizisi Ramsey-Hunt Sendromu Travmatik Paralizi Otitis Media Baş-boyun Tümörleri Melkerson-Rosenthal Sendromu Diabetes Mellitus Metabolik veya toksik nöropatiler Guillen – Barre Sendromu İnfektiyoz Mononükleoz, Doğum travmaları 16

Bell Paralizi n n n Priferik fasial paralizilerin yarıdan fazlası Ani Başlar, Unilateral parezi veya paralizi Belirli bir süre devam eder Az semptom verir Gebelerde daha sık Diabetiklerde daha sık 40 yaş üzeri erkeklerde daha fazla Nüks oranı %10 Ailede görülme şansı %10 Kendiliğinden iyileşir %85 -95 İdiopatik 17

Bell Paralizi n Viral etyoloji ? Herpes Simplex n Otoimmün etyoloji ? Virüse bağlı veya değil n Vasküler etyoloji Labirentin segmentin iskemisi n n Allerjik hastalıklar ? Metabolik hastalıklar ? 18

Bell Paralizi n Paralizi öncesi viral hastalık Yüzde hissizlik Göz kuruması Tat alma bozukluğu Hiperakuzi Retroaurikuler ağrı %85 3 hafta iyi %10 3 -6 ayda n Radyolojik Bulgu – n n n n 19

Periferik / Santral Yüz mimik kaslarının fonksiyon görememesi Yüzün üst kısmının inervasyonu bilateral olduğu için Santral paralizilerde kaş kaldırma ve göz kapatma fonksiyonları devam eder. Periferik paralizilerinde ise kaş kaldırma, göz kapatma, ıslık çalma hareketleri bozulmuştur. Nasolabial sulkus silinmiştir. 20

Tanı Yöntemleri p Anamnez n n n n p p p Ağrı, Tat İşitme yabı, Veziküller, Travma, Akut veya Kr. OM, Ataklar halinde nüks Fizik Muayene Odyometri CT/MRI Topografik testler Elektrofizyolojik testler 21

Topografik Testler p p p Schirmer göz testi Tat testi Tükürük testleri n n n Odyometri ve Stapedial refleks Vestibüler testler Radyografi ve MRI 22

Topografik Testler Schirmer Gözyaşı Testi n N. Petrosus süperficials major’un fonksiyonunu ölçer. n Her iki alt göz kapağının altına kağıt şeritler yerleştirilir. n 5 dk. sonra her iki şeridin ıslaklığı ölçülür. Diğer tarafa göre % 30 daha az lakrimasyon saptanması anlamlıdır. n Schirmer testinin modifiye şekli, hastaya amonyak gazı koklatarak veya nazal mukoza pamuk ile stimule edilerek yapılır. 23

Topografik Testler Tat Testi Tat incelenmesi için kalitatif ve yarı kantitatif yöntemler vardır. Kalitatif yöntem dört tat alma kategorisindeki hasta yanıtının kaydıdır. Yarı kantitatif yöntemde hastadan farklı konsantrasyondaki çözeltilerin tadı hakkındaki düşüncesi öğrenilir. Bununla birlikte tat alma bozukluğunun derecelerinin belirlenmesi zordur. Tat eşiği çeşitlilik gösterir 24

Topografik Testler Tükürük Testleri Korda timpaninin ve submandibular bezin işlevi Bütün tükürük akım testleri her iki Wharton kanalının tükürük akımının kateterizasyonu gerektirir. Uyarıcı olarak % 6 sitrik asit veya asetik asit Bir tarafta % 25’ten daha fazla azalma anlamlı Ağrı ve teknik zorluklar !!! 25

Topografik Testler Odyometri ve Stapedial Refleks Lezyon lokalizasyonu Stapedial refleks testi en kolay test Tutulan tarafta orta kulak normalse anlamlı Karşı kulak uyarılarak stapes refleksi ölçülür. Karşı kulağın ipsilat refleksi alınırken, kontralateral refleks alınamazsa n. stapediusun proksimalinde paralizi olduğunu gösterir. 26

Topografik Testler Vestibuler Testler ENG ve rotasyonal testler, yüz felcine unilateral işitme kaybı eşlik ettiği zaman yararlıdır. 27

Topografik Testler Radyoloji ve MR p Bell paralizisi yada Herpes Zoster Oticusta CT ve MRI gereksiz p Travma veya tümöre bağlı paralizlerde p Bell paralizinde Gd-MRI’ı çekilmesi için en sık neden 3 ay süren komplike olmayan paralizi. Fasial sinir iltihaplı segmentteki gadolinium tutulumu nedeni ile parlak görünür. Bu görünüm genellikle genikulat ganglion bölgesinde belirgindir p Bell paralizisinde sinir parlaktır fakat şişmemiştir veya başka bir şekil bozukluğu oluşmamıştır p Tümörde sinir parlak ve genişlemiştir. 28

Topografik Testlerin Doğruluğu Uyumsuzluklar kranial polinörit, temporal kemik kırıkları ve fasial sinir tümörlerinde oluşur. Lezyonun yerinin tespitinde kullanılan Schirmer testi ve salivasyon testleri uzun süreli fasial paralizlerinde çok az anlamlıdır. 1. Fasial sinir dallarının anatomisi çok değişkendir. Aksonlar endorganlara alternatif yollardan ulaşılabilir. 2. Paraliziyi yapan lezyon sinirin değişik komponentlerini, değişik seviyede ve değişik derecelerde etkileyebilir. 3. 4. Sinirin farklı komponentleri (motor, sensöriali parasempatik) değişik zamanda düzelebilir. Fasial siniri ölçen testler yeterince güvenilir değildir. 29

Elektrofizyoloji p p NET MST ENo. G EMG 30

Elektrofizyoloji NET (Nerve Excitability Test ) En basit test. Uyaran stilomastoid cilde, diğer elektrot ön kola konur. Normal taraftan başlanarak 0, 3 ms süre uyaran verilir. Stimulus şiddeti yüzde fark edilir kasılma olana kadar arttırılır. Aynı işlem paralizi taraf içinde yapılır. Her iki taraf arasında 3, 5 m. A’dan fazla fark olması kötü prognozun habercisidir. Sinirin tam kesisinde bile distal kısım 3 – 4 gün boyunca iletiye deva edeceği için bu süre içinde faydalı değildir. NET’in dezavantajları sübjektif bir test olması ve bil. paralizlerde kullanılmamasıdır. 2 – 3 haftadan sonra tam dejenerasyon yerleştiğinde faydalı değildir. 31

Elektrofizyoloji MST (Maximum Stimulation Test) NET’in modifikasyonu Elektrotların yerleştirilmesi aynı Kasılma yapan eşik değer yerine maksimal kasılmaya neden olan akım ölçülür. Mukayesede denere aksonların oranı hesaplanır. Değerler %0, % 25, % 75 veya % 100 olarak belirlenir. NET’e göre prognoz ve tedavi için daha iyi bir testtir. MST’de NET gibi ilk 3 – 4 gün ve 2 - 3 haftadan sonra pek faydalı değildir 32

Elektrofizyoloji 33

Elektrofizyoloji ENo. G (Elektronörografi) Kas liflerinin durumu ve sinir liflerinin ileti özelikleri MST ile aynı prensibe dayanır ancak kontraksiyonlar gözle değil genellikle nasolabial sulkusa yerleştirilen bipolar elektrotla kaydedilir. Supramaksimal bir uyarı ile uyarılır. Bileşik kas aksiyonu potansiyallerinin amplitüdleri karşılaştırılır. Sinir uyarısı ve kas potansiyeli arasındaki aralık fasial sinir latensi tam olarak ölçülebilir Karşı taraftaki amplitüdün % 10’unun bulunması, % 90 dejenerasyonu gösterir. İlk 3 – 4 günde ve 2 – 3 haftadan sonra faydalı değildir. Bell ve travmatik paralizilerde cerrahi karar da kullanılır. 34

Elektrofizyoloji EMG (Electromyography) EMG kasılmada oluşan aksiyon potansiyellerinin kaydedilmesidir. 2 -3 haftada Denerve kas lifleri fibrilasyon potansiyelleri ni oluşturur. 4 -6 haftada patolojik reinervasyon potansiyelleri belirir. Bu klinik olarak düzelmeden önce tespit edilir. Travmatik paralizilerde motor unit potansiyellerinin (Ön boynuz hücresi, periferik sinir ve kas lifi motor ünite oluşturur) saptanması kesiyi ekarte ettirir. İlk 3 – 4 güniçinde motor ünit potansiyellerinin kaybı kötü prognoz belirtisidir. Bunun tersi olarak 7. günden sonra hala motor ünit potansiyellerinin bulunması tam dejenerasyon olmayacağını 35 destekler